Insuficiência Cardíaca na Gravidez: A Problem Hiding in Plain Sight

Introdução

As doenças cardíacas são a causa mais comum de morte e complicações durante a gravidez nos Estados Unidos e no mundo desenvolvido.1 A gravidez está associada a um alto nível de estresse fisiológico e hemodinâmica alterada associada, que pode agravar a doença cardíaca subjacente ou manifestar novas enfermidades naqueles que são compensados de outra forma, mas têm um estado cardiovascular de base subótima. Entre as várias anomalias cardiovasculares associadas à gravidez está a predisposição para a formação de novas doenças ou a deterioração da cardiomiopatia preexistente. A progressão da gravidez é acompanhada por exigências hemodinâmicas no sistema cardiovascular materno que aumentam o risco de complicações em mulheres com reserva cardiovascular limitada. Na gravidez, o volume de sangue circulante aumenta acentuadamente, levando a um aumento do volume do AVC e, por sua vez, do débito cardíaco de 30% a 50%. Estas alterações fisiológicas são ainda mais exageradas à medida que a gravidez avança para o terceiro trimestre, no trabalho de parto e no período pós-parto, que são todos pontos de maior risco de insuficiência cardíaca.

Mortalidade materna nos Estados Unidos está em ascensão. Em parte isso está relacionado a um aumento na doença cardíaca na gravidez, incluindo uma escalada na incidência de cardiomiopatia em mais de 18% de 2003 a 2012.2 Correlatos de doença cardíaca na gravidez são raça, acesso a cuidados e um aumento de 6 vezes na pré-eclâmpsia ou outras síndromes hipertensivas da gravidez. Além disso, as mulheres negras têm uma mortalidade materna mais elevada em comparação com as mulheres brancas.1 A prevalência de mulheres com doenças cardíacas que dão à luz bebés aumentou 24% e as complicações nessas gravidezes aumentaram 18% na última década.2 Isto é atribuído a mais mulheres com cardiomiopatia e hipertensão pulmonar escolhendo a gravidez.

Insuficiência cardíaca (IC) continua sendo a complicação mais comum entre todas as mulheres com doença cardíaca independentemente da causa (por exemplo, doença cardíaca valvular ou congênita, hipertensão pulmonar e cardiomiopatia).3 A prevalência de mulheres grávidas que apresentam IC aumentou de 2001 a 2011, particularmente no período pós-parto.4 A IC coloca as gestantes em alto risco de parto e parto prematuro, admissão em unidade de terapia intensiva, insuficiência respiratória, arritmias e morte materna. Bebês nascidos de mulheres com IC estão em risco de prematuridade, morte fetal, estado de pequena idade gestacional, síndrome do desconforto respiratório infantil e morte fetal e neonatal.5

Aumentos em mulheres grávidas com cardiomiopatia e hipertensão pulmonar é alarmante, uma vez que ambas são consideradas pela Organização Mundial de Saúde classificação de risco de gravidez classe III ou IV (a gravidez confere um risco significativamente elevado de mortalidade e morbidade materna ou é contra-indicada em conjunto). O maior grupo de mulheres que apresentam IC está relacionado à cardiomiopatia, em que o risco de eventos cardiovasculares adversos durante a gravidez tem sido notavelmente elevado, em cerca de 50%.6

A tendência crescente para mulheres com doença cardíaca que engravidam pode estar relacionada à falta de estratificação do risco pré-gestacional, falta de conhecimento por parte de pacientes e prestadores de serviços e más transições de cuidados entre cuidados médicos pediátricos e adultos. As mulheres podem não ser devidamente aconselhadas sobre gravidez e contracepção. A maioria das mulheres geralmente não se lembra de alguma vez ter recebido aconselhamento sobre riscos de gravidez ou contracepção,7 apesar de esta ser uma recomendação de classe I das diretrizes. Mesmo com cuidados médicos adequados, porém, algumas mulheres optam pela gravidez e pela maternidade, pois continua a ser um direito delas. Isso ressalta a necessidade de melhor educação clínica e sistemas de cuidados para promover resultados mais seguros nesse grupo de pacientes de alto risco, cujas proporções estão aumentando.

Morte materna é um evento devastador. Poucos cenários clínicos são tão chocantes quanto a doença cardíaca na gravidez quando ocorrem complicações. Entre as gestantes com IC, as taxas de mortalidade intra-hospitalar são mais de 30 vezes mais propensas a resultar em morte intra-hospitalar do que a população geral, com mais de 9% das mortes maternas intra-hospitalares atribuíveis à IC.4 Estratégias futuras para mitigar riscos e complicações podem incluir a criação de uma maior consciência sobre doenças cardíacas em mulheres em idade fértil e seu impacto na gravidez; aconselhamento pré-concepcional individualizado, ou aconselhamento antes da gravidez coordenado entre medicina fetal materna e cardiologia; melhor educação dos clínicos cardiovasculares para questões relacionadas à gravidez, pré-gestações individualizadas ou estratificação de risco de gravidez; acompanhamento meticuloso da gravidez com os departamentos de medicina fetal materna e cardiologia; e uma abordagem multidisciplinar do parto e do parto, coordenada entre cardiologia, medicina fetal materna, anestesiologia obstétrica, neonatologia e departamentos de enfermagem em centros com experiência em partos de alto risco (Figura). Essas abordagens são promissoras na mudança dos resultados para as mães e seus bebês, já que a maioria das complicações pode ser evitada. Além disso, são necessárias maiores oportunidades de colaboração entre cardiologistas e obstetras-ginecologistas durante as fases de treinamento da carreira dos médicos; no entanto, tal exposição de treinamento está ausente na maioria dos programas de bolsas de cardiologia. A formalização deste requisito é fundamental para a educação. Pesquisa e colaboração são outras oportunidades para melhorar a qualidade do atendimento nessas populações especiais.

Casar as mulheres através da gravidez e parto não é suficiente, pois a maioria das mortes cardiovasculares ocorrem no primeiro mês pós-parto e estão relacionadas a cardiomiopatias não diagnosticadas. A descontinuidade no seguro de saúde é alta nos períodos pós-parto, já que muitas mulheres têm seguro público apenas para a gravidez. A perda da cobertura de saúde é uma barreira para o acompanhamento e tratamento pós-parto. A maioria das clínicas nos Estados Unidos oferece uma única visita de acompanhamento em ≈6 semanas pós-parto após o parto. Estas pacientes requerem mais, e não menos, um acompanhamento mais próximo no período pós-parto. Enfatizar abordagens baseadas em sistemas com transições de equipes de atendimento e acompanhamento próximo logo após o parto deve ser realizado em pacientes grávidas com doenças cardíacas. O índice de complicações cardíacas hospitalares, características clínicas e demográficas pode ser facilmente rastreado, o que representa uma oportunidade para identificação de pacientes que necessitam de acompanhamento próximo no período pós-parto para evitar complicações. Uma equipe multidisciplinar, inclusive de cardiologia, obstetrícia/ginecologia e cuidados primários deve estar estreitamente envolvida no acompanhamento de pacientes no início do período pós-parto, já que a maioria das complicações ocorre em 1 a 4 semanas pós-parto. O aumento da flexibilidade do provedor pode aumentar a probabilidade de os pacientes manterem o acompanhamento e utilizarem serviços essenciais pós-parto. Devemos isto às nossas mães, seus filhos, seus parceiros, seus pais e a todas as outras pessoas que tocam todos os dias.

Divulgações

Butler recebeu apoio de pesquisa dos Institutos Nacionais de Saúde, do Instituto de Pesquisa de Resultados Centrados no Paciente e da União Européia e está no Speakers’ Bureau for Novartis, Janssen, e Novo Nordisk. Ele atua como consultor da Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BerlinCures, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiocell, Corvidia, CVRx, G3 Pharmaceutical, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor, e ZS Pharma. Os autores restantes não têm informações a relatar.

Footnotes