Articles

Introdução ao Clubfoot

admin0

Introduction

Clubfoot, também conhecido como Congenital Talipes Equinovarus, é uma deformidade complexa e congénita do pé, que não tratada pode limitar a mobilidade de uma pessoa, tornando difícil e dolorosa a marcha. É definida como uma deformidade caracterizada por um complexo desalinhamento do pé, envolvendo estruturas moles e ósseas no retropé, meio-pé e antepé. A deformidade afeta a estrutura e a posição do pé, apresentando-se como um aduto e cavo (giro interno) do meio-pé e um varo do retropé. Na articulação subtalar, o pé é mantido em um equino fixo, ou em uma posição apontada para baixo. O pé afetado pelo pé torto é mais curto, e a circunferência da panturrilha é menor que a do pé normal, não afetado. Na apresentação, a deformidade do pé torto não é passivamente corrigível e apresenta-se com diferentes graus de rigidez.

Pés torto pode ocorrer em um ou ambos os pés, sendo 50% dos casos bilaterais. Afeta mais comumente homens do que mulheres, com proporções relatadas variando de 1,6:1 a 3:1. É uma das anomalias congênitas graves mais comuns para afetar o pé. Na maioria das vezes é uma anormalidade isolada, mas ocasionalmente está associada a outras malformações congênitas ou síndromes.

Talipes Equinovarus vem do seguinte:

  • “Tali” significa tornozelo,
  • “Pes” significa pé
  • “Equinus” significa pé apontado para baixo (como um pé de cavalo)
  • “Varus” significa desviado para a linha média

Carga global do pé torto

Se o pé torto não for tratado ou gerido com sucesso, pode progredir para uma deformidade grave causadora de uma deficiência que afecta a participação em actividades da vida diária. À medida que a criança cresce e põe peso nos seus pés, ela vai suportando peso através dos lados, ou mesmo do topo dos seus pés. Um grande calo de pele espessa se forma na superfície que suporta o peso e a posição deformada causa dor e deixa os pés abertos a lesões e infecções.

Em um adulto, isto significa muitas vezes que o indivíduo é incapaz de usar calçados normais, com a maioria dos casos experimentando restrições severas na caminhada, quando está na casa dos 20 ou 30 anos com deformidade visível do pé. Isto, por sua vez, muitas vezes leva à discriminação e à incapacidade de acesso à educação e ao emprego, o que impacta ainda mais a capacidade do indivíduo de contribuir economicamente, o que pode afectar tanto o indivíduo como os seus familiares.

Estima-se que 80% dos casos de pé torto ocorrem em Países de Baixa e Média Renda . A falta de recursos e de serviços médicos nesses países significa que há altos níveis de deficiência por anomalias congênitas potencialmente tratáveis, como o pé torto (Kushner et al., 2010; OMS, 2007). Muitas crianças nascidas com pé torto em países de baixa e média renda não recebem nenhum tratamento.

Não tratada, a deformidade do pé torto progride para se tornar um “pé torto negligenciado” à medida que a criança com pé torto começa eventualmente a andar. Devido à posição do pé, a criança suporta o peso através do lado lateral e dorsal do pé afetado, onde uma grande bursa e uma forma calosa. À medida que a criança continua a andar, os tecidos moles e ósseos são mais esticados e a deformidade agrava-se, resultando em dor e mobilidade reduzida. As consequências da deformidade do pé torto podem ter um grande impacto na vida de um indivíduo. Em alguns países as meninas com pé torto podem ser menos propensas a se casar, em outros, a deformidade é vista por setores da sociedade como sendo o resultado de uma maldição. A falta de mobilidade é extremamente incapacitante em ambientes com infraestrutura de transporte deficiente e onde a agricultura é a principal fonte de renda.

O tratamento do pé torto nos Países de Baixa e Média Renda é um desafio; um grande número de crianças e adultos com o pé torto negligenciado observado por cirurgiões que visitam os Países de Baixa e Média Renda são indicativos da escala do problema. O estado atual dos serviços para o pé torto na maioria dos Países de Baixa e Média Renda não está bem documentado. No entanto, tem sido relatado que em alguns países, a opção de tratamento predominante oferecida é o Método Kite, como no Brasil (Lourenco, 2007). Em outros, como no Malawi antes de 2007, quase não há serviços para o clubfoot e não há uma abordagem unificada e de âmbito nacional para a gestão do clubfoot. A falta de serviços e a crença de que o pé torto é devido ao destino ou não é tratável também significa que os pais muitas vezes não procuram tratamento para seus filhos.

Epidemiologia

Clubfoot é mais comum em homens com uma proporção de 2,5 a 2,8:1 Macho:Fêmea. Várias incidências têm sido observadas entre países e regiões variando de 1-1,50 por 1000 nascidos vivos, subindo até 3 por 1000 nascidos vivos. Da mesma forma, as diferenças étnicas de ocorrência têm sido relatadas com a menor incidência (0,6%) entre a população chinesa, enquanto a maior incidência (6,8%) na Região Polinésia. A incidência cumulativa é de aproximadamente 1 por 1000 nascidos vivos entre os caucasianos. A nível mundial, 80% das crianças nascidas com pé torto são de países de baixa e média renda.

Etiologia

Em aproximadamente 80% dos casos, o pé torto é idiopático. Os restantes 20% presentes em associação com outros distúrbios, mais comumente Espinha Bífida, Paralisia Cerebral e Artrogripsia. A incidência do pé torto varia globalmente de 0,39/1000 nascidos vivos nos chineses, 1-2/1000 nos caucasianos e pode chegar a 7-8/1000 nos polinésios. A prevalência de nascimentos tem sido relatada como variando entre 0,51 e 2,03/1000 nascidos vivos em LMICs..

As causas do pé torto são mal compreendidas. Há quase certamente um componente genético e fatores ambientais, variação sazonal e posicionamento in utero têm sido sugeridos como possíveis fatores causais, mas estes não têm sido consistentemente demonstrados. Em alguns países e culturas existem crenças diferentes sobre o que causa o nascimento de uma criança com o pé torto. Estas incluem influências espirituais, feitiços ou maldições que muitas vezes levam as mães a serem culpadas pela deformidade. Estas ideias podem fazer com que a criança com pé torto seja excluída da sociedade, por isso é importante explicar às famílias que as crianças com pé torto são uma parte valiosa da comunidade.

Teorias transversais foram propostas para explicar a origem do pé torto, considerando tanto causas intrínsecas quanto extrínsecas, incluindo: posição intra-uterina do feto, compressão mecânica ou aumento da pressão hidráulica, interrupção no desenvolvimento fetal, infecções virais, deficiências vasculares, alterações musculares, alterações neurológicas, defeito no desenvolvimento das estruturas ósseas e defeitos genéticos. Os pesquisadores acreditam que existem influências tanto genéticas como ambientais.

As seguintes teorias foram relatadas, mas não estão comprovadas e não devem ser consideradas como causas genuínas:

  • Teoria Neurogénica – Unidade motora reduzida, que conta na distribuição do nervo peroneal comum, pode ser responsável por fraqueza muscular clinicamente demonstrável.
  • Teoria Miogénica – Sugerida pela presença de músculos anómalos, por exemplo, músculo sola acessório e músculo flexor do digitorum accessorum longus, que pode produzir deformidade eqüinovarus.
  • Teoria Vascular – Diminuição do fluxo sanguíneo na artéria tibial anterior e seus derivados.
  • Teoria Embyonic – Defeito de desenvolvimento que ocorre até 12 semanas de vida intra-uterina.
  • Teoria Cromossonal – Presença de alguns defeitos cromossonais em células germinativas não fertilizadas.
  • Teoria Osteogênica – Devido a alguma causa desconhecida, a parada temporária do desenvolvimento ocorre no embrião de 7 a 8 semanas, o que pode levar ao pé torto ou outras deformidades.
  • Teoria do Bloco Mecânico – Devido a alguma obstrução mecânica durante o período de desenvolvimento intra-uterino, por exemplo, bandas fibróticas intra-uterinas, menos líquido amniótico, cavidade uterina desproporcional, etc., podem ocorrer talipes eqüinovaros.

Anatomia clinicamente relevante & Apresentação clínica

O pé é constituído por 26 ossos. Os mais relevantes para esta deformidade congénita são o Talus, o Calcaneus e o Navicular. A deformidade subjacente do pé torto pode ser mais facilmente compreendida se for dividida em quatro componentes, cujas primeiras letras compõem a palavra CAVE. Estes componentes são: Cavus, Adductus, Varus, e Equinus. As deformidades de Cavus e Adductus ocorrem no meio do pé, enquanto as deformidades de Varus e Equinus ocorrem no retropé.

  • Cavus no meio do pé é a primeira parte da deformidade do pé torto. O arco do pé é maior que o normal.como resultado do primeiro metatarso ser plantarflexado em relação ao calcâneo e ao retropé.
  • Adductus é movimento em direção à linha média. Adductus é a segunda parte da deformação do pé torto. O antepé é o adutor em direção à linha média. Esta é a segunda parte da deformidade do pé torto. O navicular move-se medialmente e começa a deslocar-se para fora do talo. O calcâneo também gira medialmente sob o tálus como parte da deformidade do aductus.

  • Varus significa movimento em direção à linha média. O Varus do retropé é a terceira parte da deformidade do pé torto. O calcanhar está em varo em relação à tíbia.
  • Equinus significa um aumento da plantarflexão do pé. O pé inteiro aponta para baixo em relação à tíbia. Equinus do retropé é, portanto, a quarta parte da deformidade do pé torto.

A deformidade consiste em equinus/plantarflexão no tornozelo combinada com a adução e inversão nas articulações subtalar, midtarsal e anterior do tarso. O pé torto pode ser descrito como “luxação congênita da articulação Talo-Calcaneal-Navicular (TCN)”. O navicular move-se medialmente sobre o tálus no pé torto, enquanto o calcâneo gira sob o tálus no pé torto

O pé é mantido em adução e inversão pelos ligamentos e músculos. Os músculos que são contraídos são tríceps surae, tibial posterior, flexor digitorum longus e flexor alucis longus. Além disso há um desequilíbrio entre os músculos inversor-plantarflexor e o músculo dorsiflexor sempreter. Os músculos panturrilha e peroneal são geralmente pouco desenvolvidos. Os fracos músculos peroneais permitem que o pé seja invertido. Os ligamentos do aspecto posterior e medial do tornozelo são espessos e esticados.

Classificação

Não todos os pés do pé torto são iguais e é importante que todas as pessoas que tratam o pé torto usem os mesmos termos para descrever os diferentes tipos. Cada tipo de pé torto tem características únicas e pode precisar de tratamento específico. O reconhecimento precoce do tipo de pé torto pode ajudar a orientar o tratamento adequado. Embora não exista um sistema de classificação universal para o pé torto, o pé torto pode ser classificado de acordo com a natureza da deformidade:

Pés do taco posicional

Pés do taco posicional refere-se a um pé flexível que foi mantido ao longo do tempo numa posição anormal no útero. Quando a criança nasce, devido ao posicionamento prolongado, pode apresentar-se com um ou ambos os pés em posição de repouso atípico. Crianças com pé torto com posição posicional normalmente exibem uma amplitude de movimento passivo irrestrito do antepé e tornozelo. O pé no momento do nascimento tem alguma deformidade, mas o alinhamento ósseo não é impactado e a posição do pé provavelmente é corrigida através de um tratamento conservador envolvendo um programa de alongamento, amplitude de movimento e suporte de peso. Em um pequeno número de casos pós tratamento conservador, o pé necessita de 1 ou 2 moldes para garantir que sejam mantidos em uma posição corrigida, embora na maioria dos casos esses pés geralmente corrijam bem e não levem a qualquer comprometimento significativo e duradouro.

>

Pés do Clube Diopático

O pé torto é geralmente classificado como “Pé torto” idiopático, o que significa que não há nenhuma causa conhecida para a deformidade. No pé torto idiopático, também pode haver uma influência hereditária definida, pois se uma pessoa tem um parente, pai ou irmão com pé torto, então é mais provável que tenha pé torto ou que tenha um filho com ele (3-10% de chance). Dentro do grupo de pés tortos idiopáticos existe um amplo espectro de deficiência, dependendo da gravidade, assim como se o pé torto não foi tratado, parcialmente tratado, maltratado ou tratado com sucesso. Estes são delineados pela Arica Club Foot Training da seguinte forma:

  • Pé torto congénito não tratado – todos os pés tortos desde o nascimento até aos 2 anos de idade que tiveram muito pouco ou nenhum tratamento podem ser considerados como pés tortos não tratados.
  • Pés tortos tratados – pés tortos não tratados que foram corrigidos com o tratamento Ponseti são denominados “pés tortos tratados”. Os pés tratados são geralmente escorados a tempo inteiro durante 3 meses e à noite até aos 4 ou 5 anos de idade.
  • Pé torto congénito recorrente – este é um pé torto que alcançou um bom resultado com o tratamento com Ponseti, mas a deformidade recidivou. A razão mais comum é devido ao abandono precoce do aparelho.
  • Pé torto negligenciado – o pé torto negligenciado é um pé torto numa criança com mais de 2 anos de idade, onde pouco ou nenhum tratamento foi realizado. O pé torto negligenciado pode responder ao tratamento com Ponseti, mas também pode ter deformidade óssea que requer correção cirúrgica.
  • Pé torto complexo – qualquer pé com deformidade que tenha recebido qualquer tipo de tratamento que não seja o método de Ponseti pode ter acrescentado complexidade devido a patologia adicional ou cicatrizes da cirurgia.
  • Pé torto resistente – este é um pé torto onde o tratamento com Ponseti foi realizado corretamente, mas não houve melhora significativa. É frequente descobrir-se que este tipo de pé torto não é de facto idiopático e é secundário ou sindrómico.
  • “Atípico” Pé torto – este é um tipo de pé torto tratado na secção avançada deste curso (capítulo 15). Envolve um pé frequentemente inchado, tem um primeiro metatarso plantarflexível e um dedo grande do pé estendido. Pode ocorrer espontaneamente mas na maioria das vezes ocorre após o escorregamento de um pé torto.

Pés Secundários

Pés Secundários, por outro lado, ocorre quando há outra doença ou condição que está causando ou ligada ao desenvolvimento do pé torto. Tais condições são geralmente neurológicas como a espinha bífida associada a deficiências sensoriais e/ou motoras simultâneas ou distúrbios sindrômicos como a artrogripose associada a achados mais globais e envolvimento de outros problemas musculoesqueléticos.

Diagnóstico

O pé torto é geralmente detectado antenatalmente, por ultra-sonografia, ou ao nascimento. O exame após o nascimento consiste em pegar o pé e manipulá-lo suavemente para ver se ele pode ser colocado na posição normal. Caso contrário, há um diagnóstico positivo do pé torto.

Prognóstico

Prognóstico pode ser dependente de quando o tratamento começa. Quando o tratamento é iniciado antes da criança começar a suportar o peso, as chances de sucesso do tratamento e a função relativamente ‘normal’ do pé são altas. A persistência no uso da cinta de abdução do pé também contribui para um bom prognóstico, ao prevenir recaídas. Em crianças mais velhas, algumas podem conseguir correção parcial, ou mesmo total com o tratamento com Ponseti. Em outras, um período de fundição seguindo os princípios de Ponseti pode precisar ser complementado com cirurgia para obter a correção total da posição do pé.

Medidas de resultado

A medida de resultado mais comumente usada é o sistema de pontuação de Pirani. Este sistema de pontuação avalia a gravidade da deformidade do pé torto e a resposta ao tratamento. Ele tem um valor preditivo em relação ao número de gessos necessários para corrigir o pé. Uma pontuação alta, 4 ou mais, prevê o uso de pelo menos 4 gessos. Um escore inferior a 4 prevê a necessidade de 3 ou menos gessos. Cada componente é pontuado como 0 (normal), 0,5 (ligeiramente anormal) ou 1 (severamente anormal). Para outras medidas de resultados veja Pontuação de Roye e a Ferramenta Bangla Clubfoot.

Tratamento

Muitas metodologias diferentes de tratamento para o pé torto congênito têm sido usadas, mas desde os anos 70 o Método Ponseti de tratamento tem crescido em popularidade e substituiu completamente os métodos anteriores de tratamento do pé torto congênito em muitos países, o que incluiu uma mistura de técnicas cirúrgicas e conservadoras. O Método Ponseti consiste em 2 fases igualmente importantes: a Fase Corretiva e a Fase de Manutenção.

Fases de Tratamento do Método Ponseti
Fase Corretiva Durante a fase corretiva a posição do pé é gradualmente corrigida usando uma série de manipulações e gesso de gesso de Paris, então finalmente um pequeno procedimento ambulatorial é realizado para cortar o tendão de Aquiles (tenotomia). A fase corretiva geralmente leva 4-8 semanas e o bebê é visto semanalmente para o tratamento.
Fase de manutenção Após a fase corretiva ter alcançado uma boa posição para o pé, o tratamento não termina, pois o pé tenderá a retornar à sua posição deformada, então o objetivo da fase de manutenção envolve manter a posição corrigida para os próximos 4-5 anos. Isto é conseguido colocando os pés da criança numa cinta durante:

  • 23 horas por dia durante as primeiras 12 semanas
  • Depois à noite até aos 4-5 anos

O Método Ponseti é um tratamento simples e económico que se tornou amplamente utilizado em todo o mundo. Numerosos estudos de pesquisa em países de todo o mundo nos últimos 20 anos mostraram que em mais de 90% dos casos de crianças recém-nascidas com pé torto idiopático pode ser tratado eficazmente com a técnica de Ponseti. A eficácia do Método Ponseti é apoiada por um grande e crescente conjunto de evidências, e agora se tornou o tratamento de escolha para o pé torto.

Os objectivos do tratamento são:

  • Ter pés funcionais, sem dor
  • Usar sapatos normais
  • Evitar incapacidade permanente

Todo o curso do tratamento pode custar tão pouco como US$150, o que em comparação com muitos tratamentos para condições semelhantes é extremamente económico. É por isso que muitos Ministérios da Saúde, ONGs e outros vêem o valor de fornecer tratamento Ponseti como uma intervenção precoce, a fim de evitar incapacidade evitável.

>

Através da Gerência Ponsetti do Clubfoot há Dez Mensagens Chave para ter em mente:

  1. Avaliar, Planejar e Tratar
  2. Fale com os Pais desde o Início (Especialmente sobre Aparelhos!)
  3. Corrigir Primeiro e depois Manter
  4. Corrigir Primeiro o Cavus
  5. Nunca Toque no Calcanhar
  6. Duas Pessoas para Fundir
  7. Fundir do Pé à Virilha
  8. Na maioria dos casos a Tenotomia é necessária
  9. Cobrir o Talo antes da Tenotomia
  10. Continuar Falando com os Pais – eles são a chave para manter a correção através de uma boa aderência ao Braçamento!
  1. Amanda Marie De Hoedt, Clubfoot Image Classification, University of Iowa, Iowa Research Online, 2013
  2. 2.0 2.1 Daniel Augusto Carvalho Maranho, Jose Batista Volpon, Congenital Clubfoot , 2011;19(3):163-9.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Dietz F. A genética do pé torto congênito idiopático. Ortopedia clínica e pesquisas relacionadas. 2002 Ago 1;401:39-48.
  4. 4.0 4.1 Bridgens J, Kiely N. Manejo atual do pé torto (talipes congênitos equinovarus). BmJ. 2010 Fev 2;340(6):c355.
  5. Cooke S, Balain B, Kerin C, Kiely S (2008) Clubfoot. Ortopedia e Traumatologia 22(1): 139-149.
  6. Chung CS, Nemechek RW, Larsen IJ, Ching GH. Estudos genéticos e epidemiológicos do pé torto no Havaí. Considerações gerais e médicas. Hum Hered. 1969;19:321-42
  7. Kruse LM, Dobbs MB, Gurnett CA. Modelo de limiar poligénico com dimorfismo sexual na herança do pé torto: o efeito Carter. The Journal of Bone and Joint Surgery. Volume americano… 2008 Dez 1;90(12):2688.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 Projecto Africano de Formação do Pés do Clube. Capítulo 2 Africa Clubfoot Training Basic & Cursos Avançados de Provedores de Tratamento do Pés do Clube – Manual do Participante. Universidade de Oxford: Projecto de Formação do Pés de Clube Africano, 2017.
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 Penny JN. O pé do clube negligenciado. Técnicas em ortopedia. 2005 Jun 1;20(2):153-66.
  10. Staheli L. Clubfoot: gestão de ponseti: Organização Global HELP; 2009.
  11. 11.0 11.1 11.2 Lavy CB, Mannion SJ, Mkandawire NC, Tindall A, Steinlechner C, Chimangeni S, Chipofya E. Club foot treatment in Malawi-a public health approach. Deficiência e reabilitação. 2007 Jan 1;29(11-12):857-62.
  12. 12.0 12.1 12.2 Boden, R.A., Nuttall, G.H., & Paton, R.W. (2011). Um estudo comparativo longitudinal de 14 anos de dois métodos de tratamento em pé torto: Ponseti versus tradicional. Acta Orhopaedica Belgica, 77(4), pp. 522-528.
  13. 13.0 13.1 Harnett, P., Freeman, R., Harrison, W.J., Brown, L.C., ; Beckles, V. (2011). Um Ponseti acelerado versus o método Ponseti padrão. The Journal of Bone ; Joint Surgery, 93, pp. 404-408.
  14. 14.0 14.1 Jowett, C.R., Morcuende, J.A., ; Ramachandran, M. (2011). Gerenciamento de talipes congênitos equinovarus usando o método de Ponseti. The Journal of Bone & Joint Surgery, 93, pp. 1160-1164.
  15. 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,5 15,6 Henrik M. Wallander, Congenital Clubfoot (Aspects on Epidemiology, Residual Deformity and Patient Reported Outcome), ACTA University, 2009.
  16. Dobbs MB, Gurnett CA. Atualização sobre o pé torto: etiologia e tratamento. Ortopedia clínica e pesquisas relacionadas. 2009 maio 1;467(5):1146.
  17. Smythe T, Kuper H, Macleod D, Foster A, Lavy C. Prevalência de nascimento de Talipes Congênitos Equinovarus em países de baixa e média renda: Revisão Sistemática e Meta-análise. Medicina Tropical & saúde internacional. 2016 dez 1.
  18. 18.0 18.1 Siapkara A, Duncan R. Congenital Talipes Equinovarus. Osso & Diário Conjunto. 2007 Ago 1;89(8):995-1000.
  19. 19,0 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5 19,6 19,7 Pandey, S., & Pandey, A.K. (2003). A classificação do pé torto é uma abordagem prática. The Foot, 13, pp. 61-65.
  20. 20,0 20,1 20,2 Adams, J.C., & Hablen, D.L. (2001). Esboço de Ortopedia. Londres: Churchill Livingstone.
  21. Anand, A., & Sala, D.A. (2008). Clubfoot: Etiologia e tratamento. Indian Journal of Orthopaedics, 42(1), pp. 22-28.
  22. 22,0 22,1 22,2 Staheli, L. (2009). Clubfoot: Ponseti Management Third Editon. Seattle: Ajuda Global.
  23. Clubfoot,http://emedicine.medscape.com/article/1237077-overview#a4 (acedido a 28 de Junho de 2017)
  24. Projecto de Formação do Pés de Clube Africano. Capítulo 1 África Clubfoot Training Basic & Cursos Avançados de Provedores de Tratamento do Pé de Clube – Manual do Participante. Universidade de Oxford: Projecto de Formação do Pés de Clube Africano, 2017.
  25. Africa Clubfoot Training Project. Capítulo 15 África Clubfoot Training Basic & Cursos Avançados do Provedor de Tratamento do Pés de Clube – Manual do Participante. Universidade de Oxford: Projecto de Formação do Pés de Clube Africano, 2017.
  26. Goldie, B.S. (1992). Diagnóstico e Gestão Ortopédica. Um guia para o cuidado de pacientes ortopédicos. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
  27. 27.0 27.1 Docker, C.E.J., Lewthwaite, S., & Kiely, N.T. (2007). Tratamento Ponseti na gestão da deformidade do pé torto – um papel contínuo dos serviços de ortopedia pediátrica nos centros de cuidados secundários. The Royal College of Surgeons of England, 89, pp. 510-512.
  28. Suzann, K.C., Vander Linden, D.W., & Plisano, R.J. (2005). Fisioterapia para Crianças. Missouri: Elsevier.

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado.