Farmacologia Intervencionista: Antiarrítmicos

Geral (incluindo evidência de eficácia)

Uma variedade de arritmias pode ser encontrada durante a angiografia e intervenção coronariana. Elas podem variar em gravidade desde complexos prematuros até fibrilação ventricular potencialmente letal. Arritmias com risco de vida ocorrem em <1% de todos os cateterismos cardíacos.

Se ocorrer taquicardia ventricular hemodinamicamente instável ou fibrilação, o tratamento imediato é a desfibrilação elétrica. Esta pode ser suplementada por agentes antiarrítmicos intravenosos, como amiodarona ou lidocaína.

Diferenças entre drogas dentro da classe

Amiodarona

Amiodarona, um poderoso agente antiarrítmico, é freqüentemente usado no tratamento de uma variedade de taquiarritmias supraventriculares e ventriculares no laboratório de cateterismo cardíaco. Tem eficácia equivalente ou superior à maioria dos outros antiarrítmicos.

Lidocaína

Lidocaína é um agente antiarrítmico IV que tem eficácia moderada contra as arritmias ventriculares. É particularmente útil em situações de infarto do miocárdio ou isquemia. Pode ser utilizada como alternativa à amiodarona no tratamento da fibrilação/taquicardia ventricular refratária recorrente ou de choque.

Atropina

Atropina é um agente anticolinérgico que é utilizado para inibir os efeitos da atividade vagal excessiva sobre o coração. Reações vagais geralmente se manifestam como bradicardia, bloqueio atrioventricular (AV), e hipotensão. Em pacientes idosas, ou dependentes de marcapasso, a freqüência cardíaca pode não diminuir e a hipotensão pode ser a única manifestação de um episódio vagal.

O tratamento de escolha para pacientes que experimentam reações vagais no laboratório de cateterismo cardíaco é a atropina intravenosa e fluidos intravenosos. Os vasoconstritores são reservados para hipotensão persistente que não responde a estas medidas.

Administração

Amiodarona

A dose de carga é de 150 mg EV em 10 minutos, seguida de 1 mg/min nas 6 horas seguintes e depois de 0,5 mg/min nas 18 horas seguintes. Após as primeiras 24 horas, uma infusão de manutenção de 0,5 mg/min pode ser continuada.

As diretrizes de Suporte Cardiovascular Avançado de Vida (ACLS) suportam um bolus EV rápido de 300 mg no ajuste da parada cardíaca devido à fibrilação ventricular refratária/ taquicardia ventricular sem pulso (VT).

Lidocaína

Lidocaína é administrada em bolus IV de 75 a 100 mg (1,5 mg/kg). Um segundo bolo de 0,5 mg/kg é normalmente administrado 5 a 10 minutos depois, devido à rápida distribuição. Uma infusão contínua a uma taxa de 1 a 4 mg/min é usada para manter os níveis séricos adequados durante 24 a 48 horas. Os níveis séricos terapêuticos variam, mas <6 mg/L são mais aceitos.

A dose de manutenção deve ser reduzida em 50% em pacientes com doença hepática ou fluxo sanguíneo hepático comprometido (insuficiência cardíaca ou choque), e nos idosos que têm volume de distribuição reduzido. Em casos raros quando o acesso IV não está imediatamente disponível, a lidocaína pode ser administrada por via intramuscular (4 a 5 mg/kg) resultando em níveis séricos eficazes em cerca de 15 minutos.

Atropina

Reações vagais geralmente respondem prontamente a 0,5 a 1 mg de atropina IV. Se necessário, uma dose repetida pode ser administrada em 3 a 5 minutos. Em pacientes com doença arterial coronariana, a dose total deve ser restrita a 2 mg para evitar os efeitos prejudiciais da taquicardia induzida pela atropina na demanda miocárdica de oxigênio.

Em casos de parada cardíaca associada a bradiasístole, 1 mg de atropina EV pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos com uma dose cumulativa não superior a 3 mg. Doses inferiores a 0,5 mg não devem ser administradas porque podem exacerbar a bradicardia, aumentando paradoxalmente a saída vagal para o coração.

Na rara situação em que o acesso IV não está imediatamente disponível, a atropina pode ser administrada intra ou endotraquealmente.

Ação farmacológica

Amiodarona inibe os canais de potássio para fora, aumentando assim a duração potencial de ação (DPA) e a refratariedade do tecido atrial e ventricular. Além de prolongar a repolarização, a amiodarona também retarda a atividade dos nós sinusais e impede a condução dos nós AV.

Quando administrada de forma aguda, a amiodarona intravenosa inibe significativamente as correntes de sódio e cálcio (efeitos classe I e classe IV, respectivamente). Essas ações são dependentes do uso (maior em freqüências cardíacas mais rápidas) e dependentes da tensão com atividade preferencial sobre tecidos relativamente despolarizados (ou seja, miocárdio isquêmico). Portanto, a amiodarona IV é eficaz para arritmias ventriculares no quadro de infarto agudo do miocárdio/iscemia.

Amiodarona

Amiodarona é classificada como agente de classe III, mas exibe atividade das quatro classes de Vaughan Williams.

Amiodarona é 95% ligada à proteína e altamente lipídica solúvel com grande volume de distribuição. É submetida a um metabolismo hepático extensivo com excreção para a bílis. Tem uma semi-vida muito longa (média de 60 dias).

Lidocaína

Lidocaína é aproximadamente 60% a 80% ligada à proteína. É metabolizada hepaticamente com uma meia-vida de 1 a 2 horas em pacientes com função cardíaca e hepática normal. Durante períodos de estresse agudo, como infarto agudo do miocárdio, a ligação plasmática aumenta, o que prolonga a meia-vida até 4 horas.

Lidocaína tem um rápido início de ação dentro de 45 a 90 segundos após a dose de carga intravenosa.

Atropina

Os nervos vagos que inervam o miocárdio libertam acetilcolina, que se liga aos receptores muscarínicos (especificamente M2) principalmente encontrados nos nódulos SA e AV. A estimulação vagal produz uma redução mediada por Gi no AMPc, e a ativação dos canais de potássio. Isto hiperpolariza as células, e consequentemente aumenta o limiar de disparo.

Atropina é um antagonista competitivo dos receptores muscarínicos que impede que a acetilcolina se ligue e active estes receptores. Ao bloquear as ações da acetilcolina, a atropina efetivamente bloqueia a estimulação vagal do miocárdio. Ao fazê-lo, ela aumenta a automaticidade do nó sinusal e melhora a condução do nó AV.

Atropina pode ser ineficaz em receptores de transplante cardíaco devido à denervação vagal.

Indicações e contra-indicações

Amiodarona

Indicações

AmiodaronaIV está indicada no manejo da fibrilação ventricular refratária ou resistente ao choque ou taquicardia ventricular.

• IV amiodarona pode ser útil no controle da taxa e/ou ritmo em pacientes com fibrilação atrial ou flutter com resposta ventricular rápida.

Contraindicações

• No laboratório de cateterização, a amiodarona está contra-indicada em pacientes com choque cardiogênico, bradicardia grave e bloqueio AV de alto grau.

Lidocaína

Indicações

• Lidocaína é indicada para o tratamento agudo de arritmias ventriculares em pacientes com infarto/isquemia do miocárdio ou durante cirurgia cardíaca ou cateterismo. A amiodarona é geralmente preferida à lidocaína para arritmias ventriculares recorrentes em outros ambientes.

• Lidocaína profilática de rotina reduz a incidência de fibrilação ventricular na IM aguda, mas não é mais recomendada porque aumenta a mortalidade geral.

• Um único bolus de lidocaína pode ser administrado como alternativa à amiodarona em casos de parada cardíaca devido a fibrilação/tachicardia ventricular refratária recorrente ou choque.

Contraindicações

• Lidocaína está contra-indicada em pacientes com disfunção grave dos nós sinusais ou bloqueio AV avançado.

Atropina

Indicações

• Reações vagais secundárias à dor ou complicações da virilha

• Bradicardia, Bloqueio AV devido ao aumento da atividade vagal no cenário de MI inferior

• Parada cardíaca associada a bradiasístole

Contra-indicações

• Atropina está contra-indicada em pacientes com glaucoma agudo de ângulo fechado.

Efeitos indesejáveis

Amiodarona

A amiodarona crônica tem vários efeitos adversos, mas a amiodarona intravenosa aguda pode causar bradicardia, bloqueio cardíaco, hipotensão devido a vasodilatação sistêmica, insuficiência cardíaca ou arritmias.

Os efeitos colaterais predominantes da lidocaína estão relacionados ao sistema nervoso central. Fala arrastada, parestesias, tremores, ataxia, sonolência, delírio, convulsões e parada respiratória podem ocorrer e geralmente estão associados com níveis plasmáticos tóxicos. Os sintomas resolvem com uma diminuição na dose ou descontinuação da droga.

Os efeitos colaterais cardiovasculares são pouco freqüentes, mas podem incluir bradicardia, assistolia e hipotensão.

Lidocaína

Os efeitos colaterais predominantes da lidocaína estão relacionados com o sistema nervoso central. Slurred speech, parthesia, tremores, ataxia, sonolência, delirium, convulsões e parada respiratória podem ocorrer e estão geralmente associados com níveis plasmáticos tóxicos. Os sintomas se resolvem com diminuição da dose ou descontinuação do medicamento.

Atropina

Os efeitos colaterais mais comuns da atropina IV são taquicardia e arritmias.

Doses excessivas podem produzir sintomas anticolinérgicos, como rubor, delírio, visão turva e ataxia. Os efeitos secundários cardiovasculares são pouco frequentes, mas podem incluir bradicardia, assistolia e hipotensão.

Qual é a evidência?

Vassallo, P, Trohman, RG. “Prescribing amiodarone: an evidence-based review of clinical indications”. JAMA… vol. 298. 2007. pp. 1312-22. (Excelente revisão sistemática da literatura (incluindo 92 estudos) examinando a eficácia da amiodarona para diferentes arritmias e em várias condições clínicas, bem como seu perfil de segurança.)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS. “2011 ACCF/AHA/HRS actualizações focadas incorporadas nas directrizes ACC/AHA/ESC 2006 para o tratamento de pacientes com fibrilação atrial: um relatório da American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force on practice guidelines”. Circulação. vol. 123. 2011 Mar 15. pp. e269-367. (Diretriz autorizada e atualizada da ACCF, AHA e HRS sobre o manejo da fibrilação atrial, incluindo seções detalhadas sobre amiodarona e outros medicamentos antiarrítmicos.)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. “ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Developing Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)”. J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. pp. e247-346. (Diretriz autorizada pela ACCF, AHA, e ESC e outras sociedades sobre o manejo de arritmias ventriculares e prevenção de morte súbita cardíaca, incluindo seções detalhadas sobre amiodarona, lidocaína e outros medicamentos antiarrítmicos.)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. “Parte 1: sumário executivo: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulação. vol. 122. 2010. pp. S640-56. (Diretriz autorizada descrevendo o uso clínico de amiodarona, lidocaína, atropina e outras drogas para o tratamento de bradiarritmias e taquiarritmias hemodinamicamente instáveis e sintomáticas.)