Medicação

Can Medication Help Me Feel Better?

Vertigem e tonturas estão entre as queixas mais comuns, tendo uma prevalência ao longo da vida de cerca de 30%1. São sintomas de uma variedade de desordens que envolvem os sistemas periféricos (vertigens otológicas) e/ou vestibulares centrais (vertigens induzidas pelo cérebro). Estes produzem entrada assimétrica no aparelho vestibular central ou processamento central assimétrico. Se este processo for agudo, podem ocorrer vertigens, náuseas e vómitos. Se for mais crónico, as tonturas e/ou desequilíbrio podem ser os sintomas manifestos.

Dependente da sua etiologia, as opções de tratamento das doenças vestibulares podem ser resumidas como (Tabela 1):

• Tratamentos farmacológicos
• Manobra deiberização e reposicionamento para tratamento da VPPB (manobras específicas de acordo com a(s) localização(ões) dos detritos otoconiais; as manobras Epley e Semont são exemplos comuns de reposicionamento de detritos localizados no canal semicircular posterior)
• Reabilitação véstibular (e.g. exercícios para estabilização da cabeça e olhos, treinamento proprioceptivo ou exercícios de habituação)
• Medidas psicoterapêuticas (particularmente importantes nas vertigens psicogênicas)
• Tratamentos cirúrgicos – em lesões menos frequentes como deiscência do canal semicircular, onde há falta de cobertura óssea de um ou mais canais semicirculares e tumores auditivos (e.g. schwannoma vestibular); alguns fármacos (nomeadamente gentamicina e dexametasona) também podem ser aplicados transtimpanicamente como um procedimento simples sob anestesia tópica.

Tabela 1. Opções de tratamento de vertigem e tontura

Farmacologia

Manobras deibertação e reposição

Reabilitação vertebular

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Medidas psicoterapêuticas

Tratamentos cirúrgicos

>
>

Com este artigo pretendemos introduzir o leitor à complexidade da tomada de decisões no tratamento dos transtornos vestibulares, bem como analisar as estratégias farmacológicas mais utilizadas para as etiologias mais comuns de vertigens e vertigens.

Prrequisitos para tratamentos farmacológicos

Embora o diagnóstico vestibular tenha evoluído tremendamente com o desenvolvimento de novos instrumentos – vHIT (video Head Impulse Test) e VEMP (vestibular evoked myogenic potentials), apenas para mencionar alguns exemplos – o tratamento da patologia vestibular sofreu muitas mudanças não tanto pela descoberta de novos medicamentos, mas sim pelo uso de medicamentos originalmente utilizados para patologias não-vestibulares. Muitos destes medicamentos ainda são usados de forma não prevista no rótulo aprovado pela FDA (ou seja, são usados de uma forma não especificada no rótulo aprovado pela FDA). Isto porque apenas alguns poucos medicamentos provaram, em ensaios controlados, ser eficazes. Como em todos os casos e particularmente com esses medicamentos, os pacientes devem ser informados antes de iniciar o tratamento do equilíbrio entre riscos e benefícios.

Tabela 2. Pré-requisitos para o tratamento farmacológico

Diagnóstico correto

Droga correta

Dose apropriada

Duração suficiente

>

Dia correta

Dia correta

>Dia apropriada e duração suficiente (Tabela 2).

O primeiro passo para um tratamento bem sucedido, estabelecendo um diagnóstico, é especialmente importante porque vertigem e tontura não são doenças – são sintomas: assim como dores de cabeça, náuseas ou febre se relacionam com condições patológicas específicas, também o são a vertigem e a tontura. O registro da história clínica de um paciente deve buscar o esclarecimento desses sintomas:

• Existe vertigem ou vertigem? Com vertigens o paciente terá uma sensação de auto-moção falsa ou distorcida.
• Os sintomas do paciente são espontâneos ou desencadeados (por exemplo, pelo movimento da cabeça ou mudanças de posição)?
• Há quanto tempo o paciente tem sintomas, e com que frequência eles ocorrem? Quando começaram os sintomas?
• Existem sintomas acompanhantes, nomeadamente sintomas auditivos ou neurológicos?

Tabela 3. Alvos da medicação na vertigem e tonturas

Trate a etiologia

>

Controle os sintomas

Acelerar a compensação central

>

Diminuir a comorbidade psicológica

Exame clínico também é obrigatório para o diagnóstico e deve ser realizado em todos os pacientes. A avaliação dos movimentos oculares é uma das principais janelas a este respeito, porque os movimentos oculares particulares são evocados por condições vestibulares particulares. Um exame neurológico e otológico preciso e breve também deve ser realizado.

O tratamento é ditado pelo diagnóstico do paciente. O uso de medicamentos para o tratamento das doenças vestibulares pode ser direcionado para tratar a etiologia, controlar os sintomas, acelerar a compensação central ou diminuir a comorbidade psicológica que freqüentemente acompanha a síndrome (Tabela 3).

Tabela 4. Grupos de medicamentos no tratamento de vertigens e tonturas

Anti-inflamatórios

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Anti-migrenosos

Anticonvulsivos

Anti-Ménière’s

Antidepressivos

Antieméticos

Existem seis grandes grupos de medicamentos que podem ser usados para tratar vertigens e vertigens (Tabela 4): antieméticos; anti-inflamatórios, anti-Ménière, anti-migrenosos; antidepressivos e anticonvulsivos

Fisiologia

Vertigem é a ilusão do movimento rotacional. A maioria das vertigens com causa definível é otológica, causada por disfunção do labirinto no ouvido interno. Pessoas normais processam continuamente três tipos de input sensorial: visual, vestibular (ouvido interno) e somatosensorial (sentido para posição e movimento de partes do corpo) para estimar a orientação e o movimento da cabeça e do corpo. A vertigem fisiológica e patológica é causada pela entrada assimétrica no aparelho vestibular central ou pelo processamento central assimétrico. Muitas vias e neurotransmissores estão envolvidos na causa das vertigens e queixas autonómicas. Isto explica porque tantas classes de drogas são usadas no manejo desta desordem. Ocasionalmente, em alguns distúrbios oculomotores acompanhados de nistagmo (movimento rítmico e involuntário dos olhos) o paciente pode sentir oscilopsia: a ilusão de que o mundo está pulando ou oscilando para frente e para trás. Existem alguns medicamentos para diminuir este sintoma incapacitante e melhorar o suporte visual (por exemplo, clonazepam para certo nistagmo induzido pelo cerebelo).

Além do sintoma de vertigem, o enjoo de movimento (o mal-estar e a náusea que podem seguir sensações reais ou ilusórias de movimento) também deve ser considerado. Vertigem e enjoos de movimento não são sinônimos. Por exemplo, a leitura em um carro em movimento pode, em pessoas suscetíveis, induzir náuseas e sintomas autonômicos, mas não a falsa sensação de auto-moção.

Vertigem & Tonturas Abordagem Farmacológica

Clinicamente, as opções de tratamento para pacientes com vertigem incluem abordagens sintomáticas, específicas e profiláticas. O tratamento sintomático envolve o controlo dos sintomas agudos e queixas autonómicas (por exemplo, vertigens e vómitos). O tratamento específico envolve a focalização na causa subjacente da vertigem (por exemplo, infecção do ouvido). O tratamento profilático visa reduzir a recorrência de condições vertiginosas específicas, como na doença de Ménière, vertigem migratória ou paroxismia vestibular.

Controle sintomático: supressores vestibulares e antieméticos

Controle sintomático envolve o controle dos sintomas agudos e queixas autonômicas (por exemplo, vertigem e vômito). Existe uma ligação entre a parte do cérebro envolvida no vómito e o sistema vestibular. Se o sistema vestibular é fortemente estimulado, seja por movimento real ou por vertigem, o centro do vómito torna-se activo e ocorrem náuseas e vómitos. A náusea e o vômito podem ser ainda mais estressantes do que a própria vertigem, sendo portanto um dos principais alvos do tratamento farmacológico. Outros sintomas associados denominados “sintomas autonómicos” são palidez, inchaço, salivação, diarreia e distensão abdominal.

Supressores Vestibulares

Supressores Vestibulares são medicamentos que reduzem a intensidade da vertigem e do nistagmo evocados por um desequilíbrio vestibular. Estes também reduzem a sensibilidade ao movimento associado e o enjoo de movimento. Os supressores vestibulares convencionais consistem em três grandes grupos de medicamentos: anticolinérgicos, anti-histamínicos e benzodiazepínicos.

Benzodiazepínicos

Diazepam (Valium®), clonazepam, lorazepam e alprazolam são benzodiazepínicos comumente prescritos para seu efeito como ansiolíticos e antidepressivos. Estes medicamentos também actuam como supressores vestibulares e podem, em pequenas doses, ser extremamente úteis para o tratamento de vertigens agudas3. Eles também são úteis no controle do enjoo de movimento4 e podem também minimizar a ansiedade e o pânico associados à vertigem. Habituação, memória prejudicada, maior risco de queda e compensação vestibular são efeitos colaterais potenciais. O seu uso como supressores vestibulares deve, portanto, ser limitado no tempo. No entanto, não devem ser interrompidos subitamente devido à potencial síndrome de abstinência.

Anti-histamínicos

Anti-histamínicos incluem meclizina (Antivert®), dimenidrinato, difenidramina (Benadryl®) e prometazina. Estes medicamentos podem prevenir o enjoo e reduzir a gravidade dos sintomas, mesmo que sejam tomados após o início dos sintomas5. Boca seca e visão turva são efeitos colaterais que resultam de sua ação anticolinérgica.

Anti-colinérgicos

Anti-colinérgicos são supressores vestibulares que inibem a queima nos neurônios do núcleo vestibular6 assim como reduzem a velocidade do nistagmo vestibular em humanos. O medicamento anticolinérgico único mais eficaz para a profilaxia e tratamento do enjoo de movimento é a escopolamina. Todos os anticolinérgicos convencionalmente utilizados no tratamento de vertigens ou doenças do movimento têm efeitos colaterais proeminentes, muitas vezes incluindo boca seca, pupilas dilatadas e sedação.

Antieméticos

Antieméticos são drogas comumente usadas para controlar vômitos e náuseas. A escolha para pacientes vertiginosos depende da via de administração e do perfil do efeito colateral. Os injetáveis são usados principalmente nas urgências ou em ambientes hospitalares. A dexametasona (Decadron®) e ondansetron (Zofran®) são antieméticos potentes e bem estabelecidos para o paciente em regime de internamento. Embora não aprovado pela FDA, o droperidol (Droleptan®) é amplamente utilizado fora dos EUA. Os agentes orais são utilizados apenas para náuseas leves, sendo a administração sublingual preferível para os pacientes ambulatoriais. Quando um agente oral é apropriado, a meclizina ou dimenhidrinato (Dramamine®), anti-histamínicos comumente usados também como supressores vestibulares, são geralmente os primeiros a serem usados porque raramente causam efeitos adversos mais severos do que sonolência. Fenotiazinas, como a proclorperazina (Compazine) e a prometazina (Phenameth®, Phenergan®), também são antieméticos eficazes, mas os efeitos secundários incluem sedação e a possibilidade de sintomas extrapiramidais (distonia e Parkinsonismo). Medicamentos que aceleram o esvaziamento gástrico, tais como metoclopramida (Reglan®) e Domperidone também podem ser úteis no controle de vômitos7,

Tratamento de condições individuais

Neurite Vestibular

Neurite Vestibular é a causa mais comum da síndrome vestibular aguda (vertigem aguda com nistagmo agudo). Embora acredita-se que seja causada pela reactivação de um vírus (Herpes simplex virus: tipo 1) no nervo vestibular (neurite vestibular), não beneficia de tratamento antiviral, mas sim da metilprednisolona (Medrol®), um corticosteróide. De facto, só este medicamento provou melhorar significativamente a recuperação da função vestibular periférica em pacientes com neurite vestibular8,

O tratamento sintomático também deve ser fornecido nos primeiros dias (ver secção 2. Controlo sintomático: supressores vestibulares e antieméticos). Na sala de emergência a Dexametasona, também um corticóide, pode ser particularmente útil tanto para as suas propriedades anti-eméticas como anti-inflamatórias. O tratamento com supressores vestibulares deve ser interrompido uma vez controlados os sintomas agudos; o tratamento crônico com estes medicamentos é desencorajado para evitar a compensação inadequada. A reabilitação vestibular tem demonstrado ser a estratégia mais eficaz para alcançar a recuperação clínica completa9,

Enxaqueca vertebular

Esta condição de longa duração é atualmente reconhecida como uma das causas mais comuns de vertigens e tonturas. Para diagnosticar esta condição, é necessário abordar vários critérios, mas simplisticamente tanto a enxaqueca como a vertigem ou tonturas devem estar relacionadas no tempo. O tratamento inclui a prevenção do gatilho, a farmacoterapia e a reabilitação vestibular. Nos ataques agudos só o controlo sintomático é eventualmente eficaz (ver secção 2. Controlo sintomático: supressores vestibulares e antieméticos), pois os agentes abortivos da enxaqueca, como os triptanos, têm alcançado resultados inconclusivos. Os protocolos de tratamento profilático baseiam-se nos da enxaqueca, e incluem β-bloqueadores como o propranolol ou o metoprolol; bloqueadores dos canais de cálcio como o verapamil, antidepressivos como a amitriptilina, fluoxetina ou venlafaxina10; anticonvulsivos como o valproato ou topiramato, e inibidores da anidrase carbónica como a acetazolamida.

Ménière’s Disease

Ménière’s disease é a segunda causa mais comum de vertigem de origem otológica e é classicamente atribuída à dilatação e ruptura periódica do compartimento endolinfático do ouvido interno. Os sintomas patognomônicos incluem vertigem episódica, perda auditiva flutuante ipsilateral, plenitude aural e zumbido11. O tratamento deve, portanto, abordar estes sintomas, ou seja, parar os ataques de vertigem, abolir o zumbido e reverter ou preservar a perda auditiva. Clinicamente o tratamento farmacológico é abordado no tratamento de episódios agudos, prevenção de novos ataques e tratamento da disfunção audio-vestibular. Não há consenso sobre a profilaxia da síndrome de Ménière, havendo grandes diferenças entre os EUA e a Europa quanto a se a beta-histina oferece benefícios terapêuticos (ver prevenção de ataque).

O tratamento durante o ataque é sintomático e semelhante a outras etiologias de vertigem espontânea, sendo os supressores vestibulares e antieméticos as estratégias mais apropriadas.

Independentemente do tratamento profilático utilizado, a remissão pode eventualmente ocorrer em 60% a 80% dos casos12-13. No início, os pacientes devem seguir restrição dietética de sal (dieta de 1-2 gramas de sal) e hidratação adequada (35 ml/kg de líquidos). Os pacientes também devem evitar a cafeína e parar de fumar. Se o paciente não conseguir um bom controle dos sintomas seguindo este regime, um diurético leve, como o Dyazide® ou o Maxide® (hidroclorotiazida-triamtereno), pode reduzir a frequência dos ataques14. Deve-se notar que os diuréticos podem causar hiponatremia significativa e tensão arterial baixa, especialmente nos idosos e naqueles que já estão em dietas com restrição de sal.

Este tratamento com o regime beta-histémico é difundido em todo o mundo, com uma pesquisa na Inglaterra relatando que 94% dos cirurgiões otorrinolaringologistas prescrevem beta-histémico aos seus pacientes do Ménière14. Acredita-se que o modo de ação subjacente seja através do aumento do fluxo sanguíneo do ouvido interno, com vasodilatação local e aumento da permeabilidade, aliviando assim a pressão do ouvido interno. Um tratamento a longo prazo com doses elevadas de beta-histina (pelo menos 48 mg três vezes ao dia), mostrou um efeito significativo na frequência dos ataques15,

alguns pacientes também respondem bem aos corticóides. Estudos sobre esteróides transtímpânicos mostraram evidências de boa preservação da audição e controle do zumbido com diminuição substancial do número de vertigens16. Antes de considerar medidas não conservadoras, o uso de esteróides transtímpânicos poderia ser uma boa abordagem em pacientes refratários ao beta-histamínico, aqueles com Ménière bilateral e aqueles com audição relativamente boa no ouvido afetado.

Patientes com doença de Ménière podem se tornar deficientes por vertigem recorrente; nesta situação o tratamento cirúrgico para inativar todo ou parte do labirinto poderia ser indicado corretamente.

Nos últimos anos, o tratamento de Ménière foi revolucionado pelo uso de “gentamicina de baixa dose” transtímpânica. Em 1997, Driscoll relatou que uma única dose de gentamicina através do tímpano eliminou a vertigem recorrente em 84% dos seus pacientes17. Este procedimento tornou possível o controle da vertigem após outros tratamentos medicamentosos terem falhado.

Não há muitas evidências de que o tratamento da disfunção áudio-vestibular crônica impeça uma maior progressão da perda auditiva. Aparelhos auditivos e reabilitação vestibular poderiam ser indicados.

Paroxismia vistibular – compressão cruzada neurovascular

Acredita-se que a paroxismia vistibular seja causada pela compressão neurovascular do nervo cócleo-ovestibular, como ocorre com outras síndromes de compressão neurovascular (por exemplo, neuralgia do trigêmeo). Os feitiços irregulares e imprevisíveis são o aspecto mais incapacitante desta condição, tornando algumas actividades diárias, como a condução, extremamente perigosas. Em teoria, dada a sua fisiopatologia, o tratamento cirúrgico poderia ser considerado. Ainda assim, devido aos riscos cirúrgicos substanciais envolvidos, esta abordagem é reservada para casos particulares onde o tratamento farmacológico não é eficaz ou tolerado. O tratamento com carbamazepina (Tegretol®) ou oxcarbamazepina (Trileptal®), ambos anticonvulsivos utilizados principalmente no tratamento da epilepsia, geralmente não só é eficaz em pequenas dosagens, como também é diagnóstico. Os depressores vestibulares não são eficazes.

Conclusões

Conjuntamente com fisioterapia e mudanças no estilo de vida, a abordagem farmacológica é um dos três pilares para o tratamento do distúrbio vestibular. O uso de medicamentos em cada caso vem de uma avaliação adequada dos sintomas, da gravidade da doença e dos efeitos colaterais. Os supressores vestibulares só devem ser usados em casos agudos para aliviar os sintomas estressantes, pois o uso prolongado pode gerar um desequilíbrio vestibular crônico. Os medicamentos preventivos geralmente não curam a doença subjacente, mas podem diminuir ou abolir o número de ataques de vertigens e tonturas. A maioria dos medicamentos usados para o tratamento da vertigem actua especificamente em certos receptores ou canais iónicos, mas existem vários neurotransmissores e vias envolvidas na causa da vertigem e das queixas autónomas. O conhecimento de algumas dessas vias e mecanismos medicamentosos tem permitido avanços recentes no tratamento de doenças vestibulares específicas, como a enxaqueca vestibular, a paroxismia vestibular ou algum nistagmo central. Ainda assim, o foco principal deve ser mantido no estabelecimento de um diagnóstico correcto, desenvolvendo depois um regime de tratamento eficaz, para os pacientes que sofrem de vertigens e tonturas.

Por Dario A. Yacovino, MD (Departamento de Neuro-Otologia. Instituto de Investigação Neurológica “Dr. Raul Carrea” (FLENI), Buenos Aires, Argentina) e Leonel Luis, MD (Unidade Translacional de Fisiologia Clínica, Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Portugal, e Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal)

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