Insuficiência Hepática Aguda, Insuficiência Hepática Fulminante, Insuficiência Hepática Aguda

Figure 1.

Ultrasom do abdômen com Doppler pode auxiliar no diagnóstico de trombose vascular, como a trombose venosa hepática (síndrome de Budd-Chiari).

A radiografia de tórax e ECG devem ser verificados como linha de base.

A TC do abdômen e pelve pode auxiliar no diagnóstico de doenças infiltrativas envolvendo o fígado, como linfoma, tumor metastático e necrose hepática.

A RM do cérebro com difusão é útil na avaliação do grau de edema cerebral; no entanto, os pacientes geralmente não são estáveis para serem testados.

Outros diagnósticos possíveis

É importante diferenciar a insuficiência hepática aguda (FHF) de condições similares, como hepatite aguda grave, caso em que não há encefalopatia. Também a doença hepática aguda sobre crônica pode se apresentar de forma semelhante, mas ocorre em pacientes com doença hepática pré-existente.

Tratamento específico

O manejo ideal da insuficiência hepática aguda deve ser feito na UTI, de preferência em um centro de transplante. Como o fígado pode regenerar-se, o tratamento pode ser limitado a medidas gerais de apoio. Entretanto, o transplante hepático pode ser necessário para pacientes que se deterioram rapidamente.

É importante tratar condições específicas que levaram à insuficiência hepática aguda.

• Todos os pacientes com insuficiência hepática aguda devem ser iniciados com N-acetilcisteína (NAC), esteja ela relacionada ou não com acetaminofeno. A NAC é um antídoto específico para acetaminofen, e se administrada nas primeiras 8-10 horas após a overdose aguda, repõe as reservas de glutationa e previne o desenvolvimento de hepatotoxicidade. A duração da CNA não está bem estabelecida. Alguns sugerem o seu uso até que a INR normalize. No entanto, o uso prolongado da CNA mostrou prejudicar a regeneração hepática em estudos com animais.

• Na insuficiência hepática aguda secundária ao vírus do herpes simples, deve-se usar aciclovir intravenoso ou ganciclovir. Normalmente isto é iniciado até que a serologia do VHS retorne negativo.

• Na intoxicação por cogumelos, foram relatados benefícios com o uso de penicilina G ou silibinina, especialmente quando usada precocemente após a ingestão de cogumelos.

• Na insuficiência hepática aguda da doença de Wilson, a troca de plasma com plasma fresco congelado é uma forma eficaz de remover o cobre. No entanto, estes pacientes eventualmente necessitam de transplante hepático. Agentes quelantes tais como penicilamina, hemofiltração ou diálise de albumina também podem ser usados.

• Na insuficiência hepática aguda da hepatite auto-imune, metilprednisona ou um agente imunossupressor pode ser considerado, embora o seu papel não tenha sido bem estabelecido.

• A entrega é o tratamento de escolha para pacientes com fígado adiposo agudo de gravidez ou síndrome HELLP.

• A quimioterapia eré indicada para insuficiência hepática aguda causada por infiltração de linfoma.

O manejo do edema cerebral foi mencionado anteriormente na seção Tratamento de Emergência.

É essencial para o tratamento agressivo da encefalopatia, visando níveis elevados de amônia, pois tem havido uma boa correlação entre um nível elevado de amônia de >150 e o desenvolvimento de edema cerebral.

• Lactulose por via oral ou enema é comumente usada como terapia de primeira linha, apesar da falta do seu efeito na sobrevivência.

• Antibióticos como metronidazol, neomicina, ou rifaximina são usados e são direcionados contra a flora intestinal produtora de amônia.

• Probiótico, acarbose, aspartato ornatino, e benzoato de sódio podem ser considerados no tratamento da encefalopatia hepática.

• Finalmente, a nutrição enteral sem restrição proteica deve ser iniciada.

• Flumazenil tem sido usado para proporcionar melhoria a curto prazo na encefalopatia.

A gestão da coagulopatia com plasma fresco congelado ou vitamina K ou Novo VII não é indicada a menos que um procedimento invasivo como a colocação de monitor ICP esteja planejado.

INR é um bom indicador da função do hepatócito, e a melhora da INR sem correção externa geralmente indica regeneração hepática e recuperação espontânea.

Patientes com insuficiência hepática aguda comumente têm outros sistemas orgânicos afetados, como:

1. Sistema respiratório: Pacientes com insuficiência hepática aguda podem desenvolver progressivamente lesão pulmonar aguda e SDRA. O mecanismo inclui insulto pulmonar direto via aspiração em pacientes encefalopatas ou relacionado à síndrome de resposta inflamatória grave que pode causar lesão pulmonar secundária. A estratégia de proteção pulmonar com baixo volume corrente e PEEP elevado não pode ser recomendada devido à hipercapnia associada que terá um resultado adverso na PIC. Nesses pacientes, evitar a hipercapnia é uma necessidade e intervenções como a ECMO podem ser consideradas. Entretanto, intervenções como a ventilação prona têm sido utilizadas com sucesso em nossa instituição desde que a cabeça seja mantida na linha média e um Trendelenberg invertido a 30 graus seja utilizado.

2. Sistema cardiovascular: Pacientes com insuficiência hepática aguda comportam-se tipicamente como pacientes com choque séptico com vasodilatação grave, débito cardíaco elevado e baixa resistência vascular sistémica. Pensa-se que a vasodilatação seja devida a mediadores inflamatórios e citocinas.

3. Sistema renal: A insuficiência renal aguda pode complicar o curso em até 50-70% dos pacientes com insuficiência hepática aguda.

A etiologia da insuficiência renal é multifactorial e inclui a ATN, síndrome hepatorrenal e efeito tóxico directo dos agentes etiológicos responsáveis pela insuficiência hepática. Recomenda-se a introdução precoce da terapia de substituição renal, preferencialmente via CVVH. A CVVH proporciona um manejo hemodinâmico e fluido mais suave e seu uso pode evitar a troca rápida de fluidos e alterações bruscas na PIC que podem estar associadas à diálise intermitente.

4. Sistema endócrino: O controle glicêmico é vital em pacientes com encefalopatia avançada. O objetivo é manter a euglicemia, e a nutrição deve ser iniciada o mais rápido possível.

5. Sepsis: Pacientes com insuficiência hepática aguda têm a resistência do hospedeiro prejudicada e têm maior risco de infecção bacteriana e fúngica. Isto é provavelmente devido à diminuição da função reticuloendotelial hepática e da atividade opsônica, função leucocitária polimorfonuclear defeituosa e imunidade celular mediada e humoral comprometida. Geralmente colocamos os pacientes a antibióticos de largo espectro e medicamentos antifúngicos durante a sua doença aguda.

Drogas e dosagens

NAC 150mg/Kg durante 15 minutos, seguido por 50mg/Kg administrados durante 4 horas, seguido de 100mg/Kg durante 16 horas

Penicilina G 250mg/Kg/dia

Silibinina 20-50mg/Kg/hr para um total de 1400mg por dia durante 3-4 dias

Acyclovir 5-10mg/Kg a cada 8 horas intravenoso

Ganciclovir 5mg/Kg duas vezes por dia intravenoso

Lactulose 30gm a cada 2 horas enteralmente ou 300gm a cada 4-6 horas rectalmente

Metronidazol 500mg por dia oralmente

Neomyicin 4-12gm por dia oralmente

Rifaximin 1100mg por dia oralmente

O uso de dispositivos artificiais e bioartificiais de suporte hepático demonstrou melhorar os índices bioquímicos e fisiológicos do fígado sem qualquer melhoria na sobrevivência global ou livre de transplantação. O MARS e Prometheus são exemplos de sistemas artificiais utilizados.

Sistemas bioartificiais podem utilizar células hepatocitárias porcinas ou de blastoma humano, e estão atualmente sob avaliação para estabelecer seu papel na insuficiência hepática aguda.

Monitoramento, acompanhamento e disposição de doenças

É essencial monitorar pacientes em UTIs especializadas. A monitorização frequente de gases sanguíneos arteriais, lactato arterial, INR, LFT, eletrólitos e osmolaridade são úteis na orientação terapêutica.

Patientes com encefalopatia avançada (grau III ou IV) geralmente necessitam de intubação e monitorização da pressão intracraniana, quer seja feita diretamente através de monitores de PIC ou monitorização usando métodos substitutos para a medição do fluxo sanguíneo cerebral.

Há um amplo debate sobre a colocação de monitores de PIC e, em caso afirmativo, de que tipo (intraparenquimatosa versus epidural). O fato de a monitorização da PIC nunca ter provado melhorar os resultados em pacientes com FHF fez com que os neurocirurgiões relutassem em colocá-los nessa população de pacientes de alto risco que apresentam coagulopatia significativa.

É nossa prática colocar um cateter de artéria pulmonar para monitorar o débito cardíaco/volume do AVC e pressões de artéria pulmonar.

Recentemente, têm sido utilizados monitores menos invasivos que medem a variação da pressão de pulso para a responsividade ao volume. Dispositivos de monitorização hemodinâmica nos ajudarão na escolha de agentes para aumentar a pressão arterial média. Por exemplo, se o débito cardíaco for baixo em um paciente com hipotensão, a escolha do agente será um agonista B1 ao invés de um agente alfa puro.

Também, freqüentemente colocamos um cateter de bulbo jugular para obter SVJO2 que ajudará na avaliação do fluxo sanguíneo cerebral e indicará o estado de hiperemia ou isquemia. Este método assume que o metabolismo cerebral do oxigênio permanece constante.

Doppler Transcraniano (Doppler TCD) é usado como medida substituta da pressão intracraniana, assumindo que o diâmetro da artéria cerebral média seja constante.

Patofisiologia

O fígado é responsável por muitas funções vitais. Um insulto abrupto ao fígado levará à deterioração da função hepática, e isto é manifestado pela encefalopatia, coagulopatia, hipoglicemia, acidose, edema cerebral, e eventualmente falência de múltiplos órgãos.

Uma grande variedade de substâncias, incluindo amônia, glutamina, ácido graxo livre, ácidos biliares, e substâncias semelhantes à benzodiazepina, pode levar à encefalopatia hepática, pelos seguintes mecanismos

– Efeito celular direto

– Desarranjo metabólico

– Conversão para falsos neurotransmissores

-Morte ocorre por edema cerebral, que se pensa ser devido ao amoníaco, que causa edema cerebral citotóxico e vasogênico devido à insuficiência energética cerebral, acúmulo intracelular excessivo de glutamina osmolita e alteração na proteína da membrana integral aquaporina-4. Um alto nível de amônia está associado com um risco aumentado de edema cerebral e hérnia em pacientes com insuficiência hepática aguda.

Cada etiologia diferente para insuficiência hepática aguda tem seu próprio mecanismo levando a lesão hepática aguda:

1) Toxicidade por acetaminofen

É a principal causa de insuficiência hepática aguda nos Estados Unidos e é responsável por quase 50% dos casos. A Hepatotoxicidade geralmente se desenvolve 1-2 dias após a overdose e ALT e INR geralmente atingem seu pico por volta do 3º dia. O aumento contínuo da ALT para além do 3º dia está associado a uma taxa de mortalidade de 90%. Acetaminofen sofre metabolismo da fase 1 pelo citocromo hepático P450 (2E1) (CYP2E1) enzimas para o composto intermediário tóxico NAPQI, que é rapidamente desintoxicado pelo glutationa hepático. Em uma situação de overdose, o NAPQI não conjugado acumula e causa necrose hepatocelular.

Variabilidade genética dentro da população afetando a expressão do fator alfa de necrose tumoral das citocinas também tem sido implicada na determinação da gravidade da reação medicamentosa relacionada ao acetaminofeno.

2) Reação medicamentosa idiossincrática

Dano hepático induzido por drogas é uma causa significativa de morte em insuficiência hepática aguda nos países ocidentais. A lesão hepatocelular é comum em pacientes mais jovens, enquanto um quadro colestático é mais comum em idosos. A maioria das reações medicamentosas é devida a agentes isolados. As mulheres geralmente predominam entre os pacientes com lesão idiossincrática por drogas, além de pacientes com idade extrema, função renal anormal, obesidade, doença hepática pré-existente e uso simultâneo de outras drogas hepatotóxicas. A maioria das reações ocorre dentro de 4-6 semanas após o início do tratamento e são mediadas imunologicamente pela própria droga ou por seus metabólitos. Existem vários mecanismos, incluindo a interrupção da homeostase intracelular do cálcio, lesão nas bombas de transporte canicular, lesão imunológica mediada por células T e inibição da beta oxidação mitocondrial. Drogas comuns implicadas incluem isoniazida, pirazinamida, antibióticos (amoxicilina, tetraciclina e macrolídeo), anticonvulsivo, antidepressivo, AINEs e halotano. Finalmente, ervas medicinais e certos suplementos dietéticos também estão implicados.

3) Hepatite viral

Esta continua a ser a causa mais comum de falha hepática aguda identificável em todo o mundo, com variações geográficas consideráveis. O vírus da hepatite B é comum no Extremo Oriente, e o vírus da hepatite E é comum no subcontinente indiano. Nos Estados Unidos, ~12% dos casos encaminhados para transplante hepático são devidos à hepatite A e B, embora apenas 0,2-0,4% dos pacientes com hepatite A tenham insuficiência hepática aguda, e 1-4% tenham hepatite B.

Infecção por hepatite A em pacientes com doença hepática pré-existente pode resultar em insuficiência hepática aguda; por isso é importante oferecer vacinas contra a hepatite A a este grupo de pacientes.

Infecção por hepatite B pode ser devida a infecção aguda primária pelo VHB, reactivação da hepatite B na hepatite B crónica, ou superinfecção com o vírus da hepatite D. A infecção aguda pela hepatite B é diagnosticada por anticorpos IgM positivos contra o HBcAg.

Coinfecção com VHB e VHD ou superinfecção pelo VHD em pacientes com hepatite B crônica também pode causar insuficiência hepática aguda. A incidência de coinfecção é maior quando há abuso de drogas intravenosas.

Infecção por HEV ocorre em viajantes para áreas endêmicas. Mulheres grávidas infectadas pelo VHE têm maior probabilidade de desenvolver insuficiência hepática aguda.

Outros vírus implicados na insuficiência hepática aguda incluem citomegalovírus (CMV), herpesvírus humano-6 (HHV-6), vírus Epstein-Barr (EBV), vírus do herpes simplex (HSV), vírus do varicella-zoster (VZV), parvovírus B19 em crianças, adenovírus, paramixovírus, etc.

4) Diversos

Outras causas menos comuns incluem isquemia hepática aguda, síndrome de Budd-Chiari, doença veno-oclusiva, ou malignidade associada a fluxo sanguíneo hepático deficiente. Raramente a doença de Wilson se apresenta com insuficiência hepática aguda, em pacientes sem história prévia de doença hepática crônica. O fígado gordo agudo da gravidez ocorre no terceiro trimestre, e o tratamento de escolha é o parto do feto.

Epidemiologia

Na América do Norte e Europa, a toxicidade do acetaminofeno é a causa número um da insuficiência hepática aguda, seguida da reação idiossincrática com drogas, particularmente devido à INH, pirazinamida, ácido valpróico, e antibióticos. Outras causas de insuficiência hepática aguda incluem infecção viral aguda por hepatite B (7%), outras infecções virais (3%), hepatite autoimune (5%), hepatite isquêmica (4%), e várias outras causas como a doença de Wilson, ou anormalidades hepáticas relacionadas à gravidez (5%). Até 15% dos casos de insuficiência hepática aguda permanecem de etiologia indeterminada.

No mundo em desenvolvimento, incluindo o subcontinente indiano, a hepatite viral continua a ser a causa mais comum de insuficiência hepática aguda.

O prognóstico e o manejo são determinados em parte pela etiologia subjacente da insuficiência hepática aguda.

Prognóstico

As pacientes com insuficiência hepática aguda podem desenvolver várias complicações, como edema cerebral, insuficiência renal, hipoglicemia e falência de múltiplos órgãos. A única terapia que comprovadamente melhora o resultado é o transplante hepático. É claro que a decisão de realizar o transplante hepático depende da probabilidade de recuperação hepática espontânea, que pode ser difícil de prever.

Existem vários critérios prognósticos que usamos atualmente para orientar nossa decisão de transplantar ou não.

A sobrevivência em pacientes com insuficiência hepática aguda depende da etiologia, idade, grau de necrose hepática, natureza das complicações e duração da doença, mas principalmente do grau de encefalopatia; aqueles com grau de encefalopatia IV têm uma chance de <20% de recuperação espontânea.

Existem vários sistemas de pontuação prognóstica. Entretanto, nenhum deles é perfeito.

Os critérios do King College são os mais amplamente utilizados. Este sistema fornece uma previsão razoável da probabilidade de morte e necessidade de transplante de fígado.

Aborda a insuficiência hepática devido à toxicidade de acetaminofen e não-acetaminofen.

Toxicidade acetaminofena:

• pH arterial <7,3 independentemente do grau de encefalopatia ou

• PT >100 seg (INR >6,5)

• Serum creatinina >3.4mg/dL

• Patientes com encefalopatia grau III ou IV

Toxicidade sem acetaminofen:

• PT >100 seg (INR >6.5) (independentemente do grau de encefalopatia) ou três das seguintes variáveis:

  Idade <10 ou >40 anos

  Hepatite não-A, não-B, hepatite halotânica, reacções medicamentosas idiossincráticas

  Indice >7 dias antes do início da encefalopatia

  Soro bilirrubina 17.4mg/dL

  PT >50 seg

APACHE II foi considerado de igual precisão na previsão de mortalidade em insuficiência hepática induzida por acetaminofen.

Uma biópsia hepática com 70% de necrose hepática é discriminante de 90% de mortalidade.

Outros marcadores incluem fosfato >1.2 mmol/L no dia 2 ou 3, lactato de sangue >3 mmol/L após reanimação adequada ou modelo para a pontuação de doença hepática em estágio final (MELD) >32.

Considerações especiais para profissionais de enfermagem e de saúde aliados.

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