Hepatite viral e doença hepática

Introdução

Alguns modos de transmissão do vírus da hepatite C estão bem documentados e são amplamente aceites; outros são menos bem definidos e requerem estudo mais aprofundado. É claro que o HCV é mais frequentemente transmitido através de grandes ou repetidas exposições percutâneas directas ao sangue infectado. As duas exposições mais comuns associadas à transmissão do VHC são a transfusão de sangue e o uso de drogas injetáveis.

Transfusão de sangue/Recepção de produtos sanguíneos

Estudos de caso-controle precoce de pacientes com hepatite não-A e não-B recentemente adquirida encontraram uma associação significativa entre a aquisição da doença e uma história seis meses antes da doença de transfusões de sangue, uso de drogas injetáveis, emprego na saúde com exposição freqüente ao sangue, contato pessoal com outros que tinham hepatite, múltiplos parceiros sexuais ou baixo status socioeconômico.(1,2) Atualmente, o HCV é raramente transmitido por transfusão de sangue ou transplante de órgãos, devido à triagem completa do suprimento de sangue para a presença do vírus e procedimentos de inativação que destroem os vírus transmitidos pelo sangue. Nos últimos anos, os bancos de sangue instituíram técnicas que utilizam a amplificação do ácido nucleico do vírus da hepatite C, que detectam a presença do vírus mesmo em pacientes recém-infectados que ainda são anticorpos anti-Hepatite C negativos. Estima-se que essas técnicas tenham prevenido 56 infecções pelo HCV associadas à transfusão por ano nos EUA desde 1999, e diminuíram o risco atual de aquisição do HCV através de produtos sanguíneos transfundidos para 1 em 2 milhões.(3)

Uso de drogas injetáveis

O uso de drogas injetáveis tem sido o principal modo de transmissão do HCV desde os anos 70. Em comparação com outras infecções virais, o HCV é adquirido mais rapidamente após o início do uso de drogas intravenosas.(4) Além disso, as taxas de HCV entre jovens usuários de drogas injetáveis são quatro vezes maiores do que a infecção pelo HIV.(5) Estudos de usuários de drogas injetáveis demonstraram que a prevalência da infecção pelo HCV é extremamente alta, com até 90% tendo sido expostos.(6) Além disso, a incidência de novas infecções também é alta, com taxas de soroconversão de 10 a 20% por ano de injeção(7,8).(9) A duração da injeção é o mais forte preditor único de risco de infecção pelo HCV entre usuários de drogas injetáveis.(9)

Transmissão sexual

O tema da transmissão sexual do HCV tem sido controverso. Acredita-se que o HCV pode ser transmitido sexualmente, mas que é ineficiente – ou seja, não é fácil ou provável que passe o vírus durante a relação sexual. Por outro lado, a infecção pelo HCV é muito eficiente quando é transmitida do sangue de uma pessoa para o sangue de outra pessoa, como quando as pessoas compartilham agulhas para uso de drogas. A frequência de transmissão do HCV entre parceiros sexuais monogâmicos é muito baixa, de acordo com a maioria dos estudos. No entanto, a probabilidade de transmissão sexual do HCV é aumentada em qualquer uma das seguintes circunstâncias:

• Salvando múltiplos parceiros sexuais ao longo da vida
• Engajamento em sexo bruto como sexo anal
• Salvando uma história de doença sexualmente transmissível
• Salvando o HIV
• Fazer sexo com uma prostituta ou usuário de drogas intravenosas
• Fazer sexo durante a menstruação ou sempre que houver sangue

Quando se aconselha pacientes com relação à transmissão sexual, as seguintes questões podem ser relevantes:

• Para casais discordantes, com um parceiro positivo para o HCV e um parceiro negativo para o HCV, o parceiro negativo deve ser examinado regularmente para detectar infecção pelo HCV.
• Para casais discordantes em relacionamentos monogâmicos de longo prazo, não é necessária uma mudança nas práticas sexuais (por exemplo se não têm usado preservativos, não precisam começar a usar preservativos).
• Para pacientes que têm parceiros novos ou múltiplos, infecção pelo HIV ou comportamentos sexuais de alto risco, é recomendado que usem preservativos e tenham cuidado com a potencial exposição ao sangue para ajudar a reduzir a chance de infecção pelo HCV.
• Para pacientes que têm um novo parceiro com HCV negativo ou que se envolvem em comportamentos de alto risco com um parceiro de estado desconhecido de HCV, recomenda-se a triagem regular.

Outros modos de transmissão

Transmissão doméstica

A prevalência do HCV entre os contatos domésticos de pessoas com infecção pelo HCV é baixa. Os prestadores de cuidados apenas precisam de aconselhar os pacientes a tomarem precauções de “bom senso”, tais como não partilhar itens que possam ter sangue (por exemplo, lâminas de barbear, escovas de dentes) e cobrir adequadamente cortes ou feridas abertas.

O estudo da transmissão do HCV entre contatos domésticos é complicado pela dificuldade de descartar outros possíveis modos de aquisição.

Exposições ocupacionais

Os profissionais de saúde que têm exposição ao sangue estão em risco de infecção pelo HCV e outros agentes patogénicos transmitidos pelo sangue. A prevalência da infecção pelo HCV, entretanto, não é maior nos profissionais de saúde, incluindo cirurgiões, do que para a população em geral. De acordo com o CDC, a taxa média de soroconversão anti-HCV após a exposição não intencional a agulhas ou agulhas cortantes de uma fonte positiva ao HCV é de 1,8% (variação de 0% a 7%). Um estudo italiano com 4.403 agulhas entre profissionais de saúde encontrou 14 seroconversões (0,31%).(10) Há um conjunto emergente de literatura, entretanto, que um acompanhamento próximo dos profissionais de saúde após um agulhamento de um paciente com HCV crônico, com terapia precoce com interferon e ribavirina para o profissional de saúde, caso este desenvolva viremia do HCV, mas não consiga se desobstruir em 3-6 meses, pode ser uma estratégia de manejo benéfica.(11)

Não há fonte identificável de infecção

De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, o uso de drogas injetáveis é responsável por aproximadamente 60% de todas as infecções pelo HCV nos Estados Unidos, enquanto outras exposições conhecidas são responsáveis por 20-30%.(5) Aproximadamente 10% dos pacientes na maioria dos estudos epidemiológicos, entretanto, não têm nenhuma fonte identificável de infecção.(12) A exposição ao HCV nesses pacientes pode ser de vários modos incomuns de transmissão, incluindo transmissão vertical, e transmissão parenteral de procedimentos médicos ou odontológicos antes da disponibilidade dos testes de HCV. Não há dados conclusivos para mostrar que pessoas com histórico de exposição, como uso de cocaína intranasal, tatuagem ou piercing corporal, correm um risco aumentado de infecção pelo HCV apenas com base nessas exposições. Acredita-se, no entanto, que estes são modos potenciais de aquisição do HCV na ausência de técnicas de esterilização adequadas.

1. Alter MJ, et al. Sporadic non-A, non-B hepatitis: frequency and epidemiology in an urban United States population. J Infect Dis 1982;145:886-893.
2. Alter MJ, et al. Importância da atividade heterossexual na transmissão da hepatite B e não-A, hepatite não-B. JAMA 1989;262:1201-1205.
3. Stramer SL, et al. Detecção de infecções por HIV-1 e HCV entre os doadores de anticorpos-negativos pelo teste de amplificação de ácidos nucléicos. N Engl J Med 2004;351:760-768.
4. Garfein RS, et al. Infecções virais em usuários de drogas injetáveis de curto prazo: a prevalência da hepatite C, hepatite B, imunodeficiência humana e vírus T-lymphotropic humanos.. Am J Saúde Pública 1996; 86:655-671.
5. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Recomendações para a prevenção e controle da infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) e doença crônica relacionada ao HCV. MMWR 1998;47(RR-19):1-39.
6. Patrick DM et al. Saúde pública e hepatite C. Can J Saúde Pública 2000;91(suppl 1):S18-S23.
7. Hahn JA, et al. Hepatite C infecção por vírus e uso de troca de agulhas entre jovens usuários de drogas injetáveis em São Francisco. Hepatologia 2001;34:180-187.
8. Thorpe LE, et al. Risco de infecção pelo vírus da hepatite C entre os jovens usuários de drogas injetáveis que compartilham equipamentos de injeção. . Am J Epidemiol 2002;155:645-653.
9. Conry-Cantilena C, et al. Rotas de infecção, viremia e doença hepática em dadores de sangue encontrados com infecção pelo vírus da hepatite C.. N Engl J Med 1996;334:1691-6.
10. De Carli G, Puro V, Ippolito G, et al. Risco de transmissão do vírus da hepatite C após exposição percutânea em profissionais de saúde.. Infecção 2003;31-suppl 2:22-27.
11. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Transmissão por agulhas da hepatite C. JAMA 2002;287:2406-2413.
12. Flamm SL, Parker RA, Chopra S. Factores de risco associados à infecção crónica pelo vírus da hepatite C: frequência limitada de uma fonte de transmissão não identificada. Am J Gastroenterol 1998;93:597-600.