Insónia em Adultos Idosos
Por Traci J. Speed, MD, PhD; Michael B. Friedman, MSW; Lisa Furst, LMSW, MPH; e Kimberly A. Williams, MSSW
Medicina Geriátrica de Hoje
Vol. 10 No. 2 P. 24
Os provedores devem reconhecer que as dificuldades de sono que resultam em preocupações funcionais durante o dia requerem identificação e intervenções apropriadas.
Particularmente entre adultos idosos, a insônia é uma das queixas mais comuns nos cuidados primários.1 Embora dificuldades ocasionais para dormir possam ser uma preocupação relativamente menor, problemas persistentes de sono podem ser bastante graves, resultando em disfunções no autocuidado, participação em atividades valorizadas e manutenção de uma vida social – todos eles críticos para o bem-estar na velhice. A insónia também pode contribuir ou reflectir perturbações físicas e mentais significativas.2
O que é a insónia?
Tal como a “ansiedade” e a “depressão”, a “insónia” tem tanto um significado solto todos os dias como um significado técnico como diagnóstico psiquiátrico. Em linguagem comum, insônia pode significar ter uma noite ruim e uma luta para passar o dia seguinte, ou pode significar ter um número significativo de noites ruins que dificultam o funcionamento adequado.
Tecnicamente, um distúrbio de insônia é um dos 11 distúrbios do sono incluídos no Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais, 5ª Edição (DSM-5), onde é definido como dificuldade persistente para adormecer ou permanecer adormecido, com deficiência diurna associada.3 As queixas diurnas incluem frequentemente fadiga, má concentração, mau humor, tédio, irritabilidade, má motivação e queixas físicas, como dor e mau equilíbrio. O distúrbio de insônia também é definido pela freqüência – pelo menos três vezes por semana – e duração – por um período de três meses ou mais. Sintomas de insónia mais frequentes e de maior duração podem resultar em incapacidade funcional mais grave.
Na prática, no entanto, é importante ter em conta que não existem padrões de referência definidos para dificuldades clinicamente significativas no sono. A incapacidade funcional durante o dia, independentemente da frequência ou duração da dificuldade para dormir, requer um trabalho médico mesmo sem um diagnóstico tecnicamente preciso de insónia.
Diagnosticar a insónia
O diagnóstico de insónia pode ser um desafio. As variações temporais dos sintomas da insónia são comuns. Os pacientes com distúrbio de insónia podem ter episódios aparentemente aleatórios de insónia, episódios recorrentes que duram semanas a meses intercalados com períodos de bom sono, ou insónia nocturna que dura anos. Em todos os casos, para diagnosticar a insónia, a queixa de sono deve estar associada à angústia e à incapacidade diurna.
Insónia pode desenvolver-se como um distúrbio independente sem causa médica contributiva. Por outro lado, pode começar como um sintoma de uma doença física ou psiquiátrica e, em última instância, assumir uma vida própria.
Para reflectir a importância clínica do diagnóstico do distúrbio da insónia independentemente de doenças médicas ou psiquiátricas co-ocorrentes, a definição de insónia no DSM-5 é diferente das definições das versões anteriores. Mais significativamente, já não existe uma distinção formal entre insónia “primária” e “secundária”. Em vez de distinguir entre insónia que é causada por outras condições (insónia secundária) e insónia que não é, o DSM-5 enfatiza o facto de que a insónia frequentemente co-ocorre, é influenciada e influencia outras doenças mentais e/ou físicas.4
Em outras palavras, o processo diagnóstico não depende da exclusão de várias doenças que frequentemente co-ocorrem com a insónia, mas sim da identificação de quaisquer condições comórbidas que possam exacerbar ou resultar de sintomas de insónia. Exemplos incluem distúrbios convulsivos, síndromes de dor, distúrbios psiquiátricos ou do uso de substâncias, e outros distúrbios do sono, incluindo mas não limitados à apneia obstrutiva do sono, distúrbios da fase circadiana e síndrome das pernas inquietas. Por exemplo, um paciente com apneia obstrutiva do sono também pode ter insônia e precisar de tratamento para acabar ou melhorar os problemas de sono e promover um melhor funcionamento.
Insônia na velhice
Insônia na velhice é normal? É certamente mais comum com a idade,5 e há mudanças nos padrões de sono relacionadas à idade, tais como menos horas de sono, sono menos profundo e sonolência e despertar mais cedo.6
Mas as dificuldades de sono que resultam em problemas funcionais do dia-a-dia não devem ser descartadas nas pessoas mais velhas como simplesmente uma parte normal do envelhecimento. De fato, lidar com o sono deficiente em pessoas idosas pode resultar em melhorias significativas na memória, na capacidade de concentração, no prazer da vida e na redução da necessidade de assistência a longo prazo com atividades da vida diária e funcionamento executivo.7
Treating Insomnia
Porque a insônia pode estar relacionada a múltiplas condições, as intervenções muitas vezes devem ser multimodais e envolver combinações de abordagens, por exemplo, apoio à mudança de comportamento, psicoterapia e medicamentos.
Intervenções para superar ou amenizar a insónia incluem medicamentos; higiene do sono – comportamento, estilo de vida e ajustes ambientais para promover uma boa noite de sono; terapia cognitiva comportamental para a insónia (CBT-I); intervenções alternativas como meditação ou yoga; e remédios caseiros.
Screening and Assessment
Nem todos os pacientes com insônia trarão isso a um médico como uma queixa. Por exemplo, pacientes mais velhos e seus cuidadores freqüentemente assumem que a dificuldade para dormir é uma parte normal do envelhecimento. Portanto, é essencial perguntar sobre o sono durante os exames de rotina. Se houver um problema de sono, é importante obter alguns detalhes, fazendo as seguintes perguntas aos pacientes:
– O problema vai dormir, ficar dormindo, acordar cedo demais, ou não se sentir refrescado pela manhã?
– Qual é a natureza do desconforto – é agitação, incapacidade de encontrar uma posição confortável para dormir, pernas trémulas, azia ou dor?
– O que o desperta – sonhos, medo, barulho ou outros estímulos?
– O que lhe vai na cabeça quando se deita à noite – há rumores, remorsos, preocupações com o trabalho ou com a família?
– Levanta-se para ir à casa de banho? Com que frequência? É difícil voltar a dormir depois? Já caiu alguma vez enquanto ia e volta para o banheiro?
– Você usa cafeína, álcool, maconha ou drogas ilegais? Quando? É particularmente importante avaliar a ingestão de álcool, que é um método comum e pouco reconhecido de auto-ajuda para induzir o sono.
– Como é o seu ambiente de sono – qual é a qualidade do colchão e do travesseiro, como é a iluminação ambiente e o som do ambiente? Até que ponto a electrónica, como televisores, computadores e outros equipamentos, são usados no quarto antes ou depois de ir para a cama?
– Você tem um companheiro de cama? O parceiro já notou ronco, agitação? O companheiro perturba o seu sono? Há algum problema no relacionamento?
– A que horas você vai para a cama? A que horas você acorda? O ciclo de sono é muito cedo ou muito tarde para acomodar o horário diário?
– Você dorme a sesta durante o dia?
– Pratica actividade física durante o dia?
É importante explorar a história do problema, bem como os sintomas actuais. Os fatores que inicialmente desencadearam a insônia podem não ser os mesmos que perpetuam a insônia.
É igualmente importante avaliar as tentativas de solução. Tenha em mente que alguns pacientes terão encontrado as suas próprias soluções, que podem ou não ser consistentes com os princípios de higiene do sono. Por exemplo, algumas pessoas descobrem que ler na cama ou lanchar, ambos geralmente desencorajados por especialistas em sono, os ajuda a voltar a dormir.
É também importante explorar questões físicas e psicológicas co-ocorrentes, que podem ou não contribuir para um sono deficiente. As condições físicas co-ocorrentes comuns incluem dores musculo-esqueléticas, enxaquecas, problemas respiratórios, refluxo ácido e até outros distúrbios do sono, como a apneia.
As questões psicológicas co-ocorrentes comuns incluem stress, dificuldade de concentração, irritabilidade, depressão, ansiedade, distúrbio de stress pós-traumático, memória deficiente e/ou demência e distúrbios do uso de substâncias.
Medicamentos
As ajudas ao sono, tanto de venda livre (OTC) como com receita médica, são frequentemente usadas tanto para insónia ocasional como persistente, e podem proporcionar benefícios a curto prazo (duas a quatro semanas), mas devem ser usadas com muito cuidado a longo prazo porque podem contribuir para as seguintes preocupações:
– interferência no bom sono;
– potencial de abuso e dependência;
– riscos de queda e condução sem conhecimento cognitivo; e
– riscos de interacções adversas com drogas.
O uso cauteloso é especialmente importante para pessoas idosas para as quais a dosagem adequada pode ser difícil de determinar e em quem as interações medicamentosas e os efeitos colaterais são comuns. Talvez a preocupação mais importante sejam as quedas, que são uma causa primária de incapacidade prematura e morte entre os adultos mais velhos.
Medicamentos para dormir prescritos com frequência incluem hipnóticos, como o Ambien; anti-histamínicos, comuns em medicamentos OTC; e benzodiazepínicos, como o Restoril. Medicamentos psicotrópicos potencialmente úteis incluem antipsicóticos, como quetiapina e antidepressivos, como escitalopram.
Felizmente, os antipsicóticos e antidepressivos são frequentemente prescritos para insônia, mesmo que o paciente não tenha um distúrbio mental diagnosticável. (A depressão é um diagnóstico errado comum, provavelmente porque a insónia é um sintoma frequente de distúrbio depressivo grave. O diagnóstico adequado do distúrbio depressivo maior requer uma combinação de sintomas incluindo tristeza profunda – ou outras mudanças de humor – e/ou anedonia.8 Tanto os antipsicóticos quanto os antidepressivos estão associados a riscos significativos nos idosos, incluindo incapacidade prematura e mortalidade, especialmente devido a quedas e condições cardíacas.9,10 Além disso, as benzodiazapinas são geralmente contra-indicadas para adultos mais velhos.
Em geral, é preferível usar intervenções não-farmacológicas para tratamento a longo prazo.
Higiene do sono
Agenerar pacientes com problemas persistentes de sono na mudança de comportamentos e estilo de vida que afetam o sono e na modificação do ambiente de sono pode ser útil. É mais útil para pacientes com problemas de sono mais amenos e menos persistentes do que para pacientes com um verdadeiro distúrbio de insônia diagnosticável.11
Listas de mudanças comportamentais, de estilo de vida e ambientais variam, mas parece haver consenso geral sobre fatores que podem influenciar os padrões de sono, incluindo os seguintes12,13:
– As sestas interferem no sono à noite e devem ser evitadas.
– É importante estabelecer e aderir a um horário de sono com horários específicos para ir dormir e levantar-se todos os dias, a menos que isso seja realmente impossível.
– Usar a cama apenas para dormir e fazer sexo sem ler, trabalhar ou ver TV na cama.
– É importante ter um ambiente confortável para dormir.
– Substâncias como a cafeína e o álcool antes de dormir podem interferir com o adormecer ou ficar a dormir.
– A comida pouco antes de dormir pode perturbar o sono, embora um lanche leve possa não causar problemas.
– Atividade física como uma caminhada rápida durante o dia pode ser útil, mas exercício logo antes de ir para a cama não é.
– Deitar na cama enquanto não consegue dormir é contraproducente. É melhor levantar e depois voltar para a cama quando se sente cansado.
– Técnicas de relaxamento podem ser muito úteis.
Como com todas as recomendações aos pacientes para mudar o comportamento e estilo de vida, não deve haver expectativa de que os pacientes façam o que é recomendado, mesmo que eles concordem em fazê-lo. É importante fazer um acompanhamento para determinar se os pacientes mudaram seus hábitos de sono.
Motivação para mudar é a chave. Em alguns casos, fornecer mais informações sobre a importância do sono, as consequências a longo prazo de um sono deficiente e outras informações relacionadas ao sono pode ajudar a motivar a mudança. Em outros casos, os apelos racionais não adiantam nada. Hábitos duradouros ao longo de uma vida longa são extremamente difíceis de mudar. Os prestadores de cuidados primários que são hábeis nas entrevistas motivacionais serão provavelmente mais bem sucedidos em ajudar os seus pacientes a mudar.
CBT-I
Se o fornecimento de informações sobre higiene do sono não alcançar os resultados desejados, o ideal seria que o paciente fosse encaminhado a um profissional de saúde mental treinado para fornecer CBT-I, uma intervenção baseada em evidências que seja eficaz tanto individualmente quanto em grupo.14,15
Os quatro componentes-chave da CBT-I incluem o seguinte16:
– Um rigoroso processo de restrição do sono. Isto envolve ir para a cama e levantar-se às vezes que foram escolhidas para se adaptar ao paciente individual.
– Instruções de controle dos estímulos adaptadas ao paciente. Isto inclui iluminação e som no quarto, bem como condicionar o cérebro para associar estar na cama apenas com sono e sexo, e ao sair da cama se um paciente acordar durante a noite e não voltar a dormir rapidamente.
– Educação de higiene do sono adaptada ao paciente.
– Estratégias cognitivas para reduzir as preocupações, ruminações ou angústias do paciente em relação à dificuldade de dormir.
– Um diário de sono é usado para monitorar o sono.
Como resultado do CBT-I, os pacientes podem passar menos tempo na cama e menos tempo dormindo, mas eles se beneficiam de um sono consolidado melhorado. Esses benefícios, que podem levar oito semanas para serem atingidos, podem ser duradouros com o uso da prevenção de recaídas, como a reinstituição da restrição do sono e outras alterações que possam ter caducado.
Tal como no início de um novo regime de exercícios, os pacientes podem inicialmente debater-se com a restrição do sono. É importante informá-los de que seu sono pode piorar um pouco antes de melhorar, para que não desanimem e desistam.
Talvez o problema mais significativo com a CBT-I seja o acesso a ela. Mesmo em áreas ricas em serviços, pode ser difícil encontrar um profissional de saúde mental treinado em TCC-I, especialmente para adultos mais velhos, para os quais os serviços de saúde mental geralmente são escassos.
Existem atualmente vários esforços para resolver este problema. Estes incluem cuidados faseados, que requerem menos envolvimento médico,17 auto-ajuda,18 suporte telefônico para auto-ajuda,19 e terapias on-line, incluindo aplicativos para telefones celulares.20,21 Embora estes tipos de intervenções possam ser melhores do que nada, a CBT-I liderada pelo médico é o padrão ouro.
Intervenções Alternativas
Além das intervenções médicas farmacológicas e não-farmacológicas mencionadas acima, há uma variedade de intervenções alternativas que podem ser úteis. Estas incluem uma série de substâncias “naturais” como a melatonina, que pode ser útil para adultos mais velhos cujo ciclo do sono é retardado mas que provavelmente não é eficaz para o tratamento de um verdadeiro distúrbio de insónia. Os autores não discutem aqui outras substâncias devido à controvérsia sobre a sua segurança e eficácia.
Outras intervenções alternativas estão focadas na produção de estados relaxados. Elas incluem redução do estresse, relaxamento muscular, treinamento de imagem, meditação, atenção, ioga, exercícios de respiração profunda, como a respiração iogica, e exercícios (embora não antes de ir para a cama porque é energizante). A acupuntura também parece ser útil para algumas pessoas.
Remédios caseiros
Muitas pessoas com problemas de sono desenvolvem os seus próprios remédios. Alguns, como o uso de álcool ou maconha, podem ser contraproducentes a longo prazo. Mas outros remédios caseiros podem funcionar bem individualmente, quer sejam ou não consistentes com os princípios de higiene do sono. Por exemplo, algumas pessoas gostam de se ler para dormir na cama ou pegar um livro ou leitor digital para voltar a dormir após o despertar. Outras gostam de ver televisão ou mesmo de a manter ligada toda a noite. Algumas pessoas descobrem que comer um lanche alivia o estômago agitado e as ajuda a ir ou a voltar a dormir. A actividade sexual, incluindo a masturbação, ajuda algumas pessoas a adormecer ou a voltar a dormir. (Sim, muitas pessoas mais velhas fazem sexo.)
Conclusão
Dificuldade de dormir é um problema comum entre adultos mais velhos, mas não é normal e não deve ser ignorado como sendo simplesmente uma parte do envelhecimento. Vários tratamentos discutidos neste artigo estão disponíveis e podem ser eficazes. O resultado pode ser não só um sono melhor, mas também uma melhoria geral do funcionamento e uma redução significativa da dependência aparente.
– Traci J. Speed, MD, PhD, é uma pesquisadora do departamento de psiquiatria e ciências comportamentais da Johns Hopkins University School of Medicine em Baltimore.
– Michael B. Friedman, MSW, é professor associado adjunto na Escola de Serviço Social da Universidade de Columbia em Nova York.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, é vice-presidente assistente para treinamento e melhoria da qualidade da Mental Health Association of New York City, Inc.
– Kimberly A. Williams, MSSW, é presidente da Mental Health Association of New York City, Inc.
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PROTOTÍPICA INSOMNIA CASOS
Edna perdeu seu marido de quase 60 anos quando ela tinha 82. Ela sofreu um luto severo mas não anormal e gradualmente retomou a vida com velhos amigos e trabalho voluntário. Todas as noites às 18 horas ela tomava duas bebidas – como ela e seu marido haviam feito durante todos os anos de seu casamento. Ela não percebeu que seu corpo não podia mais lidar com a segunda bebida. Ela começou a adormecer antes do jantar. Quando acordava, ela aquecia uma refeição congelada e a comia rapidamente enquanto via televisão. Geralmente, ela descobria que não conseguia adormecer na hora habitual de dormir, então ela continuava a ver televisão até que o fizesse. Mas ela não conseguia dormir muito tempo e ficava para cima e para baixo várias vezes por noite. Com o tempo, ela começou a sentir-se cansada demais durante o dia para acompanhar o seu trabalho voluntário e os seus amigos. Ela ficava em casa, ficando cada vez mais isolada. Começou a beber no início do dia. O ciclo de sono perturbado continuou até que um dia, sentindo-se muito sonolenta, ela caiu e quebrou o quadril. Era o começo do fim para ela.
Quando Adam tinha 69 anos, ele estava em um grave acidente de carro a caminho do trabalho. Os danos nas pernas e costas dele exigiam cirurgia, seguida de quase um ano de reabilitação e fisioterapia até que ele conseguisse andar com uma bengala. A dor variava de leve a severa, mas ele nunca ficou sem ela, especialmente à noite, quando deitava na cama. Seus médicos haviam sugerido analgésicos opiáceos, mas ele não queria ficar viciado. Ele usava medicamentos de venda livre e de outra forma vivia com a dor. Mas dormir era difícil. Ele geralmente adormecia, mas a dor, e muitas vezes a necessidade de urinar, o acordava. Sair da cama e ir ao banheiro exacerbou a dor, então o sono dele estava muito perturbado. Ele estava cansado quando se levantava de manhã. Ele não tinha a capacidade mental que tinha antes do acidente – era difícil se concentrar, trabalhar com números e socializar com os colegas. Ele se aposentou infeliz.
Jane tinha sido CEO de uma grande corporação que exigia que os executivos seniores se aposentassem aos 70 anos de idade. Ela nunca tinha dormido bem. Entre o seu trabalho e a sua família, a sua vida ocupada e as suas responsabilidades exigiam que ela fizesse malabarismos a mais. À noite ela tinha tendência a ruminar sobre o dia seguinte no trabalho ou sobre seus filhos, mas ela era uma daquelas pessoas que conseguia funcionar com muito pouco sono. Depois de se aposentar, ela continuou a ruminar à noite, mas não havia problemas reais para resolver, então ela desenvolveu uma sensação de agitação sem substância, o que ela achava muito perturbador. Ela se levantava, andava por aí, lia seu e-mail, e lutava para voltar a dormir. Durante o dia, ela estava cada vez mais irritável e alienada da família e dos amigos. Sentia-se sozinha e não encontrava nada de significativo ao qual dedicava o seu tempo. Dormir se tornava cada vez mais difícil; ela se tornava cada vez mais irritável e desagradável. Era um ciclo vicioso que estava arruinando o que deveria ter sido uma adorável aposentadoria descansada e bem merecida.