Infecção por Herpes Simplex Tipo 1 em Crianças

Você tem certeza de que seu paciente tem a Infecção por Herpes Simplex tipo 1 além do período neonatal? Quais são os achados típicos para esta doença?

Os achados típicos da infecção por herpes simplex virus-1 (HSV-1) em crianças dependem do local da infecção.

1. Infecção orolabial primária (gengivostomatite): crianças apresentam lesões orais descritas como pequenas vesículas na ponta da língua, gengivas e ao redor dos lábios. Estas lesões são frequentemente acompanhadas de febre, irritabilidade e linfadenopatia tenra na região sub-mandibular. A garganta geralmente é poupada, mas um pequeno número de crianças com infecção primária pelo HSV-1 terá algumas lesões no esôfago. A desidratação resultante da recusa em beber e/ou comer é a razão mais comum para a admissão no hospital. Recidivas após a infecção primária podem ocorrer, mas geralmente são menos sintomáticas do que a infecção primária.

2. Infecções da pele: em crianças pequenas e bebês, a infecção da ponta do dedo ou do leito das unhas é conhecida como herpética brancura. Esta infecção pode ser secundária à auto-inoculação do vírus ou à inoculação por uma pessoa diferente que morde ou chupa o dedo. As lesões são geralmente vesiculosas ou pustulares e podem ser confundidas com infecção bacteriana devido ao eritema e inchaço que normalmente acompanham a infecção. Outro tipo de herpes cutâneo em atletas activos envolvidos na luta livre ou noutros desportos de contacto é chamado de herpes gladiadorum. Um processo semelhante em crianças com dermatite atópica é chamado eczema herpeticum.

3. Queratoconjuntivite: envolvimento ocular com HSV-1 além do período neonatal apresenta como dor ocular, lacrimejamento excessivo, fotofobia, visão embaçada e quimiose. As lesões córneas podem aparecer rapidamente, que sob uma lâmpada de Wood aparecem como as clássicas lesões dendríticas de ramificação. O clínico deve estar ciente deste diagnóstico e evitar danos adicionais às estruturas oculares profundas, iniciando prontamente a terapia e evitando o uso de esteróides tópicos na ausência de medicamentos antivirais. Recidivas podem ameaçar a visão normal.

4. Doença do sistema nervoso central (SNC): encefalite causada pelo HSV-1 é uma doença rapidamente progressiva caracterizada por alterações do estado mental, febre e achados neurológicos focais. O tratamento deve ser iniciado após suspeita desta doença.

Sintomas Chave

1. Lesões muco-cutâneas (gengivostomatite): vesicular, pustular e ulcerativa são os tipos mais comuns

2. Febre

Que outra doença/ condição compartilha alguns destes sintomas?

Infecção pelo vírus coxsackie causa uma síndrome chamada herpangina, que é semelhante ao herpes orolabial simplex. A herpangina envolve vesículas no aspecto posterior da boca, incluindo a garganta e o palato mole. Além disso, um caso leve de herpes orolabial pode assemelhar-se a uma infecção bacteriana secundária, para que o médico possa fazer um diagnóstico errado de impetigo. A meningoencefalite viral de muitos patógenos diferentes pode ter características semelhantes à forma do SNC da doença HSV-1.

O que causou o desenvolvimento desta doença neste momento?

Infecção pelo vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) é causada por um grande vírus de DNA de dupla cadeia da família do herpesvírus. Em crianças imunocompetentes, várias síndromes clínicas podem ser associadas à infecção primária pelo HSV-1, incluindo infecções orolabiais, conjuntivais, cutâneas e do sistema nervoso central. Outros locais de infecção têm sido descritos, mas são encontrados com muito pouca frequência em crianças imunocompetentes fora do período neonatal. A maioria das crianças adquire a infecção pelo HSV-1 de membros da família, irmãos ou companheiros de brincadeira, que transmitem o vírus em sua saliva durante a infecção primária ou reativação. A saliva contendo o vírus pode contaminar brinquedos que são passados de uma criança para outra. Crianças pequenas também podem beber de um copo que é compartilhado com outra criança que pode estar secretando o vírus na saliva. A auto-inoculação é a via mais comum de infecção do dedo envolvido no herpético whitlow. Na idade adulta, cerca de 70% das pessoas são seropositivas ao HSV-1.

HSV-1 as infecções são geralmente assintomáticas, e quando os sintomas estão presentes, as crianças geralmente têm uma doença febril muco-cutânea leve que se resolve sem complicações ou seqüelas. Menos comumente, a infecção orolabial pode ser acompanhada por linfadenopatia tenra, irritabilidade e recusa em beber ou comer, uma situação que muitas vezes requer hospitalização para hidratação e tratamento. Outras síndromes clínicas, incluindo encefalite e queratoconjuntivite, requerem um alto índice de suspeita por parte do médico tratante, a fim de proporcionar um diagnóstico imediato e o início de uma terapia antiviral. Após a recuperação da infecção primária pelo HSV-1, o vírus entra num estado latente nos gânglios que inervam o local inicial da infecção, por exemplo, os gânglios do trigémeo. Depois disso, o HSV-1 ocasionalmente reativa nos gânglios, viaja anterógrado nos neurônios e causa infecção clínica recorrente. As reativações tendem a ocorrer mais frequentemente nos meses após a infecção primária, mas em algumas crianças, as reativações continuam por anos depois.

Que estudos laboratoriais você deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como você deve interpretar os resultados?

O isolamento do vírus via cultura tem sido o método mais confiável para confirmar o diagnóstico de infecção pelo HSV ativo. As culturas podem ser obtidas a partir de lesões cutâneas ou de superfícies mucosas. As culturas geralmente são positivas nos primeiros 3 a 5 dias após a inoculação. A amplificação do DNA do HSV por PCR está agora amplamente disponível comercialmente, e está gradualmente a substituir a cultura do vírus como método de diagnóstico preferido. Para o diagnóstico de encefalite, deve ser realizada uma punção lombar e deve ser obtido um teste PCR no LCR. Alguns laboratórios de diagnóstico continuam a realizar um ensaio de imunofluorescência rápida do HSV em células cutâneas removidas de uma vesícula. Este último teste é menos sensível que a cultura ou PCR mas é altamente específico.

No passado, a serologia do HSV frequentemente não era útil para o diagnóstico de doença aguda porque o teste serológico não conseguia diferenciar entre anticorpos para HSV-1 e HSV-2. No entanto, um kit de teste comercial chamado HerpeSelect® 1 e 2 pode diferenciar com precisão os anticorpos do HSV-1 e HSV-2. O teste é aprovado pela FDA. Portanto, um médico pode agora determinar se uma criança doente já teve uma infecção pelo HSV-1 ou HSV-2. O único aviso é que o teste pode não detectar o anticorpo específico HSV até 6-8 semanas após o início da infecção primária.

Os estudos de imagem seriam úteis? Se sim, quais?

Ressonância magnética pode ser muito útil para avaliar a extensão e gravidade da infecção viral em casos de encefalite. Com a infecção do HSV-1 do cérebro, a localização para os lobos temporais é comumente vista por ressonância magnética. A tomografia computadorizada é menos sensível que a RM.

Se você for capaz de confirmar que o paciente tem infecção pelo HSV-1, que tratamento deve ser iniciado?

Tratamento com aciclovir oral tem mostrado diminuir a duração da doença e a duração da descamação viral. Apenas um benefício modesto foi observado em estudos anteriores que utilizavam o que hoje é considerado uma dose baixa de aciclovir. O tratamento da infecção orolabial primária sintomática é encorajado com o aciclovir a uma dose oral superior de 80 mg/kg/dia, até um máximo de 3200 mg (quatro comprimidos de 800 mg divididos ao longo de 1 dia). O tratamento pode ser continuado durante 5-10 dias, até que as lesões cutâneas tenham desaparecido. Estudos em adultos ao longo de várias décadas demonstraram que a resistência do HSV ao aciclovir raramente ocorre em pessoas imunocompetentes, mesmo após o tratamento de múltiplas recidivas.

As crianças que estão desidratadas durante a infecção primária da boca com herpes devem ser admitidas por 2-3 dias de tratamento com aciclovir intravenoso (30 mg/kg/dia, dividido a cada 8 horas). Após a alta, as crianças devem ser tratadas com aciclovir oral até que as lesões herpéticas tenham desaparecido e a criança possa beber sem desconforto. O tratamento tópico só tem benefício marginal ou nenhum no tratamento de doenças orolabiais ou cutâneas causadas pelo HSV-1.

Keratoconjuntivite é tratado com trifluridina tópica ou vidarabina. Para prevenir recidivas nestes casos, o aciclovir oral pode ser indicado como terapia supressora. Geralmente a terapia supressiva é de 30 mg/kg/dia de aciclovir oral (máximo: 2400 mg/dia) de aciclovir oral. Ganciclovir 0,15% gel oftálmico é um novo agente aprovado para tratamento de crianças >2 anos.

Herpes gladiatorum pode causar estragos quando a doença se espalha para vários membros de uma equipe esportiva de uma escola secundária ou faculdade. Para evitar este problema, muitos médicos da equipe agora avaliam todos os participantes para determinar se algum atleta tem herpes orolabial recorrente. Os atletas com uma história positiva são colocados em profilaxia com aciclovir oral durante toda a temporada de seu esporte em particular (por exemplo, luta livre) para prevenir a propagação do herpes gladiadorum para outros membros da equipe. O aciclovir é agora um medicamento genérico, por isso os comprimidos não são caros. A dose supressiva habitual é de 30 mg/kg/dia (máximo: 2400 mg/dia). Os comprimidos de aciclovir estão disponíveis nos tamanhos 200 mg, 400 mg e 800 mg.

CNS doença causada por HSV-1 em crianças >3 meses requerem terapia com aciclovir intravenoso na dose de 30-45 mg/kg/dia, dividida a cada 8 horas por um total de 21 dias. Os níveis de creatinina sérica devem ser cuidadosamente monitorizados.

Valacyclovir é um derivado do aciclovir de segunda geração. O valaciclovir é muito melhor absorvido do que o aciclovir. O Valacyclovir era anteriormente um medicamento extremamente caro, mas o medicamento é agora genérico e, portanto, muito menos caro. Embora o medicamento seja aprovado pela FDA para adolescentes com 18 anos ou mais, alguns médicos estão agora a receitar valaciclovir tanto para o tratamento como para a profilaxia de infecções recorrentes pelo HSV-1 em adolescentes com menos de 18 anos, incluindo o herpes gladiatorum. O valaciclovir é produzido em comprimidos de 500 mg e 1000 mg.

O tratamento de bebés e crianças com infecção orolabial primária por HSV-1 (gengivostomatite) é muitas vezes adiado até que as crianças pequenas tenham uma doença de tal gravidade que tenham de ser admitidas para o aciclovir intravenoso. Para evitar este dilema, é importante lembrar que o herpes geralmente requer 2-3 dias de tratamento com aciclovir oral antes de uma resposta ser observada. Portanto, a única abordagem para evitar a admissão para tratamento intravenoso é iniciar o tratamento com aciclovir oral mais cedo em crianças pequenas com herpes orolabial moderadamente grave. A suspensão do aciclovir é formulada a 200 mg em 5 mL.

Quais são os efeitos adversos associados a cada opção de tratamento?

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Quais são os possíveis resultados da infecção por herpes simples?

A terapia com aciclovir, especialmente com o aciclovir intravenoso, tem sido associada à supressão da medula óssea e à deficiência da função renal, geralmente durante a terceira semana de terapia. Estas complicações são improváveis durante cursos mais curtos de terapia com aciclovir oral.

O que causa esta doença e qual a sua frequência?

As síndromes descritas acima são causadas pelo HSV-1 na maioria dos casos. Cerca de 70% das crianças irão adquirir a infecção pelo HSV-1 quando atingirem a idade adulta. Crianças com mais irmãos e crianças que freqüentam os cuidados infantis têm maior probabilidade de contrair a infecção pelo HSV-1.

Como esses patógenos/gêneros/exposições causam a doença?

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Outras manifestações clínicas que podem ajudar no diagnóstico e tratamento

Infecção por herpes simples é uma causa rara de necrose retiniana aguda em crianças. O diagnóstico é geralmente feito por um oftalmologista após exame da retina.

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Que complicações pode esperar da doença ou tratamento da doença?

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Existem estudos laboratoriais adicionais disponíveis; mesmo alguns que não estão amplamente disponíveis?

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Como pode ser prevenida a infecção pelo HSV-1?

A transmissão redutora é um aspecto importante da prevenção. As crianças com gengivostomatite devem ser excluídas dos cuidados infantis para prevenir a transmissão a bebés susceptíveis. Os atletas devem ser avaliados quanto à presença de lesões sugestivas de HSV oral, e aconselhados sobre a infecciosidade do herpes labial recorrente.

Qual a evidência?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. “An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis”. Herpes. vol. 14. 2007. pp. 3A-18A. (Artigo de revisão sobre as estratégias atuais de como tratar e prevenir recidivas de herpes labial.)

Whitley, RJ. “Terapia das infecções pelo vírus do herpes em crianças”. Adv Exp Med Biol. vol. 609. 2008. pp. 216-32. (Artigo de revisão sobre o padrão atual de cuidados para o tratamento do vírus do herpes incluindo HSV em neonatos e encefalite HSV.)

Anderson, BJ. “Managing herpes gladiatorum outbreaks in competitive wrestling: the 2007 Minnesota experience”. Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. pp. 323-7. (Recomendações de tratamento e prevenção contra a infecção cutânea por HSV na luta livre competitiva. Esta revisão enfatiza a importância da prevenção da transmissão do HSV em cenários de alto risco. A população alvo são os adolescentes.)

Corey, L, Wald, A. “Infecções pelo vírus do herpes simples materno e neonatal”. N Engl J Med. vol. 361. 2009. pp. 1376-85. (Artigo de revisão explorando as evidências atuais na prevenção da transmissão mãe-recém-nascida do HSV.)

Conversas em curso sobre etiologia, diagnóstico, tratamento

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