IOP e Tonometria

Pressão intra-ocular e tonometria

A pressão intra-ocular (PIO) do olho é determinada pelo equilíbrio entre a quantidade de humor aquoso – que o olho faz e a facilidade com que ele deixa o olho. A equação de Goldmann declara:

Po = (F/C) + Pv ; Po é a PIO em milímetros de mercúrio (mmHg), F é a taxa de formação aquosa, C é a facilidade de saída, e Pv é a pressão venosa episcleral.

Uma associação entre o aumento da PIO e a perda de visão no glaucoma tem sido notada por muitos séculos. No século XVII, Richard Bannister (médico inglês) notou a dureza dos olhos nos casos em que as operações de catarata não melhoravam a visão. No século XIX, William Bowman (oftalmologista inglês) desenvolveu um método para estimar a tensão, ou dureza, do olho, palpando-o com os dedos através da pálpebra fechada. Bowman e outros notaram que havia uma relação definitiva entre o nível de PIO e a probabilidade de o olho perder a visão; quanto maior a PIO, maior a probabilidade de o olho ficar cego. Portanto, a PIO permaneceu o foco principal no diagnóstico e tratamento do glaucoma por muitos anos.

Como os instrumentos estavam sendo desenvolvidos para uma medição mais objetiva da PIO, os levantamentos populacionais daquela época descobriram que apenas aproximadamente 2% da população tinha níveis de PIO acima de 21 mm Hg. Esta observação levou a crer que a medida da PIO acima de 21 mm Hg é anormal, e que o objetivo do tratamento do glaucoma era baixar a PIO para abaixo de 21 mmHg. Estudos posteriores desafiaram esta crença. Na década de 1960, Armaly organizou uma investigação colaborativa de “hipertensos oculares” com pressão intra-ocular maior que 21 mmHg, mas sem dano ao nervo óptico ou perda visual. Estes pacientes foram acompanhados cuidadosamente, sem tratamento. Ele descobriu que a maioria dos pacientes em seu estudo não desenvolveu perda de campo visual durante um período de 7 anos.

O Estudo de Tratamento da Hipertensão Ocular também investigou pacientes hipertensos oculares e abordou se o tratamento da PIO elevada prevenia ou retardava o início dos danos glaucomatosos. Metade dos participantes foi randomizada para o tratamento para diminuir sua PIO em 20%, e a outra metade foi randomizada para observação. Todos os sujeitos foram acompanhados de perto com exames de campo visual e fotos do nervo óptico. Após 5 anos de acompanhamento, 9,5% do grupo de observação desenvolveu glaucoma, enquanto 4,4% do grupo de medicação desenvolveu glaucoma, definido como deterioração do disco óptico ou do campo visual. A diminuição da PIO reduziu o risco de progressão para glaucoma;- entretanto, a maioria dos pacientes hipertensos oculares não desenvolveram danos dentro de 5 anos.

Como a relação entre PIO e glaucoma continua a ser mais explorada, a PIO continua sendo o único fator de risco significativamente modificável no tratamento do glaucoma no momento. O tratamento é iniciado em olhos que desenvolveram danos no nervo óptico glaucomatoso e/ou perda do campo visual, ou em olhos com risco significativo de desenvolver glaucoma. A PIO é então reduzida a um “nível alvo” determinado por muitos fatores, incluindo o nível de base da PIO, extensão do dano, taxa de mudança anterior, fatores de risco, expectativa de vida, história médica e história familiar. A PIO alvo deve ser constantemente reavaliada para assegurar a estabilidade do nervo óptico e do campo visual e para, em última instância, preservar a função visual do paciente.

Tonometria de nivelamento

Tonometria de nivelamento é baseada no princípio Imbert-Fick, que afirma que a pressão dentro de uma esfera ideal seca e de paredes finas é igual à força necessária para achatar sua superfície dividida pela área de achatamento (P = F/A, onde P = pressão, F = força e A = área). Na tonometria da aplicação, a córnea é achatada e a PIO é determinada pela variação da força de aplicação ou da área aplainada.

Tonometria de aplainação Goldmann e Perkins

O tonômetro de aplainação Goldmann mede a força necessária para aplanar uma área da córnea de 3,06mm de diâmetro. Neste diâmetro, a resistência da córnea ao achatamento é contrabalançada pela atração capilar do menisco do filme lacrimogêneo para a cabeça do tonômetro. A PIO (em mm Hg) é igual à força de aplanamento (em gramas) multiplicada por 10. O corante de fluoresceína é colocado no olho do paciente para realçar o filme lacrimal. Um prisma de imagem dividida é usado de tal forma que a imagem do menisco lacrimal é dividida em um arco superior e inferior. A pressão intra-ocular é tomada quando estes arcos estão alinhados de tal forma que as suas margens internas se tocam.

As medidas da tonometria da planificação são afectadas pela espessura da córnea central (CCT). Quando Goldmann projetou seu tonômetro, ele estimou uma espessura média da córnea de 520 microns para cancelar as forças opostas de tensão superficial e rigidez da córnea para permitir a indentação. Sabe-se agora que existe uma grande variação na espessura da córnea entre os indivíduos. O CCT mais espesso pode dar uma medida de PIO artificialmente alta, enquanto o CCT mais fino pode dar uma leitura artificialmente baixa.

Outros erros que podem afetar a precisão das leituras de um tonômetro Goldmann incluem fluoresceína excessiva ou insuficiente na película lacrimal, astigmatismo elevado, córnea irregular ou cicatrizada, pressão de um dedo na pálpebra enquanto se faz a medição, e retenção da respiração e manobra de Valsalva pelo paciente durante a medição.

O tonômetro Perkins é essencialmente um tonômetro portátil de aplicação Goldmann que pode ser usado com o paciente em posição vertical ou supina.

Tonometria sem contato

Na tonometria de sopro de ar, a força de aplicação é uma coluna de ar que é emitida com intensidade gradualmente crescente. No ponto de achatamento da córnea, a coluna de ar é desligada e a força nesse momento é registrada e convertida em mmHg. As leituras destas máquinas podem subestimar a PIO em gamas altas e sobrestimar a PIO em gamas baixas em comparação com o tonómetro de aplainação Goldmann. Uma média mínima de 3 leituras deve ser calculada para estimar a PIO média, já que a PIO varia durante o ciclo cardíaco.

Analizador de resposta circular

O analisador de resposta ocular é um tipo mais recente de tonômetro sem contato. Este dispositivo também usa uma coluna de ar de intensidade crescente como força de aplicação. O analisador de resposta ocular regista o momento da aplicação, mas a coluna de ar continua a emitir com intensidade crescente até que a córnea seja recuada. A força da coluna de ar diminui então até que a córnea esteja de novo num ponto de aplainação. A diferença nas pressões nos dois pontos de aplainação é uma medida da elasticidade da córnea (histerese). As equações matemáticas podem ser usadas para “corrigir” o ponto de aplainação para uma elasticidade alta ou baixa. Pensa-se que esta PIO “corrigida” é menos dependente da espessura da córnea do que outras formas de pressões aplicadas.

Tonometria de indentação

O princípio da tonometria de indentação é que uma força ou um peso irá indentar ou afundar em um olho macio mais do que em um olho duro.

Tonómetro Schiotz

O tonómetro Schiotz consiste numa placa de pé curva que é colocada sobre a córnea de um sujeito supino. Um êmbolo ponderado fixado na placa do pé afunda na córnea em uma quantidade que é indiretamente proporcional à pressão no olho. O êmbolo afunda na córnea de um olho mole mais do que em um olho mais duro. Uma escala na parte superior do êmbolo dá uma leitura dependendo de quanto o êmbolo afunda na córnea, e uma tabela de conversão converte a leitura da escala em PIO medida em mm Hg.

Pneumotómetro

Pneumotómetro é um tonómetro de aplicação com alguns aspectos da tonometria de indentação. É constituído por uma ponta de silicone de 5mm de diâmetro, ligeiramente convexa, na extremidade de um pistão que cavalga sobre uma corrente de ar. A córnea é recuada pela ponta de silicone. Quando a córnea e a ponta são planas, a pressão que empurra para a frente na ponta é igual à PIO. O dispositivo mede a pressão dentro do sistema neste ponto e a pressão em mm Hg é exibida. As leituras correlacionam-se bem com a tonometria de aplicação Goldmann dentro da faixa de PIO normal.

Tono-Pen

A Tono-Pen envolve tanto o processo de aplicação como o de indentação. É um dispositivo pequeno, portátil, alimentado por bateria. O tonômetro tem uma superfície de aplainamento com um pequeno êmbolo saliente microscopicamente a partir do centro. Como o tonômetro – faz contato com o olho, o êmbolo recebe resistência da córnea e PIO produzindo um registro ascendente de força por um medidor de tensão. No momento da aplicação, a força é compartilhada pela placa do pé e pelo êmbolo, resultando em uma pequena diminuição momentânea da força em constante aumento. Este é o ponto de aplainação que é lido eletronicamente. As leituras múltiplas são calculadas como média. Como a área de aplicação é conhecida, a PIO pode ser calculada. As leituras correlacionam-se bem com a tonometria Goldmann dentro dos intervalos normais da PIO.

Tonometria de Ricochete

A mais recente versão do tonómetro de Ricochete é o dispositivo ICare (Helsínquia, Finlândia). Uma esfera de plástico de 1,8 mm de diâmetro num fio de aço inoxidável é mantida no lugar por um campo electromagnético num dispositivo portátil alimentado por bateria. Quando um botão é pressionado, uma mola aciona o fio e a bola para frente rapidamente. Quando a bola atinge a córnea, a bola e o fio desaceleram; a desaceleração é mais rápida se a PIO for alta e mais lenta se a PIO for baixa. A velocidade da desaceleração é medida e é convertida pelo dispositivo em PIO. Nenhum anestésico é necessário. Ele mostra boa concordância com as leituras do Goldmann e Tono-pen. As medições de PIO obtidas com este tonômetro também mostraram ser influenciadas pela espessura da córnea central, com leituras de PIO mais altas com córneas mais espessas. Este tonômetro mostrou-se afetado por outras propriedades biomecânicas da córnea, incluindo histerese corneana e fator de resistência corneana.

Pascal Dynamic Contour Tonometer

O Pascal Dynamic Tonometer (Zeimer Ophthalmic systems AG, Port, Switzerland) utiliza um sensor piezoelétrico embutido na ponta do tonômetro para medir as flutuações dinâmicas da PIO. Em contraste com o tonômetro Goldmann, as medições com o DCT são relatadas como sendo menos influenciadas pela espessura da córnea, e talvez pela curvatura e rigidez da córnea. Estas afirmações são apoiadas por estudos manométricos in vitro e in vivo. O TCD também pode ser usado para medir a amplitude do pulso ocular. Para cada medição são utilizadas capas descartáveis e o visor digital fornece um valor Q que avalia a qualidade das medições.

1. 1.0 1.1 1.2 American Academy of Ophthalmology. Curso de Ciências Básicas e Clínicas Secção 10: Glaucoma. Cingapura: Academia Americana de Oftalmologia, 2008.
2. Bowman, William. The Collected Papers of Sir William Bowman, Bart., F.R.S. Vol. 2. Londres: Harrison and Sons, 1892.
3. Alimuddin M. Normal Intra-ocuar pressão. Br J Ophthalmol 1956; 40(6): 366-72.
4. Armaly MF. Sobre a distribuição da pressão de aplicação e do escotoma arcuate. In: Patterson G, Miller SJ, Patterson GD, eds. Mecanismos de Drogas no Glaucoma. Boston, MA: Little, Brown; 1966.
5. Kass MA, Heuer DK, Higgenbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study, a randomized trial determines that topical hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120(6): 701-13.
6. 6.0 6.1 6.2 Stamper R. A History of Intraocular Pressure and its Measurement (História da pressão intra-ocular e sua medida). Optom Vis Sci 2011; 88(1): E16-28.
7. 7.0 7.1 Bhan A, Browning AC, Shah S, et al. Efeito da espessura da córnea nas medidas de pressão intra-ocular com o pneumotonômetro, tonômetro de aplicação Goldmann, e Tono-Pen. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43(5): 1389-92.
8. Gupta V, Sony P, Agarwal HC , et al. Acordo inter-instrumento e influência da espessura da córnea central nas medidas com Goldmann, Pneumotômetro e tonômetro sem contato em olhos glaucomatosos. Indian J Ophthalmol 2006; 43(5): 1389-92.
9. Pakrou N, Gray T, Mills R, et al. Comparação clínica do tonômetro Icare e da tonometria de aplicação do Goldmann. J Glaucoma. 2008 Jan-Fev;17(1):43-47.
10. Poostchi A, Mitchell R, Nicholas S, et al. O tonômetro de ricochete Icare: comparações com a tonometria Goldmann, e influência da espessura da córnea central. Clin Experiment Ophthalmol. 2009 Set;37:687-691.
11. Chi ,WS, Lam A, Chen D, et al. A influência das propriedades da córnea na tonometria de ricochete. Ophthalmology 2008;115:80-84.
12. Jorge Jm, Gonzalez-Meijome JM, Queiros A, et al. Correlações entre as propriedades biomecânicas da córnea medidas com o analisador de resposta ocular e a tonometria de ricochete da ICare. J Glaucoma. 2008;17:442-448.
13. Kniestedt C, Lin S, Choe J, et al. Comparação clínica da tonometria de contorno e de aplainamento e sua relação com a paquímetria. Arco Ophthalmol 2005; 123: 1532-1537.

• Apresentado por Tania Tai e Jody Piltz-Seymour