Abstract
Cenário e Objectivos. A abordagem laparoscópica é recomendada como primeira opção de escolha para ressecções ileocecais simples. No entanto, não existem ensaios aleatórios que tenham focado pacientes com doença de Crohn (DC) tratados por laparoscopia e via de recuperação melhorada. O objetivo do presente estudo é avaliar prospectivamente a viabilidade, segurança e resultados a curto prazo da laparoscopia com via de recuperação aprimorada para pacientes com DC submetidos à ressecção ileocecal. Métodos. Uma coorte consecutiva de 32 pacientes com DC submetidos à ressecção ileocecal laparoscópica entre dezembro de 2015 e dezembro de 2016 foi randomizada para o grupo de recuperação melhorada após cirurgia (ERAS) ou grupo de cuidados padrão. O resultado primário foi a permanência hospitalar pós-operatória total. Os resultados secundários foram tempo para a primeira flacidez e fezes, escores de dor, morbidade, taxa de reoperação, taxa de readmissão e custos intra-hospitalares. Resultados. O cumprimento do ERAS foi elevado para todos os itens (≥90%) com excepção dos itens de drenos abdominais e ingestão precoce de líquidos. Um retorno significativamente mais precoce da função intestinal foi observado no grupo ERAS. Em comparação com o grupo de tratamento padrão, os pacientes do grupo ERAS tiveram uma menor permanência hospitalar pós-operatória e menores custos hospitalares (5,19 ± 1,28 versus 9,94 ± 3,33 dias, ; 2,70 ± 0,50 versus 3,73 ± 0,75 dez mil RMB, respectivamente). Os outros parâmetros não apresentaram diferenças significativas entre os dois grupos. Conclusões. A abordagem laparoscópica dentro de um programa de assistência perioperatória ERAS é uma combinação de tratamento segura e eficaz para pacientes com DC que necessitam de ressecção ileocecal. Este estudo está registrado no ClinicalTrials.gov (NCT02777034).
1. Introdução
A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória intestinal crônica que afeta qualquer parte do trato gastrointestinal, sendo o íleo terminal o local mais freqüentemente envolvido. Apesar dos avanços significativos na terapia médica, estima-se que a probabilidade de cirurgia seja de 70~90% ao longo da vida. A abordagem laparoscópica foi validada para a ressecção cirúrgica da DC não-fistulizante com uma recuperação mais rápida dos movimentos intestinais e uma dieta normal, bem como uma morbidade pós-operatória reduzida e uma internação hospitalar mais curta em comparação com a cirurgia aberta . O acesso laparoscópico é actualmente recomendado como opção de primeira escolha para ressecções ileocecais simples . Contudo, os benefícios globais da cirurgia laparoscópica podem ser contrariados pelos regimes de cuidados tradicionais, que nem sequer podem ter vantagem sobre os procedimentos abertos combinados com programas de recuperação acelerada .
Programa de recuperação após cirurgia (ERAS) foi desenvolvido pela primeira vez por Henrik Kehlet nos anos 90, com o objectivo de reduzir o stress cirúrgico e conseguir uma recuperação mais rápida para os pacientes . O ERAS tem mostrado vantagens nos resultados pós-operatórios de pacientes submetidos a ressecção aberta ou laparoscópica para câncer gastrointestinal . A utilização da cirurgia laparoscópica combinada com programas ERAS em CD está a exigir uma reavaliação. Teoricamente, a combinação de uma cirurgia minimamente invasiva com uma subsequente redução do stress cirúrgico deve proporcionar uma base racional para uma recuperação ainda mais rápida. Infelizmente, até à data, existem poucas evidências sobre o uso de ERAS em pacientes com DC, mesmo poucas evidências sobre o uso da laparoscopia combinada com ERAS. Apenas um único estudo casuístico mostrou um retorno significativamente mais rápido à função intestinal normal e menor permanência hospitalar para pacientes com DC ileocecal primária submetidos a cirurgia laparoscópica e via ERAS . Não há relatos randomizados que tenham focado este tópico. O objetivo do presente estudo é, portanto, avaliar prospectivamente a viabilidade, segurança e resultados a curto prazo da laparoscopia com ERAS para pacientes portadores de DC submetidos à ressecção ileocecal.
2. Métodos
2.1. População de Pacientes e Desenho do Estudo
De dezembro de 2015 a dezembro de 2016, este estudo foi realizado prospectivamente no Hospital da SRRSH, Hospital Universitário Zhejiang. Os pacientes eram elegíveis se tivessem entre 14 e 70 anos de idade, tivessem a DC histologicamente comprovada com doença localizada ao íleo terminal com ou sem envolvimento cecum. Os critérios de exclusão foram ressecção intestinal prévia, evidência de abcessos ou fístulas, cirurgia de emergência, contra-indicações à laparoscopia, ou um estoma planejado. O estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. Os conselhos independentes de ética médica do hospital SRRSH aprovaram o protocolo do estudo. Este estudo está registrado no ClinicalTrials.gov (NCT02777034).
Patientes foram randomizados por meio de um módulo de randomização na internet para o grupo de atendimento ERAS ou grupo de atendimento padrão. Todos os pacientes foram informados sobre o procedimento e o manejo perioperatório e deram consentimento livre e esclarecido por escrito, mas foram cegos para o tipo de grupo, ou seja, cuidados ERAS ou cuidados convencionais. Os protocolos peri-operatórios nos dois grupos de tratamento estão resumidos na Tabela 1.
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Análise pós-operatória consistiu na administração de Parecoxib Na 40 mg intravenoso (i.v.) a cada 6-8 h. Quando a ingestão oral foi possível, o regime de analgesia foi ibuprofeno 600 mg (não mais que 1,2 g/dia) se escala visual analógica (EVA) > 4. O regime pós-operatório foi descrito em outra parte. No grupo ERAS, não foram utilizados tubos gastrointestinais e a mobilização pós-operatória e ingestão oral tiveram início a partir do dia da operação. O cateter urinário foi retirado rotineiramente 24 h no pós-operatório. Todos os pacientes tiveram alta se cumpriram os seguintes critérios pré-definidos de alta: (1) controle adequado da dor com analgésicos orais; (2) capacidade de tolerar alimentos sólidos; (3) passagem da primeira flacidez e/ou primeiras fezes; e (4) mobilização como pré-operatório.
2,2. Técnica Cirúrgica
Ressecção ileocecalaparoscópica foi realizada com técnica padronizada; três trocateres foram colocados (um de 10 mm na área umbilical, um de 12 mm no flanco superior esquerdo e um de 5 mm no flanco inferior esquerdo), enquanto um auxiliar de 5 mm foi colocado no flanco direito caso fosse necessária uma retração adicional. Uma posição de litotomia modificada em posição de Trendelenburg íngreme com o lado esquerdo para baixo foi então adotada. As entranhas pequenas e grandes foram examinadas para excluir outras lesões; o íleo distal e o cólon direito, incluindo a flexão hepática, foram dissecados utilizando uma abordagem lateral a mediana, e a região ileocecal foi exteriorizada através de uma curta extensão da linha média do acesso periumbilical. A extensão para mais de 7 cm foi definida como conversão para aberto. Divisão mesentérica, ressecção do intestino afetado com margem macroscopicamente normal de 2 cm e anastomose funcional agrafada término-terminal foram realizadas extracorpóreas. A técnica cirúrgica utilizada foi a mesma em ambos os grupos de tratamento.
2,3. Coleta de dados e resultado
Dados pré-operatórios, operatórios e pós-operatórios foram registrados prospectivamente para cada paciente de ambos os grupos. Os dados pré-operatórios incluíram idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), padrão de doença, escore da American Society of Anesthesiologists (ASA) e terapia médica pré-operatória. Os dados operatórios incluíram duração da cirurgia, complicações intra-operatórias e detalhes adicionais intra-operatórios. O desfecho primário foi a permanência hospitalar pós-operatória total. A permanência hospitalar pós-operatória total foi definida como a permanência hospitalar pós-operatória mais o período adicional de internação, caso os pacientes fossem reinternados até 30 dias após a cirurgia. Os resultados secundários foram tempo para a primeira flacidez e fezes, escores de dor (de acordo com o VSA), morbidade geral (de acordo com a classificação de Dindo-Clavien), taxa de reoperação, taxa de readmissão, taxa de complicações infecciosas nos 30 dias seguintes à alta hospitalar, mortalidade intra-hospitalar e custos intra-hospitalares. Os custos intra-hospitalares incluíram os custos de exame clínico, cirurgia, enfermagem e medicamentos, bem como os custos de complicações, reoperações e reinternações até 30 dias após a operação de indexação. Foi avaliada a conformidade com os principais itens da ERAS.
2,4. Análise estatística
Os dados foram analisados de acordo com o princípio da intenção de tratamento. Os dados foram apresentados como médias ± desvios padrão ou como medianas e faixas interquartílicas, quando apropriado. Foram utilizados testes de qui-quadrado para comparar dados categóricos. O teste Mann-Whitney U foi utilizado para resultados contínuos não distribuídos normalmente. Para os dados contínuos normalmente distribuídos, foi utilizado o teste t de amostra independente. Um valor de 2 lados < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o SPSS versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Resultados
Entre dezembro de 2015 e dezembro de 2016, 32 pacientes consecutivos foram matriculados no estudo. 16 pacientes foram tratados com cuidados convencionais, 16 com via ERAS (Figura 1). As características dos pacientes estão resumidas na Tabela 2. Todos os pacientes foram submetidos à ressecção ileocecal laparoscópica com técnica padronizada, sem conversão para cirurgia aberta. Um estoma de cobertura não foi realizado em nenhum paciente.
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ERAS = melhora da recuperação após cirurgia; IQR = intervalo interquartílico; SD = desvio padrão; ASA = Sociedade Americana de Anestesiologistas; ESR = taxa de sedimentação de eritrócitos; NS = não significativa.
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3.1. Cumprimento do Protocolo ERAS
Cumprimento do ERAS foi bastante elevado, atingindo 90% ou mais para todos os itens, com exceção de evitar drenos abdominais e ingestão precoce de líquidos no dia pós-operatório 0. Um paciente ERAS falhou na mobilização precoce no 1º dia de pós-operatório por causa de tontura. Um paciente ERAS colocou drenos abdominais devido a hipoalbuminemia e nível mais alto de proteína C reativa; outro paciente colocou drenos abdominais devido a danos da flexão hepática durante a operação. Dois pacientes ERAS ingeriram líquido no primeiro dia de pós-operatório por causa de náuseas. A taxa de adesão aos principais itens da via de recuperação melhorada é apresentada na Tabela 3.
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3.2. Resultados de curto prazo
Resultados pós-operatórios dos dois grupos são relatados na Tabela 4. Um retorno significativamente mais precoce da função intestinal (tempo para a primeira flacidez e tempo para a passagem das fezes) foi observado no grupo ERAS em comparação com os cuidados convencionais. Em comparação com o grupo de atendimento padrão, os pacientes do grupo ERAS tiveram menor tempo de internação pós-operatória e menores custos hospitalares (5,19 ± 1,28 versus 9,94 ± 3,33 dias, ; 2,70 ± 0,50 versus 3,73 ± 0,75 dez mil RMB, respectivamente). Outros parâmetros não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos.
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ERAS = melhora da recuperação após cirurgia; SD = desvio padrão; VSA = escala analógica visual; NS = não significativo.
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Não houve mortalidade durante o período de estudo. Não ocorreram complicações maiores nem no grupo ERAS nem no grupo de tratamento convencional. Complicações menores incluíram dois íleo pós-operatório prolongado (grau I) no grupo ERAS e duas infecções de feridas (todas grau I) no grupo de tratamento convencional. Uma re-hospitalização (em hospital comunitário) dentro de 30 dias após a alta ocorreu no grupo ERAS, devido a dor abdominal inespecífica. Não ocorreram complicações infecciosas nem no grupo ERAS nem no grupo de cuidados convencionais nos 30 dias após a alta.
4. Discussão
A Organização Europeia de Crohn e Colite (ECCO) e a Sociedade Europeia de Coloproctologia (ESCP) recomendaram a aplicação dos princípios do programa ERAS para a DC . Contudo, até à data, não existem relatórios randomizados que tenham focado a combinação do ERAS com a cirurgia laparoscópica em pacientes com DC. Nossos resultados apoiam a segurança de um protocolo ERAS na ressecção laparoscópica ileocecal para DC e demonstram sua eficácia na redução do tempo de internação, tempo de funcionamento intestinal e custos hospitalares.
O íleo terminal e o ceco estão freqüentemente envolvidos na DC, fazendo da ileocecectomia uma das intervenções cirúrgicas mais comuns realizadas nesta população que não está respondendo ao tratamento convencional. A primeira descrição de uma ressecção intestinal laparoscópica para DC foi relatada em 1993 por Milsom et al. . Desde então, muitos estudos têm avaliado o uso da cirurgia laparoscópica na DC. A recuperação da função intestinal foi significativamente mais rápida e reduziu as taxas de morbidade pós-operatória, o tempo de internação hospitalar e as taxas de obstrução intestinal pós-operatória. Alguns pesquisadores também demonstraram excelentes resultados a longo prazo da ressecção laparoscópica ileocecal para DC. Com base nestes resultados, a laparoscopia é atualmente recomendada como o método cirúrgico de escolha para a ressecção ileocecal simples de acordo com o consenso ECCO-ESCP .
Teóricamente, a combinação de cuidados ERAS e cirurgia laparoscópica resultará na recuperação pós-operatória mais rápida. Ao mesmo tempo, é questionável se ambas são tão importantes na recuperação pós-operatória. Em nosso estudo, optamos por padronizar nossa população de pacientes para aqueles submetidos a um único procedimento laparoscópico, a fim de diminuir as variáveis de confusão e separar o efeito do manejo da ERAS do efeito da abordagem minimamente invasiva isolada. Em geral, os pacientes ERAS perceberam benefícios em termos de tempo de internação, tempo para a função intestinal e uso de narcóticos, sem qualquer aumento estatisticamente significativo de complicações. A diminuição na permanência hospitalar proporciona benefícios em termos de economia de custos e potencialmente menos horas de trabalho perdidas para os familiares, ao mesmo tempo em que oferece maior conforto ao paciente, reduzindo a exposição a infecções hospitalares e diminuindo o isolamento social entre esses adolescentes cronicamente doentes.
Em nosso estudo, os custos hospitalares foram significativamente menores no grupo ERAS, o que provavelmente foi causado por uma menor permanência hospitalar, pois a morbidade geral é semelhante entre os dois grupos. No entanto, no estudo LAFA, os custos intra-hospitalares foram semelhantes entre os dois grupos. Isto porque a laparoscopia, bem como os cuidados rápidos, são mais caros do que a cirurgia aberta e os cuidados padrão. Em nosso hospital, geralmente não houve custos adicionais de cuidados ERAS.
A educação do paciente e da família é fundamental para o sucesso de qualquer programa ERAS e talvez ainda mais no cenário da DC, quando os pacientes podem ter sofrido internações prolongadas ou múltiplas. Durante a discussão pré-operatória, os pacientes devem ser orientados quanto ao plano de conduta pós-operatória e ao tempo esperado de internação para garantir que sua alta precoce não seja percebida como apressada ou prematura. Além disso, deve ser fornecida educação adequada quanto a potenciais complicações e quanto aos sintomas, a fim de evitar qualquer atraso na apresentação.
Os resultados deste estudo prospectivo randomizado em pacientes submetidos a ressecções ileocecais para DC com cuidados ERAS confirmam os resultados com regimes rápidos similares em ressecções eletivas do cólon em pacientes com doença não-inflamatória intestinal. Nossos resultados são diferentes dos publicados anteriormente com ressecções ileocecais laparoscópicas para DC, uma vez que a maioria dos estudos tem se concentrado em confirmar os benefícios da abordagem laparoscópica sobre a cirurgia aberta em pacientes com DC. Contudo, os benefícios globais da cirurgia laparoscópica podem ser neutralizados pelos regimes de cuidados tradicionais. Foram relatadas taxas de recuperação semelhantes ou até mais rápidas para a colectomia aberta combinada com programas de cuidados de recuperação acelerada em comparação com a colectomia laparoscópica num contexto de cuidados padrão. Assim, é necessário salientar o efeito dos cuidados ERAS na ressecção ileocecal laparoscópica para a DC. Entretanto, há poucas evidências sobre o uso do cuidado ERAS em pacientes com DC com ressecção ileocecal laparoscópica. Apenas um estudo de caso único relatou a viabilidade e segurança da via ERAS para pacientes com DC ileocecal primária submetidos à cirurgia laparoscópica. Até onde sabemos, nosso estudo representa a primeira experiência de estudo randomizado relatada de laparoscopia com ERAS em pacientes com DC, embora o número de pacientes seja pequeno, e apóia os resultados de que a abordagem laparoscópica dentro de um programa de tratamento perioperatório ERAS é a combinação ideal de tratamento para pacientes com DC que necessitam de ressecção ileocecal.
Parecoxib foi usado rotineiramente para diminuir o uso de narcóticos em pacientes com câncer de fígado acelerado. Muitas estratégias alternativas de tratamento da dor foram descritas em cirurgia acelerada, incluindo anestesia loco-regional e anestesia peridural ou espinhal, bem como adjuntos não narcóticos, incluindo antiinflamatórios não esteróides. Essa classe de medicamentos levanta questões particulares no contexto da DC, pois os AINEs têm sido associados ao aparecimento ou recidiva de colite em pacientes com doença inflamatória intestinal crônica ou recém-diagnosticada. Algumas literaturas recentes em pacientes adultos começaram a refutar esta noção. Em nossa amostra limitada, não vimos aumento na atividade da doença subseqüente em pacientes que receberam cetorolaco perioperatório, mas o estudo atual carece de poder suficiente para excluir qualquer possível associação.
As limitações do nosso estudo foram a não cegueira do tratamento. Em segundo lugar, o número de pacientes é relativamente pequeno. Obviamente, um estudo prospectivo maior é necessário para avaliar a segurança e eficácia de tal abordagem na ressecção ileocecal laparoscópica para DC. Em terceiro lugar, o efeito da ERAS combinada com a laparoscopia sobre o resultado a longo prazo como a recidiva da doença deve ser observada a longo prazo. Mais análises sobre melhorias nos resultados clínicos relacionados à melhoria da experiência e conformidade com o protocolo ERAS serão obtidas no futuro.
Em conclusão, este estudo mostra que cuidados perioperatórios otimizados combinados com técnicas minimamente invasivas levam a melhorias adicionais nos resultados cirúrgicos para pacientes com DC. A combinação de tratamento ideal para pacientes que necessitam de ressecção ileocecal para DC é uma abordagem laparoscópica dentro de um programa de cuidados perioperatórios ERAS.