Solução de Fluoresceína
Fluoresceína de sódio, um hidrocarboneto cristalino vermelho alaranjado (C20H12O5Na), tem um baixo peso molecular (376.27 Da) e difunde-se facilmente através da maioria dos fluidos corporais e através da choriocapilaris, mas não se difunde através do endotélio vascular retinal ou do epitélio pigmentar.
Soluções contendo 500 mg de fluoresceína estão disponíveis em frascos de 10 mL de 5% de fluoresceína ou 5 mL de 10% de fluoresceína. Também estão disponíveis 3 mL de 25% de solução de fluoresceína (750 mg). Quanto maior o volume, maior será o tempo de injeção; quanto menor o volume, maior a probabilidade de uma porcentagem significativa de fluoresceína permanecer no espaço morto venoso entre o braço e o coração (ver Injetando a fluoresceína, abaixo). Por esta razão preferimos 5 mL de solução a 10% (500 mg de fluoresceína).
Fluoresceína é eliminada pelo fígado e rins em 24 horas, embora possam ser encontrados vestígios no corpo por até uma semana após a injecção. A retenção pode aumentar se a função renal estiver comprometida. A pele tem uma tonalidade amarelada durante algumas horas após a injeção, e a urina tem uma cor amarelo-laranja característica durante a maior parte do primeiro dia após a injeção.
Vários efeitos colaterais e complicações podem ocorrer com a injeção da fluoresceína (Caixa 1.2).11-15
Uma complicação grave da injeção é a extravasação da fluoresceína sob a pele. Isto pode ser extremamente doloroso e pode resultar em uma série de sintomas desconfortáveis. Necrose e sloughing da pele podem ocorrer, embora isto seja extremamente raro. A flebite superficial também tem sido observada. Um granuloma subcutâneo ocorreu em alguns pacientes após extravasamento por fluoresceína. Em cada caso, entretanto, o granuloma tem sido pequeno, cosmeticamente invisível, e indolor. A neurite tóxica causada pela infiltração de fluoresceína extravasada ao longo de um nervo na área antecubital pode resultar em dor considerável por até algumas horas. A aplicação de um saco de gelo no local da extravasação pode ajudar a aliviar a dor. Para reações extremamente dolorosas, uma injeção de um anestésico local no local da extravasação é eficaz, mas raramente necessária.
Se a extravasação ocorrer, o médico deve decidir se deve continuar a angiografia. A extravasação pode ocorrer imediatamente e, portanto, a concentração sérica da fluoresceína será insuficiente para a angiografia. Neste caso, geralmente é melhor colocar a agulha em outra veia e reinjetar uma dose completa de fluoresceína, iniciando o processo novamente desde o início. Ocasionalmente, apenas uma pequena quantidade de fluoresceína é extravasada no final da injecção. Neste caso, a fotografia pode continuar sem parar ou reinjectar.
Uma causa comum de extravasamento é o uso de uma agulha grande e comprida directamente ligada a uma seringa. É difícil segurar a seringa no escuro. Por esta e outras razões que discutimos anteriormente, a melhor escolha para este procedimento é uma agulha para o couro cabeludo presa a uma seringa por um tubo flexível. Além disso, o sangue do próprio paciente pode ser aspirado de volta para o tubo da agulha do couro cabeludo, com o sangue indo até a seringa, mas não para dentro dela. Quando é hora de injetar, a pessoa que dá a injeção pode olhar para a ponta da agulha para garantir que a extravasação não tenha ocorrido. Se tiver, o próprio sangue do paciente é extravasado, e existe pouca chance de complicação se a injeção for interrompida neste ponto para que nenhuma fluoresceína seja injetada.
É sempre importante observar a extravasação no início da injeção para que, se ela ocorrer, o processo possa ser interrompido; assim apenas uma quantidade mínima de fluoresceína terá sido injetada e extravasada. A quantidade de fluoresceína extravasada pode ser minimizada pela injeção lenta e constante observação da agulha com uma luz de mão ou se a injeção for feita antes de desligar as luzes da sala.
Nausea é o efeito colateral mais freqüente da injeção de fluoresceína, ocorrendo em cerca de 5% dos pacientes. É mais provável que ocorra em pacientes com menos de 50 anos de idade ou quando a fluoresceína é injetada rapidamente. Quando ocorre náusea, ela geralmente começa aproximadamente 30 segundos após a injeção, dura 2-3 minutos e desaparece lentamente.
A náusea ocorre raramente, afetando apenas 0,3-0,4% dos pacientes.11,13 Quando ocorre, ela geralmente começa 40-50 segundos após a injeção. Neste momento, a maioria das fotografias de trânsito inicial do angiograma já terá sido tirada. Um recipiente e tecidos devem estar disponíveis para o caso de ocorrer vômito. Quando os pacientes têm náuseas ou vómitos, devem estar seguros de que a sensação desagradável e desconfortável irá diminuir rapidamente. As fotografias podem ser tiradas após o episódio de vômito ter passado. Uma injecção mais lenta e gradual pode ajudar a prevenir o vómito.
Pacientes que já tiveram náuseas ou vómitos por injecção de fluoresceína podem receber uma dose oral de 25-50 mg de cloridrato de prometazina (Phenergan) por via oral aproximadamente 1 hora antes da injecção. A prometazina provou ser útil na prevenção ou atenuação da gravidade das náuseas ou vómitos. Recentemente descobrimos que também podemos reduzir a incidência de náuseas aquecendo o frasco de fluoresceína à temperatura corporal e aspirando-o para dentro da seringa através de uma agulha com um filtro Millipore. A restrição de alimentos e água por 4 horas antes da injeção da fluoresceína pode reduzir a incidência de vômitos; um estômago vazio pode prevenir o vômito, mas não afetará as náuseas. Se o paciente ainda tiver tendência a vomitar apesar de tomar todas estas medidas, uma menor quantidade de fluoresceína pode ser administrada e injectada mais lentamente se os resultados fotográficos não forem comprometidos.
Ataques de Vasovagal ocorrem muito menos frequentemente durante a angiografia com fluoresceína do que as náuseas e são provavelmente causados mais pela ansiedade do paciente do que pela injecção efectiva de fluoresceína. Temos visto ataques vasovagais mesmo quando o paciente vê a agulha ou imediatamente após a pele ter sido penetrada pela agulha, mas antes de a injeção ter começado. Ocasionalmente, uma reação vasovagal faz com que o paciente desmaie, mas a consciência é recuperada em poucos minutos. Se forem observados sintomas precoces de um episódio vasovagal, os sais de cheiro geralmente revertem a reacção. O fotógrafo deve estar alerta para sinais de desmaio porque o paciente pode ser ferido se cair.
Shock e síncope (reação vasovagal mais grave) consistem em bradicardia, hipotensão, redução da perfusão cardiovascular, suor e sensação de frio. Se o fotógrafo e a pessoa que injecta vê que o paciente está a ficar “chocado” ou tonto, deve ser permitido ao paciente dobrar-se ou deitar-se com os pés elevados. A pressão arterial e o pulso do paciente devem ser cuidadosamente monitorados. É importante diferenciar isto da anafilaxia, na qual ocorre hipotensão, taquicardia, broncoespasmo, urticária e prurido.
A urticária e prurido são as reacções alérgicas mais frequentes, ocorrendo 2-15 minutos após a injecção da fluoresceína. Embora a urticária geralmente desapareça em poucas horas, um anti-histamínico, como o cloridrato de difenidramina (Benadryl), pode ser administrado por via intravenosa para uma resposta imediata. Broncoespasmo e até anafilaxia são outras reacções que têm sido relatadas, mas estas são extremamente raras. Epinefrina, esteróides sistêmicos, aminofilina e agentes de pressão devem estar disponíveis para tratar broncoespasmo ou quaisquer outras reações alérgicas ou anafiláticas. Outros equipamentos que devem estar prontamente disponíveis no caso de uma reação vasovagal ou anafilática grave incluem oxigênio, um esfigmomanômetro, um estetoscópio e um dispositivo para fornecer uma via aérea. O fotógrafo especializado observa cada paciente cuidadosamente e está alerta para qualquer arranhão, chiado ou dificuldade de respiração que o paciente possa ter após a injeção.
Existem alguns relatos publicados e inéditos de morte após a injeção de fluoresceína intravenosa. O mecanismo pode ser uma reação alérgica grave ou um episódio hipotenso induzido por uma reação vasovagal em um paciente com doença vascular cardíaca ou cerebral pré-existente. A causa de morte em cada caso pode ter sido por coincidência. Edema agudo de pulmão após injeção de fluoresceína também foi relatado.
Não há contra-indicações conhecidas para injeções de fluoresceína em pacientes com histórico de doença cardíaca, arritmia cardíaca, ou marcapassos cardíacos. Embora não tenha havido relatos de complicações fetais da injeção de fluoresceína durante a gravidez, é prática atual evitar a angiografia em mulheres grávidas, especialmente as do primeiro trimestre.