O CASO: SINAIS E SINTOMAS
Uma nulípara de 29 anos de idade na 18ª semana de gestação queixa-se de febres e dores nas costas. Ela teve um diagnóstico de infecção do trato urinário com Escherichia coli resistente a sulfonamidas às 9 semanas de gestação, que foi tratada com nitrofurantoína, 100 mg por boca duas vezes ao dia durante 7 dias. Um teste de cura por cultura de urina foi negativo.
Agora a temperatura dela é de 101°F e ela tem sensibilidade ao ângulo costovertebral direito.
Como você deve proceder?
Anatomia é o destino, no caso de suscetibilidade à infecção do trato urinário (IU). A uretra feminina tem apenas 3 cm a 4 cm de comprimento, e sua proximidade com a vagina, ânus e reto facilita a colonização da flora gastrointestinal normal na bexiga.1
Atividade sexual também facilita a migração da flora gastrointestinal normal para a uretra feminina.2
As características anatômicas da gravidez exacerbam a predisposição feminina para a infecção do trato urinário. Na gravidez, alterações hormonais e mecânicas que ocorrem no trato urinário levam à estase urinária e refluxo ureterovesical – estabelecendo o estágio de infecção do trato urinário (FIGURA 1).
Quem deve ser triado?
Todas as gestantes devem ser triadas para IU no início da gravidez, de acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists.3
Eu recomendo uma triagem de cultura de urina para todas as mulheres grávidas em sua primeira consulta pré-natal.
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Película frequentemente se ela tiver fatores de risco
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Eu recomendo uma triagem frequente (pelo menos a cada trimestre) por cultura de urina, em mulheres grávidas com qualquer um desses fatores de risco:
- diabetes mellitus, incluindo diabetes gestacional4;
- anormalidades neurológicas específicas, bexiga neurogénica;
- gravidez (por exemplo, 2 a 3 infecções por ano) e antecedentes de IU antes do início dos cuidados pré-natais5;
- hemoglobinopatia falciforme.5
Qual o melhor teste?
O padrão de ouro para a detecção de bactérias na urina é por cultura.
Qual o limiar a utilizar?
A definição padrão de uma cultura positiva de urina a partir de um espécime limpo, no meio do fluxo, anulado é ≥100,000 unidades formadoras de colónias (UFC) por mL de um único organismo. Entretanto, em pacientes sintomáticos, a sensibilidade do teste é aumentada pela redução do corte para 100 UFC/mL de um único organismo.6 Em mulheres com sintomas urinários, apenas 50% dos pacientes tiveram 100.000 UFC/mL por cultura de urina coletada a partir de espécimes limpos, no meio do fluxo, anulados, embora todos eles tivessem culturas positivas a partir de torneiras suprapúbicas.
O espécime limpo, no meio do fluxo, anulado é o espécime de escolha para fins práticos, uma vez que é não invasivo e facilmente obtido no ambiente do consultório.
Para o registro: A presença de qualquer organismo representa a IU em espécimes obtidos por aspiração suprapúbica da bexiga; 100 UFC/mL de um único organismo é positiva para espécimes obtidos por cateterização uretral.
Eu recomendo que, ao obter culturas de urina por meio de espécimes limpos, a meio do fluxo, anulados:
- para pacientes assintomáticos, use ≥100.000 UFC/mL de um único organismo.
- em pacientes sintomáticos, use ≥100 UFC/mL de um único organismo.
E os testes rápidos?
Análise de sedimentos urinários e testes com vareta de urina oferecem velocidade e baixo custo, mas com menor precisão do que as culturas de urina, que requerem de 24 a 48 horas para obter resultados e custam mais.
Análise de sedimentos urinários pode diagnosticar pyuria, definida como uma amostra de captura limpa, de fluxo médio, anulada, que é fiada e que tem >10 leucócitos por campo de alta potência.
Pyuria pode ocorrer sem infecção devido a:
- tratamento prévio com antibióticos,
- contaminação da amostra de urina por solução esterilizante,
- contaminação da amostra de urina com leucócitos vaginais,
- nefrite intersticial crônica (como abuso analgésico),
- tumoruroepitelial, e
- nefrolitíase.
A piúria na urinálise tem baixa sensibilidade (25%) mas alta especificidade (99%),
As bactérias visualizadas no exame microscópico são mais sensíveis (75%) mas menos específicas (60%),7
Teste urinário em vareta – rápido, conveniente e de baixo custo é considerado positivo se identificar esterase leucocitária ou nitrito. A esterase leucocitária positiva significa pyuria. Nitrito positivo indica a presença de organismos entéricos que convertem nitrato urinário em nitrito.
Com um ou outro achado, a sensibilidade da vareta é de apenas 50%, embora a especificidade seja 97%.7
Eu recomendo:
- Se o teste rápido de um paciente sintomático for positivo, obtenha uma cultura de urina, trate empiricamente para IU, e então use os resultados da cultura de urina para decidir se deve continuar o tratamento.
- Se o teste rápido de um paciente assintomático for positivo, obtenha uma cultura de urina e trate somente se a cultura for positiva.
Que distúrbios do trato urinário ocorrem na gravidez?
Primeiro, determine se o paciente tem sintomas do trato urinário e, em caso positivo, se os sintomas são típicos de infecções do trato urinário superior ou inferior.