Inguinodinia pós-operatória de Hérnia Cirúrgica

Inguinodinia como síndrome de dor crônica pós-operatória pode ocorrer devido a um conjunto de causas, incluindo encolhimento da malha, inflamação, escarificação, bem como técnica cirúrgica.

Como especialista em cirurgia de hérnia e centro de referência para pacientes com hérnia difícil, um dos problemas mais desafiadores que tenho encontrado com freqüência crescente é a inguinodinia pós-operatória da cirurgia de hérnia. Este termo refere-se à dor persistente na virilha após a reparação da hérnia. Uma série de causas possíveis para a dor tem sido implicada. Os homens são primariamente afetados por esta síndrome, mas as mulheres também são conhecidas por serem atormentadas pela inguinodinia. Neste artigo, irei apresentar uma visão geral deste problema e tentarei dar uma visão geral sobre esta síndrome difícil e dispendiosa que tem se tornado cada vez mais prevalente na área de compensação dos trabalhadores, bem como no setor privado.

Fundos

Esta síndrome relativamente recente tornou-se uma praga dos dias modernos no examinador de reclamações, no cirurgião que trata e no paciente. O diagnóstico, a etiologia, o tratamento e, em geral, a interação com esses pacientes são um desafio para todos os envolvidos. Uma parte integrante deste problema é saber se o paciente é um historiador confiável, psicologicamente sólido, e se o paciente está apenas postulando para ganho secundário. Pessoalmente, tenho visto a inguinodinia aparecer meses ou anos após a cirurgia de hérnia, e só depois que o trabalhador ferido reteve a representação legal – normalmente devido a um problema não relacionado, como a dor nas costas. Curiosamente, a literatura cirúrgica mais atual revela que mais de 90% da inguinodinia ocorre em pacientes com remuneração do trabalhador. Dos 10% de pacientes restantes com inguinodinia, apenas uma fração deles está sem intenção litigiosa. Isto levou alguns autores a acreditar que a inguinodinia é sinônimo de postura do paciente para ganho secundário e uso de amplificação dos sintomas (ver Tabela 1). Esta situação tem sido questionada até recentemente.

Tabela 1. NãoRazões médicas para afirmar a Inguinodynia

>

1. Posição para ganho secundário

>

2. Representação legal
3. Perda de emprego

>

4. Perda de sexo proeza no masculino
5. Perda de segurança financeira ou renda

Neuropatia de Inguinodynia

Inguinodynia pode ocorrer no pósop período ou pode ocorrer meses após a cirurgia da hérnia. O cenário mais difícil apresenta-se quando o paciente experimenta uma janela de três a seis meses após a cirurgia sem queixas e depois volta a queixar-se de dor no lado operado. Depois há aqueles pacientes com patologia óbvia que apresentam dor incessante sem redução da intensidade da dor a partir da data da cirurgia. 15 a 30% dos pacientes com hérnia desenvolverão uma neuropatia pós-operatória ou um complexo de sintomas de irritação nervosa. Os sintomas de neuropatia são geralmente descritos como queimadura com irradiação para a parte superior da coxa, abdômen inferior, testículo, escroto, base do pênis ou lábio. Uma lista de causas potenciais de inguinodinia é apresentada na Tabela 2.

Tabela 2. Potenciais Causas da Inguinodinia

1. Breach of surgical technique
   1. Poor mesh placement
   2. Nerve entrapment
   3. Osteitis pubis
   4. Perda de domínio
   5. Compromisso de esperma cordão
   6. Posicionamento laparoscópico ou de sutura com técnica aberta
2. Neuropatia secundária à resposta de escarificação exagerada
3. Reparação de pinos com betão secundário…como massa e possível neuropatia resultante da escarificação
4. Resposta idiossincrática ao implante da malha
5. Infecção pós operatória ou formação de fistulização/sinus
6. Malha infectada…síndrome do choque tóxico
7. Causas ginecológicas
8. Desordens inflamatórias ou irritáveis do intestino

>

9. Outras causas a serem determinadas

>

>

Originalmente, acreditava-se que o suposto culpado da neuropatia era a malha em si. Isto deu aos cirurgiões seniores causa provável para condenar o uso da malha e continuar o arcaico Bassini, McVay, ou outros reparos sem malha. Pesquisas posteriores, entretanto, mostraram que a malha não causou a neuropatia, mas, ao invés disso, foi rastreada à técnica cirúrgica do cirurgião. Com o uso da malha, foi necessária uma dissecção anatômica mais detalhada e atenção à anatomia do nervo sensorial. Os cirurgiões estavam incorporando o nervo sensitivo com a sutura usada para a fixação da malha, causando assim a neuropatia. Com uma atenção primorosa para evitar os nervos sensoriais, a incidência de neuropatia despencou. O reconhecimento da anatomia precisa dos nervos cutâneos ilioinguinal, ilio-hipogástrico, genito-femoral e lateral do fêmur é primordial.

Os sintomas que emanam da neuropatia geralmente se resolvem espontaneamente em poucos meses apenas se a neuropatia for de inflamação. Anti-inflamatórios orais, gelo ou calor são, por vezes, úteis. Os pacientes mais severamente afetados necessitam de injeções com anestésicos e corticosteróides locais para reduzir ou erradicar os sintomas da neuropatia. Uma série de três injeções, espaçadas por uma semana, pode ser necessária para controlar os sintomas de queimadura ou dor convulsa. Uma minoria de pacientes com neuropatia é um fracasso na terapia médica e, portanto, requer uma reintervenção cirúrgica. A reoperação pode ser necessária se houver um verdadeiro componente mecânico restritivo, no qual o(s) nervo(s) esteja(m) irreversivelmente envolvido(s) e o tratamento com ablação por álcool e ablação por radiofrequência tenha(m) sido tentado(s) e falhado(s). Alguns anestesistas de tratamento da dor chegaram ao ponto de usar um estimulador implantável da coluna dorsal na tentativa de controlar a dor.

Reintervenção cirúrgica

Os mais recentes estudos e pesquisas cirúrgicas apoiam a intervenção cirúrgica com remoção dos três principais nervos sensoriais da virilha. Estes nervos são os nervos ilioinguinal, iliohipogástrico e genito-femoral. A remoção de apenas um nervo e/ou a tentativa de neurólise (libertando o nervo da cicatriz) tem sido carregada com a incapacidade de erradicar os sintomas dolorosos. Este tratamento é incompleto e requer um tratamento intervencionista mais caro.

Como resultado, o regime de tratamento ideal seria realizar uma neurectomia tripla e neuroplastias ou implante das extremidades do nervo em tecido muscular intacto ou “tecido mole virgem”. O implante é feito para prevenir a formação de neuroma. A transposição anterior do nervo alternativo não produziu resultados ótimos porque o nervo transposto foi irreversivelmente danificado e mais cicatrizes se formariam. Esta foi uma configuração para prolongamento dos sintomas da neuropatia e eventual tripla neurectomia.

Na minha experiência pessoal, a tripla neurectomia cirúrgica proporcionou a 70% dos pacientes um bom a excelente alívio da dor; 20% dos pacientes não apresentam nenhum benefício ou mudança significativa em seus sintomas, apesar da aparente re-intervenção técnica bem sucedida; e 10% podem experimentar um agravamento dos sintomas da neuropatia. Dos 10% que relatam ter piorado após a neurectomia, todos eram pacientes com compensação dos trabalhadores. Na verdade, dos pacientes que realmente necessitaram da tripla neurectomia, 95% foram pacientes com compensação operária. A maioria, se não todos, foram representados por advogados e todos tiveram outros aspectos simultâneos de suas reivindicações, mais comumente “dores nas costas”

O cirurgião que concordou em reabrir esses pacientes neuropatas deve estar muito familiarizado tecnicamente com esse procedimento, e o paciente deve ser especificamente informado da possibilidade de que a reintervenção cirúrgica pode ser um fracasso e não aliviar os sintomas da neuropatia. Nenhuma garantia de resultados específicos deve ser feita, inferida, nem prometida. Apenas os fatos devem ser apresentados. Para agravar ainda mais este cenário, quanto mais crônica a síndrome da dor e quanto maior o atraso no tratamento ativo com a reintervenção cirúrgica, menor a probabilidade de sucesso. A dor com duração superior a três meses é considerada crônica e, como em qualquer síndrome dolorosa crônica, as vias dolorosas se estabelecem firmemente no cérebro. Apesar da remoção bem sucedida dos problemas causais (ou seja, cicatriz ao redor dos nervos ou cicatriz exagerada da malha), o paciente continua a perceber a dor devido às vias cerebrais. Nesta altura, todos estes indivíduos envolvidos no caso estão exasperados com as queixas de dor contínuas. Este cenário não difere da dor do membro fantasma.

Uma importante sequência pós-operatória da neurectomia tripla é a hipestesia do abdômen inferior, coxa, saco escrotal, base do pênis ou lábio. Isto pode ser muito irritante às vezes, mas também pode melhorar gradualmente com o tempo. Em nenhum momento estão envolvidas as vias sensoriais da sensação reprodutiva/sexual. O paciente deve estar seguro de que os nervos responsáveis pela função sexual têm origem na coluna vertebral nos níveis S2 a S4. É anatomicamente impossível ter falha eréctil e/ou ejaculatória como resultado da remoção dos nervos ilioinguinal, ilio-hipogásico e genito-femoral. Os advogados da queixosa podem tentar convencer um júri do contrário. Esta questão também deve ser delicadamente, porém diretamente, discutida pré-operatoriamente.

Osteitis Pubis

Outro problema técnico causador de inguinodinia é a osteitis pubis. Isto ocorre quando uma sutura ou tática cirúrgica é colocada muito profundamente no periostum do os pubis e, mais especificamente, no tubérculo púbico. Os resultados das reacções inflamatórias fazem com que o paciente se queixe de puxar, doer ou palpitar na zona púbica. Estes sintomas são exacerbados por torcer, dobrar-se, agachar-se, chegar a cima e esticar-se. Injeções com anestésicos locais e um corticosteróide (por exemplo, triamcinolon) podem ajudar. Normalmente este tratamento é insuficiente para aliviar a dor. Uma melhora temporária parcial é geralmente seguida por uma recidiva completa dos sintomas. O diagnóstico é feito por pressão manual directa sobre os púbis, recriando a sensação de dor. Às vezes é imperativo pedir ao paciente que faça movimentos provocadores como agachamento e torção da cintura para causar a sensação de dor no tubérculo púbico. Por fim, o tratamento definitivo para erradicar a dor de forma permanente é remover cirurgicamente a sutura ou o tachamento ofensivo. A confirmação do diagnóstico requer a injeção de anestesia local na área exata da sensibilidade do ponto. O desaparecimento imediato da dor confirma o diagnóstico.

Mesh Plug

Os cirurgiões especialistas em hérnias hérnias usam malha para reforçar a reparação cirúrgica. A malha em si tem sido implicada como uma possível fonte de inguinodinia. Embora não existam casos documentados de verdadeira rejeição da malha, alguns pacientes desenvolvem uma fibrose exagerada ou resposta de cicatriz à presença da malha. A malha como fonte da dor pós-operatória é um diagnóstico difícil de ser comprovado. No entanto, o “tampão” da malha tem sido implicado como fonte de dor mais frequentemente do que o adesivo. Estudos muito eloquentes demonstraram que o “tampão” da malha forma uma massa semelhante ao concreto, exacerbando a reação de escarificação. A malha encolhe excessivamente, cicatrizes e retrai-se do tecido hospedeiro. Isto alimenta a resposta exagerada de escarificação e o subsequente envolvimento do nervo sensorial. Às vezes, a neurectomia tripla é feita além da remoção do “tampão” da malha. Eu presenciei pessoalmente tampões de malha que se erodiram nas veias ilíacas e femorais. Neste caso, a remoção da malha e a venorrafia foram necessárias para tratar adequadamente o paciente. Note que a trombofletite venosa profunda subsequente não é incomum após a venorrafia.

Mesh Onlay Patch

Desenvolvi uma teoria de que os tampões de malha não causam dor, mas o procedimento operatório na fixação da malha é o culpado. Na minha experiência de ter reoperado casos de referência externa, descobri que o nervo ilio-hipogástrico foi inadvertidamente incorporado na linha de sutura colocada na área conjunta. Esta foi a verdadeira razão para a dor. Um fato pouco conhecido é que o nervo iliohipogástrico tem uma porção intra-muscular que pode ser suturada inadvertidamente no momento da correção.

Tive a oportunidade de reabrir casos externos de reparo de hérnia onde descobri material de sutura incorporando ou circundando os nervos ilioinguinal, iliohipogástrico e genito-femoral. Nestes casos, a remoção da malha não é imperativa, mas uma neurectomia tripla, no entanto, é necessária. A neurólise e transposição nervosa, defendida por alguns autores no passado, provou ser uniformemente mal sucedida no alívio da dor. A neurectomia deve ser feita para aliviar a dor do paciente.

Retirada da malha

Remover a malha é uma tarefa formidável para o cirurgião cirúrgico, mesmo nas mãos mais experientes. Por vezes, apesar da remoção da malha, o paciente continua a queixar-se de dor. Acredito firmemente que uma neurectomia deve ser feita neste caso para garantir o melhor sucesso e proporcionar alívio sintomático duradouro ao paciente.

Após a remoção física da malha, cria-se outra hérnia iatrogênica que deve ser reparada com uma técnica alternativa. A outra opção é reparar a hérnia iatrogênica em um ambiente operatório separado, em uma data posterior. Isto pode levar a uma situação de “não vitória” para o cirurgião e para o paciente. Financeiramente, este cenário torna-se proibitivamente caro. Em vez de passar por um período de incapacidade parcial temporária, o paciente pode desenvolver incapacidade permanente. Como resultado, a reparação da hérnia iatrogênica é melhor feita ao mesmo tempo que a remoção da malha original.

Dores diferidos na virilha

Em ocasião, a dor na virilha não se origina na virilha per se. Lesões lombares, alterações degenerativas na coluna vertebral, uma hérnia discal lombar e outros distúrbios lombares baixos podem causar dor referida à virilha. A dor geralmente segue uma distribuição dermatológica. Um historial detalhado que visa possíveis causas de dor nas costas pode revelar a origem da dor na coluna vertebral e estruturas de suporte circundantes.

Outras causas de dor na virilha

Dores na virilha também podem ser evocados pelo seguinte:

• “A síndrome piramidal” que geralmente se apresenta em homens mais jovens, saudáveis e atléticos
• Desordensurológicas incluindo doenças da próstata, testículos, epidídimo, rim, bexiga e ureter
• pedras nos rins, ureterolitese, e efeitos colaterais de drogas usadas para disfunção erétil
• causaspelvicas ou ginecológicas na mulher
• doença inflamatória intestinal, distúrbios colônicos e, principalmente, síndrome do intestino irritável

Conclusão

A contração da malha de polipropileno tem sido relatada como causa de inguinodinia (a contração da malha de polipropileno de 46% tem sido medida e publicada). Também foi demonstrado que a inflamação pós-operatória pode ser causada pelo material protético. Como alternativa, as malhas de poliéster podem resultar em melhor integração tecidual e menos fibrose. Dispositivos de fixação reabsorvíveis, biogluos e material mole podem ser outras formas de reduzir a inguinodinia. Além disso, a atenção aos detalhes cirúrgicos intra-operatórios diminuirá o risco de síndromes de dor crônica pós-operatória.

A frustração e o custo do diagnóstico e tratamento da inguinodinia podem ser esmagadores, especialmente na situação em que o paciente tem sido visto por uma miríade de profissionais de saúde. Apesar de um “trabalho de um milhão de dólares”, o paciente ainda pode reclamar da mesma dor que teve desde o início. A razão pela qual este fenômeno ocorre principalmente na população de pacientes com remuneração de trabalhadores ainda está por ser determinada. Os médicos que tratam as hérnias devem informar e tranquilizar os pacientes que a dor após a cirurgia da hérnia pode persistir em diferentes formas e ocorrer em momentos diferentes até um ano após a cirurgia. A tranquilidade contínua do paciente, juntamente com a gentileza e a expressão de preocupação, são por vezes as melhores modalidades de tratamento.

A investigação está em curso em várias instituições de renome, tanto aqui como no estrangeiro, para melhor compreender e tratar a inguinodinia. Como especialista na área, tenho uma vasta experiência com estes pacientes e seus médicos tratadores. Agradeço quaisquer perguntas, comentários e insights de qualquer pessoa envolvida no cuidado e tratamento de pacientes com inguinodinia. Este artigo aborda apenas algumas das causas mais comuns da inguinodinia. Uma catalogação completa das etiologias da inguinodinia ainda não foi publicada.

• Amid P. Tratamento cirúrgico da inguinodinia neuropática pós-terniorrafia: neurectomia tripla com implante na extremidade proximal. Cirurgia de contexto. 2003. 59: 276-280.
• Bendavid R. Complicações da cirurgia da hérnia de virilha. Surg Clin North Am. 78(6): 1089-1103.
• Butler JD, Hershman MJ, e Leach A. Ejaculação dolorosa após reparação da hérnia inguinal. J Soc Med. 1998. 91(8): 432-433.
• Callesen T e Kehlet H. Dor pós-herniorrápica. Anestesiologia. 1997. 87(5): 1219-1230.
• Condon RE e Nylus LM. Complicações da hérnia virilha. Em Nylus LMm e Condon RE (eds). Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Estudo da hérnia cooperativa: Dor no paciente pós-reparação. Am Surg. 1996. 224(5): 598-602.
• Heise CP e Starling JR. Mesh Inguinodynia: uma nova síndrome clínica após herniorragia inguinal? J Am College Surg. 1998. 187(5): 514-518.
• Hernia Edição 4. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1995. pp 269-276.
• Kehlet H, Bay-Nielsen M, e Kingnorth A. Chronic post-herniorrhaphy pain-a call for uniform assessment. Hérnia. 2002. 6(4): 178-181.
• Ler RC e Gilbert AL. Recidiva intersticial com inguinodinia crónica após herniorreia de Lichtenstein. Hérnia. 2004. 8(3): 264-267.
• Skandalakis JE, Skandalikis LJ, Colborn GL. Atrofia dos testículos e neuropatia em herniorreia. Am Surg. 1996. 62: 775-782.
• Tsakayannis DE, Keriakopoulos AC, Limos DA. Neurectomia eletiva durante reparo de hérnia inguinal aberta, “livre de tensão”. Hérnia. 2004. 8(1): 67-69.
• Wantz GE. Atrofia testicular e nevralgia residual crônica. Surg Clin North Am. 1993. 73(3): 571-581.