Medicamentos GGC

Gestão geral e terapia medicamentosa

Inversão de heparina

Heparina não fracionada intravenosa

• Parar a heparina. Tem uma semi-vida de eliminação curta de 30-90 minutos, embora possa ser mais longa em insuficiência renal.
• Sulfato de protamina – isto só é necessário em casos de hemorragia grave, onde é provável que haja uma grande quantidade de heparina em circulação. O sulfato de protamina 1mg neutraliza 100 unidades de heparina.

  Administer protamina até um máximo de 50mg numa única dose como infusão IV lenta durante 10 minutos (foi relatada anafilaxia, veja a diretriz de anafilaxia para manejo). Evite protamina em pacientes com alergia a peixe ou produtos de peixe.

Heparina subcutânea de baixo peso molecular (LMWH)

• Parar LMWH. A maioria das LMWH tem uma semi-vida de eliminação de cerca de 2 – 4 horas após a injecção subcutânea, embora esta possa ser prolongada em insuficiência renal.

• Sulfato de protamina – os efeitos anticoagulantes da LMWH não são completamente revertidos pelo sulfato de protamina, mas este fármaco deve ser considerado se os pacientes sofrerem hemorragia significativa após a recente (<12 horas) administração de uma dose terapêutica de LMWH.

  As doses de protamina são as mesmas que para a reversão da heparina não fracionada (1mg de protamina por 1mg de enoxaparina ou 100 unidades de dalteparina ou tinzaparina), mas podem precisar ser repetidas à medida que mais LMWH for liberada de seu depósito subcutâneo.

Versão da varfarina oral

Huma hemorragia com risco de vida (por exemplo, intracraniana, GI)

Todos os pacientes, incluindo aqueles com válvulas cardíacas protéticas, devem ter a sua anticoagulação completamente invertida (visando o TP e APTT normais) na presença de hemorragia com risco de vida ou trauma.

• Parar warfarin
• Dar fitomenadiona (vitamina K1) IV 5mg (em 100ml de glicose 5% em 15 – 30 minutos).
• Dar concentrado de complexo protrombínico intravenoso (Beriplex®)
  • Dose de acordo com a tabela 1 abaixo. A dose máxima é de 5000 unidades (200ml).
  • Reconstituir o frasco de 500 unidades de Beriplex® a 20ml utilizando a água estéril e o dispositivo de reconstituição fornecido.
  • Infundir imediatamente a uma taxa de infusão não superior a 8ml/minuto.
  • Em pacientes com alergia à heparina, citrato ou com suspeita de trombocitopenia induzida por heparina, e usar com extremo cuidado em pacientes com coagulação intravascular disseminada (DIC) ou recente (<1 mês) tromboembolismo venoso, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral trombótico.

Tabela 1 – Ajuste da dose de Beriplex® de acordo com INR

INR	Dose Aproximada
2 – 3.9	1ml/kg=25 Unidades internacionais/kg
4 – 6	1.4ml/kg=35 Unidades internacionais/kg
>6	2ml/kg=50 Unidades internacionais/kg

• Se INR for 1,5-1,9, pode-se considerar a administração de uma pequena dose de Beriplex® (e.g. 12,5 unidades internacionais/kg = 0,5ml/kg).
• Recheck coagulation status após 20 – 30 minutos e às 4-6 horas e 24 horas (ou mais cedo se clinicamente indicado). Outras doses de fitomenadiona (Vitamina K1) podem ser necessárias em casos de overdose extrema.
• Quando a hemostasia tiver sido assegurada, deve-se considerar se a anticoagulação deve ser reiniciada. Se reiniciar a terapia anticoagulante, isto normalmente envolveria doses profiláticas de HBPM inicialmente, aumentando gradualmente para doses terapêuticas antes de mudar para um anticoagulante oral.

Sem hemorragia grave (e.g. hematúria, epistaxe)

• Parar a warfarina durante 1 – 2 dias, até que a INR tenha caído para níveis terapêuticos e a hemorragia tenha parado.
• Dar fitomenadiona (vitamina K1) 0,5-1mg IV. Use uma seringa de insulina para medir o volume necessário antes de adicionar a 100ml de glicose 5% e infundir durante 15 – 30 minutos. N.B.: 0,5mg=0,05ml, 1mg=0,1ml.
• Reavaliar regularmente.

INR >8 ou INR 5 – 8 e alto risco de sangramento (por exemplo, cirurgia recente)

• Parar a varfarina, monitorar INR, e não reiniciar até INR <5.
• Considerando dar fitomenadiona (vitamina K1) 0,5mg IV ou 2mg por via oral (use formulação pediátrica IV por via oral).
• Cheque INR no dia seguinte.

INR 5-8, assintomática

• Parar a varfarina, monitorar INR e reiniciar a varfarina quando INR <5.

Reversão de agentes anticoagulantes orais diretos (DOAC)

Anticoagulantes orais diretos disponíveis incluem:

• Inibidor directo do Factor IIa (trombina) – dabigatran
• Inibidor directo do Factor Xa – apixaban, edoxaban, rivaroxaban

Huma hemorragia potencialmente fatal

Actualmente estão disponíveis agentes de reversão para os inibidores dabigatran e Factor Xa. Andexanet alfa está licenciada para a reversão de apixaban e rivaroxaban em casos de risco de vida ou hemorragia descontrolada. O uso de andexanet alfa para a reversão do edoxaban está fora do rótulo. Idarucizumab está licenciado para a reversão de dabigatran em casos de risco de vida ou hemorragia descontrolada, ou para preparação para procedimentos de emergência ou urgentes.

O tratamento de hemorragias em doentes que estejam a tomar DOACs continuará muitas vezes a ser um desafio. Andexanet alfa e idarucizumab só devem ser usados após discussão com o consultor de hematologia com orientação completa disponível no NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Directório de Directrizes Clínicas (link apenas activo com o computador do NHS) e procurar a directriz relevante:

• Apixaban, Edoxaban e Rivaroxaban: Gestão de hemorragia, cirurgia ou outros procedimentos invasivos
• Dabigatran – gestão de hemorragia, cirurgia e outros procedimentos invasivos.

Abastecimento de andexanet alfa ou idarucizumab está disponível nas geladeiras de emergência da farmácia em Glasgow Royal Infirmary, Queen Elizabeth University Hospital, Royal Alexandra Hospital e Inverclyde Royal Hospital.

Se os pacientes que recebem algum dos DOAC sofrem de hemorragia grave ou requerem cirurgia de emergência, então é recomendado o seguinte:

• A hora certa da dose mais recente de agente anticoagulante.
• Administrador não toma mais nenhum agente anticoagulante.
• Tela de coagulação de checagem (incluindo PT, APTT e TCT) e função renal (U&E). Um TP normal e APTT não exclui necessariamente a presença de concentrações significativas destes DOACs.
• Discuta urgentemente com o consultor de hematologia.
• Mantenha o estado cardiovascular com fluido, eritrócitos e suporte de hemoderivados conforme necessário (ver a directriz de Hemorragia Maior).
• Considere a possibilidade de adiar a cirurgia até que o efeito anticoagulante se dissipe.

Outros conselhos específicos sobre anticoagulantes podem ser encontrados nas directrizes completas da NHSGGC StaffNet, veja abaixo para obter detalhes de acesso ao Directório de Directrizes Clínicas.

Sem hemorragia grave

Para o tratamento de hemorragia menos grave em doentes que tomam uma DOAC, veja as directrizes no NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Directório de Directrizes Clínicas (link activo apenas no computador do NHS) e procure por:

• Apixaban, Edoxaban e Rivaroxaban: Gestão de hemorragia, cirurgia ou outros procedimentos invasivos
• Dabigatran – gestão de hemorragia, cirurgia e outros procedimentos invasivos.

Reversão da terapia antiplaquetária

• Alguns agentes antiplaquetários (incluindo aspirina, clopidogrel e prasugrel) causam inibição plaquetária irreversível e por isso o seu efeito pode durar até 7-10 dias após a cessação da droga. Ticagrelor também pode causar inibição plaquetária prolongada e aumentar o sangramento peri-operatório por até 5 dias após a ingestão.
• Se um paciente sofrer sangramento com risco de vida ao ser tratado com agentes antiplaquetários combinados (por exemplo, aspirina e clopidogrel), deve-se considerar o tratamento com transfusão plaquetária. As evidências in vitro sugerem que essa terapia antiplaquetária dupla pode ser temporariamente superada pelo tratamento com 2-3 doses adultas de plaquetas. A transfusão de plaquetas será mais eficaz se adiada até pelo menos 2 horas após a ingestão de aspirina e 12-24 horas após a ingestão de clopidogrel. O uso de agentes hemostáticos gerais (por exemplo, ácido tranexâmico IV 1g) também pode ser considerado.