Abstract
Globus pharyngeus é uma condição Otorrinolaringológica comum. Este artigo revisa as evidências atuais sobre o globus e fornece um guia racional para o manejo de pacientes com globus. A etiologia do globo ainda não está clara, embora a maioria dos cirurgiões Otorrinolaringologistas acreditem que o refluxo, ácido ou não, desempenha um papel significativo. Embora os inibidores da bomba de prótons sejam usados extensivamente na prática, há poucas evidências para apoiar a sua eficácia. A maioria dos pacientes com globus pode ter alta após simples investigações no consultório. O papel da lesão laríngea induzida por pepsina é um conceito excitante que necessita de mais estudos. Dada a natureza benigna do globus faríngeo, na maioria dos casos, só é necessário tranquilizar em vez de tratar ou investigar extensivamente com esofagoscopia rígida ou andorinhas de contraste. Precisamos de mais pesquisas sobre a etiologia do globus.
1. Introdução
Globus pharyngeus, a sensação de algo preso na garganta, tem sido notada desde a época de Hipócrates. Purcell usou pela primeira vez o termo globus hystericus no início do século XVIII. Em 1968, Malcomson sugeriu o termo globus pharyngeus como uma descrição mais precisa, já que nem todos os pacientes com globus eram histéricos ou do sexo feminino.
Tipicamente, o globus é aliviado pela ingestão de sólidos ou líquidos e tende a ser pior nas andorinhas secas. O globus pode estar associado a irritação da garganta, dor, secura, catarro, ou constante limpeza da garganta. Constitui uma grande parte da prática otorrinolaringológica e pode ser responsável por cerca de 4% dos encaminhamentos para os nossos ambulatórios. A prevalência é muito maior na população em geral, já que a maioria das pessoas pode não comparecer ao hospital com ele. Um estudo recente de Ali e Wilson descobriu que até 78% dos pacientes que se apresentavam em clínicas não-ENT tinham sintomas do tipo globus.
2. Etiologia
Apesar da alta prevalência na comunidade, a etiologia do globus permanece pouco clara e altamente controversa. Aos poucos se aceita que pode ser multifactorial e que quando ocorre isoladamente raramente esconde qualquer patologia sinistra. A maioria dos trabalhos recentes tem sugerido vários mecanismos isolados ou não incomuns em combinação são responsáveis pela manifestação do globus faringeus; estes incluem fatores psicológicos, refluxo gastro-esofágico (GOR), dismotilidade faríngea, esfíncteresofágico superior hipertônico (UOS) e anormalidades anatômicas locais .
2,1. Fatores psicológicos
Como seu nome anterior, globus hystericus, sugere, tem havido uma longa história de ligações entre globus e fatores psicológicos. É o quarto sintoma mais discriminante de um distúrbio de somatização após vômitos, afonia e extremidades dolorosas. Como a maioria dos pacientes com globo é, muito justamente, encaminhada a cirurgiões Otorrinolaringologistas e não a psiquiatras, uma base psicogênica deve sempre ser tida em conta. Gale et al. em um exame médico e psicológico detalhado, incluindo avaliação com o Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) de 4240 veteranos americanos do sexo masculino demonstraram uma incidência de 6,4% de globus. Este grupo de globos teve maior pontuação em nove de cada dez das escalas clínicas do MMPI. Eles concluíram que nos homens há uma ligação significativa com depressão e transtorno de somatização e, como resultado, outras psicopatologias tratáveis relacionadas devem ser investigadas.
Harris et al. ao comparar pacientes globus com outros pacientes otorrinolaringologistas (como grupo controle) descobriram que pacientes globus tiveram eventos de vida mais graves no ano e relacionamentos menos confidentes do que os controles. O estresse social pode assim desempenhar um papel tanto no início quanto na manutenção do globo.
2,2. Refluxo
A ligação entre GOR e globus tem sido uma questão de controvérsia por mais de quarenta anos. Chevalier et al. observaram pacientes com e sem sintomas típicos de GOR. Eles descobriram que 66,6% do grupo não-refluxo globus e 80% do grupo GOR globus tiveram episódios significativos de refluxo (com base na monitorização do pH). Em contraste direto, Chen et al. em um estudo semelhante não encontraram evidências de refluxo em pacientes globus com base na monitorização ambulatorial do pH .
Refluxo é, entretanto, melhor detectado pela impedância. Anandasabapatia e Jaffin usando impedância intraluminal multicanal e monitoramento do pH (MII-pH) sugeriram que o globus também pode ser devido ao refluxo não ácido (NAR). Como a MII-pH pode detectar episódios de refluxo independentemente de alterações ácidas, é alegadamente mais precisa na captação do refluxo proximal. Este último estudo encontrou NAR e refluxo proximal como preditores significativos de globus.
Baseado em modelos suínos, a pepsina tem mostrado aumentar os níveis de proteínas protetoras laríngeas e assim explicar a ligação NAR. Embora o pH baixo seja necessário para ativar a pepsina, sua estabilidade significa que ela pode ser ativada intracelularmente ou quando a laringe é mais tarde exposta ao ácido .
2,3. A função esfincteriana faríngea e esofágica superior (UOS)
Hipertonicidade da UOS tem sido sugerida como causa do globo, mas vários estudos têm produzido resultados conflitantes. Isto tem sido em grande parte devido a possíveis dificuldades técnicas na avaliação dos perfis de pressão UOS. Há muito se reconheceu que o perfil de pressão da UOS é assimétrico, especialmente quando se utilizam cateteres multi-lúmens. Portanto, estudos anteriores que não levaram isso em consideração devem ser vistos com cautela. Além disso, o movimento oral durante a deglutição e compressão das estruturas circundantes complica as leituras de pressão.
Medidas de pressão UOS obtidas usando transdutores circunferenciais são consideradas como sendo mais reflexivas da pressão intraluminal verdadeira. Sun et al. observaram vinte e quatro voluntários saudáveis e trinta e dois pacientes com globo e acharam a pressão UOS normal na maioria dos pacientes com globo e não puderam sugeri-la como um possível fator etiológico. Curiosamente, encontraram que a evidência videofluoroscópica de disfunção faríngea, especialmente a penetração laríngea, tinha uma forte associação com o globo.
Tokashiki et al., entretanto, mostraram que a perfusão do HCl no esôfago distal estava relacionada a uma sensação de globo associada a um aumento da pressão UOS. Este aumento de pressão foi independente da detecção de um aumento de pH na hipofaringe.
2,4. Anormalidades Mecânicas Locais
Recentemente tem havido relatos de alterações muito sutis na anatomia que quando retificadas deram alívio ao globo.
Agada et al. publicaram uma pequena série de pacientes com globo tendo epiglote retrovertido “anormalmente”. A definição de epiglote retrovertida é se a ponta toca a base da língua quando a língua é saliente.
Ulug e Ulubil apresentaram um caso de subluxação de cartilagem corniculada apresentando globo. Outras causas postuladas incluem a síndrome de Eagles (ligamento estilóide calcificado), nódulos impalpáveis da tireóide, osteófitos cervicais, amígdalas linguais, ou cornu maior proeminente do hióide.
Manchas de entrada gástricas também têm sido ligadas etiologicamente ao globo. Estas são ilhas congênitas de mucosa gástrica ectópica encontradas no esôfago cervical. Sendo a incidência de manchas gástricas de entrada bastante comum (3,6%), é difícil estabelecer uma relação causal. Alagozlu et al. foram mais longe para sugerir que é a infecção por H. pylori da mancha de entrada que causa alteração da percepção cervical e, portanto, do globo. O que é preocupante é que estas manchas têm sido associadas tanto com carcinomas escamosos celulares quanto com adenocarcinomas do esôfago superior .
Mais interessante ainda é que Shiomi et al. observaram o muco na epifaringe de pacientes com globo e o compararam com o de voluntários saudáveis, encontraram que havia concentrações significativamente aumentadas de fucose e ácido siálico (os principais determinantes da viscosidade do muco) no muco dos pacientes com globo em comparação com indivíduos normais.
Por último, embora não haja evidências que sugiram isso, alguns cirurgiões Otorrinolaringologistas acreditam que o globo pode “simplesmente” ser uma anormalidade sensorial local, assim como o zumbido.
3. Investigação
Como em todos os nossos pacientes, a chave está em tomar uma história adequada. Indicadores que sugerem uma patologia subjacente sinistra incluem disfagia, aspiração, regurgitação, perda de peso, mudança de voz e dor. A presença de sintomas evidentes de GOR deve ser notada.
A cabeça e o pescoço devem ser cuidadosamente examinados. Isto deve incluir laringoscopia transnasal de fibra óptica (FOL) ou, se disponível, laringoesofagoscopia transnasal flexível (TNO). Qualquer investigação adicional deve ser baseada nos achados da história e exame.
3.1. Radiologia
Nos departamentos de ORL no Reino Unido, as andorinhas de contraste são as investigações radiológicas mais populares usadas para investigar o globo, com alguns departamentos historicamente usando-as para triagem de pacientes para malignidade do trato aerodigestivo superior. Elas têm sido favorecidas por serem seguras (em comparação com a endoscopia rígida), rápidas e acredita-se que aumentam o rendimento do diagnóstico.
Felizmente, existe uma preocupação particular de que esta modalidade possa falhar uma malignidade. Um dos autores (RPH) revisou retrospectivamente uma série de 1275 pacientes que tinham andorinhas de bário. Seiscentos e noventa e nove pacientes tinham globo e 451 destes pacientes tinham globo sem sintomas sinistros. Nesses pacientes, as andorinhas de bário não apresentavam nenhuma patologia sinistra. Outra revisão das andorinhas de bário feita por Hajioff e Lowe analisou 2854 andorinhas de bário de dois centros, e dos pacientes de 2011 que apresentaram globo, nenhum tinha uma anormalidade preocupante na andorinha de bário. Apenas uma série de casos retrospectivos encontrou uma associação entre globo isolado e câncer hipofaríngeo. Dois dos vinte e três casos foram encontrados retrospectivamente com malignidades (uma fossa piriforme e um tumor pós-cricóide). Estudos mais recentes e maiores não conseguiram fazer uma associação semelhante.
Tendo em conta o anteriormente mencionado, não recomendamos rotineiramente as andorinhas de bário para o globo. O rendimento diagnóstico para a malignidade é fraco, embora possa tranquilizar o paciente .
3,2. Endoscopia
Visualização direta do trato digestivo superior é outro meio de investigar o globo. A principal desvantagem disto é que a esofagoscopia flexível requer frequentemente sedação, enquanto a endoscopia rígida requer uma anestesia geral e carrega um pequeno mas significativo risco de perfuração.
Lorenz et al. realizaram endoscopias flexíveis em pacientes que tinham sido encaminhados pela ORL para investigação adicional do globo, e todos os pacientes tinham tido um exame ORL ambulatorial normal e ingestão de bário. 62,7% dos pacientes foram encontrados com patologia que poderia ter causado seu globo, embora nenhuma patologia sinistra tenha sido notada. Da mesma forma, Nagano et al. em seu estudo encontraram uma incidência de 36,5% de patologia benigna do esôfago em pacientes com globo na endoscopia flexível, mas novamente não foram identificadas neoplasias malignas.
Takwoingi et al. revisaram retrospectivamente 250 pacientes que haviam sido submetidos à endoscopia rígida para globo. As anomalias mais comuns registradas foram espasmo cricofaríngeo (4,8%) e refluxo (4,4%). Não foram encontrados tumores e concluíram que a endoscopia rígida desempenhou um papel limitado na investigação do globo. Um paciente teve uma perfuração que foi tratada com sucesso de forma conservadora.
O mais recente grande avanço na endoscopia é a esofagoscopia transnasal (TNO). Ela combina as principais vantagens da esofagoscopia convencional flexível e rígida com nenhuma das maiores desvantagens. Ela pode ser feita apenas com anestesia tópica e vasoconstrição. Há um exame total do tracto digestivo superior até ao estômago com a capacidade de fazer biopsias ao mesmo tempo. Tem demonstrado ser seguro com uma alta taxa de satisfação do paciente .
Embora o TNO ainda não esteja rotineiramente disponível no Reino Unido, pensamos que é a investigação ideal para aqueles cirurgiões ORL que querem uma forma relativamente segura, barata e rápida de visualizar o trato digestivo superior, especialmente a hipofaringe e regiões pós-cricóide. Onde o TNO está disponível, quase 90% dos pacientes com globus podem ter alta após sua primeira visita. Aguardamos ansiosamente estudos comparando o rendimento diagnóstico do TNO com o da esofagoscopia rígida.
3,3. Sintomas e índices
Apesar das controvérsias, um grande número de cirurgiões otorrinolaringologistas britânicos acredita que o refluxo desempenha um papel no globus. Muitos de nós não usamos nenhum escore ou índice na avaliação de pacientes com globo. O índice de sintomas de refluxo e o escore de achado de refluxo não são ferramentas diagnósticas particularmente válidas quando usadas em pacientes com globus . O Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) foi validado para uso no globus mas não é amplamente utilizado .
3.4. Estudos de Impedância e pH
Por causa da natureza benigna do globo, raramente pedimos estudos de pH ou impedância em nossos pacientes. Muitas vezes eles requerem encaminhamentos aos gastroenterologistas e raramente contribuem para o nosso plano de manejo. Eles são utilizados principalmente como ferramenta de pesquisa. Entretanto, isso pode mudar no futuro.
4. Tratamento
Onde houver incerteza sobre a etiologia, haverá incerteza sobre o manejo. Se os pacientes tiverem sinais ou sintomas evidentes sugestivos de refluxo além do globus, nós os trataríamos agressivamente com um inibidor de bomba de prótons (PPi) duas vezes ao dia e um supressor de refluxo por pelo menos 4 meses. Não usamos rotineiramente antagonistas dos receptores de H2. Um estudo da Clínica Cleveland usando um regime semelhante ao nosso foi considerado eficaz no controle dos sintomas do refluxo laringofaríngeo (LPR). A maioria dos cirurgiões ORL no Reino Unido parece estar prescrevendo doses subótimas de PPis .
Em casos onde há globus mas sem evidência de GOR, há pouco mérito em tratá-los com PPis. Duas metanálises recentes do papel da PPis na doença laríngea relacionada com refluxo mostraram pouco ou nenhum benefício sobre o placebo . Ambas recomendam que são necessários mais estudos para definir o subgrupo de doentes que irão beneficiar da PPis.
PPis são úteis no controlo dos sintomas secundários à mucosa de entrada gástrica. Quando isto falha, então a ablação de plasma de argônio tem sido útil no controle dos sintomas . A terapia de erradicação da H. pylori também deve ser realizada se houver evidência de infecção.
Terapeutas de língua e fala podem ter um papel a desempenhar no controle de pacientes com globus. Alguns ensaios demonstraram que os resultados dos sintomas do globo melhoram após um curso de terapia da fala . O que não está claro nestes estudos é se existe um efeito específico da fonoaudiologia ou se a melhoria se deve a uma maior tranquilidade. A terapia de Relaxamento Hipnoticamente Assistido (HAR) também tem sido relatada em uma série de casos recentes para melhorar a sensação global, independentemente da causa. As leituras manométricas da UOS nos pacientes não mostraram nenhuma alteração antes e depois da HAR.
Em casos onde existem anomalias anatômicas, a tendência parece ser a excisão da estrutura local ofensiva, na maioria das vezes alguma parte da estrutura cartilaginosa da laringe. Surpreendentemente não tem havido problemas com aspiração ou mudança de voz após estes procedimentos. Estes resultados devem ser vistos com cautela pois os números são pequenos com curtos intervalos de seguimento.
Temos também que nos lembrar de avaliar todo o paciente e fazer encaminhamentos para os psiquiatras onde é indicado. Portanto, na maioria dos casos de globus, se a história e o exame do paciente não sugerem uma patologia sinistra, então a tranquilidade é muitas vezes suficiente. Rowley mostrou que, aos 7 anos, cerca de 55% dos pacientes estavam assintomáticos e nenhum tinha desenvolvido uma malignidade do tracto aerodigestivo superior. Atualmente, não recomendamos nenhum exame radiológico ou endoscópico adicional para o paciente com globo isolado.
5. Conclusão
Globus é um diagnóstico clínico e não um diagnóstico de exclusão. Um exame completo da cabeça e pescoço, incluindo laringoscopia de fibra óptica, é mais do que adequado para descarregar com confiança os pacientes com faringeus globus clássico. A introdução do TNO em clínicas de uma só paragem da globus significa que os otorrinolaringologistas podem hoje em dia e em casos seleccionados realizar um exame minucioso do tracto aerodigestivo superior, evitando assim a necessidade de quaisquer outras investigações, tais como andorinhas de bário ou esofagoscopias sob anestesia geral. A sobre-investigação destes pacientes pode muitas vezes acrescentar stress desnecessário a um grupo de pacientes que já parecem ter níveis mais elevados de depressão, ansiedade e outras preocupações somáticas. De fato, os autores acreditam que tanto a deglutição de bário quanto a panendoscopia sob AG são coisas do passado e não devem fazer parte da avaliação padrão do globo.
Mais pesquisa precisa ser feita sobre a etiologia, tratamento e prognóstico a longo prazo do globo persistente.