Epicondilite lateral: avaliação e reabilitação

Trevor Langford explora o pensamento recente sobre epicondilite lateral. Além de descrever a anatomia e biomecânica das estruturas envolvidas, ele também considera os protocolos de avaliação, tratamento e reabilitação das melhores práticas.

Epicondilite lateral (LE) – comumente referida como cotovelo de tenista – é a condição mais frequentemente diagnosticada que afeta o cotovelo. Os tenistas muitas vezes sentem dores no cotovelo, sendo que 50% dos jogadores relatam dores. Destes casos, 80% estão relacionados com LE(1). Os arqueiros ou atiradores também podem apresentar dor relacionada ao epicôndilo lateral e ao tendão extensor(2). Além disso, até 17% dos trabalhadores manuais em indústrias que requerem tarefas manuais repetitivas comumente presentes com LE(1).

Epicondilite lateral comumente afeta pessoas acima de 30 anos de idade e aqueles que realizam atividades que requerem movimentos repetitivos do antebraço. A dor pode ser agravada pelo agarrar de pequenos objetos, como em movimentos de raquete esportivos, assim como pela pintura e martelagem. Em 1936, o Dr. James Cyriax afirmou que a duração dos sintomas de LE pode durar normalmente até seis meses e possivelmente até dois anos. Isto ainda é verdade na era moderna; 50% dos pacientes ainda apresentam sintomas relacionados ao LE 12 meses após apresentarem na prática clínica(1).

Anatomia e biomecânica

As estruturas primárias envolvidas no LE são o extensor carpi radialis brevis (ECRB), e menos freqüentemente, o extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Essas estruturas originam-se no epicôndilo lateral do úmero distal e se fixam através do tendão extensor (ver figura 1). A junção do tendão muscular da ECRB encontra-se no antebraço médio (onde o tendão se desenvolve em conjunto com a ECRL) sob o retináculo extensor, e insere-se na superfície dorsal lateral do terceiro metacarpo ósseo.

A ECRB é principalmente um extensor do punho, mas também abduz a mão na articulação do punho. A ECRB está sob maior tensão quando as suas fibras se contraem na pronação do antebraço, juntamente com a flexão do punho e o desvio ulnar. Esta é a posição replicada durante uma pancada incorrecta nas costas no ténis, o que explica o popular rótulo de “cotovelo de tenista”.

Figure 1: Mecanismo extensor do cotovelo lateral

Efforts devem ser feitos para educar os tenistas sobre técnicas para executar correctamente uma mão traseira no ténis. Observa-se frequentemente que um tenista utilizará duas mãos para evitar sobrecarga nos extensores de pulso. Se uma segunda mão não for utilizada como apoio e o braço estiver direito (ver figura 2), a carga no tendão extensor quando a bola impacta a raquete pode ser muito alta. Uma alternativa é executar a tacada com o cotovelo flexionado sempre que possível, para reduzir esta carga de impacto.

Figure 2: Técnica incorrecta das costas no ténis

Não exagerando, permite também uma plataforma estável através das pernas e dos músculos do tronco. Compare isso com uma posição de sobrealcance, onde há pouco controle do tronco e das pernas, o que leva a uma maior carga aplicada no tendão extensor da flexão potencialmente forçada do pulso, no ponto em que a bola entra em contato com a raquete. É essencial, portanto, selecionar uma aderência de tamanho adequado para o tenista. Isto pode ser determinado pela largura do quinto dígito; numa raquete de ténis de tamanho óptimo, esta deve caber entre o dedo mais comprido e a eminência da trave de então (ver figura 3).

Figure 3: Selecção do tamanho correcto da raquete de ténis(3)

Exame e avaliação

Uma avaliação de um paciente com dor lateral no cotovelo deve incluir a força de preensão usando um dinamómetro manual – até uma carga onde a dor se apresenta(1). Isso permite medições repetidas em comparação com o braço não envolvido. Movimentos ativos, passivos e resistidos do cotovelo, antebraço e punho devem ser realizados – assim como o teste neurodinâmico do nervo radial para descartar patologia espinhal(1). Também devem ser incluídos os testes especiais para testar a instabilidade ligamentar medial e lateral. É útil para obter uma medida de resultado; a “escala de avaliação de tênis” classificada pelo paciente é uma ferramenta útil para condições específicas. Ela vai de 0 (sem dor ou incapacidade) a 100 (pior dor ou incapacidade), e fatores tanto na dor quanto na função(1).

Em pacientes que apresentam dor lateral no cotovelo, é possível a coexistência de múltiplas patologias. Pesquisadores da Universidade de Uppsala, Suécia, avaliaram a incidência de dor na coluna cervical e torácica (C2 – T7) naqueles com e sem dor lateral no cotovelo(4). Participaram deste estudo 31 pacientes com dor lateral no cotovelo e 31 pessoas saudáveis em controle. Os resultados mostraram que 70% dos pacientes com dor lateral no cotovelo tinham dor à palpação na coluna cervical ou torácica, o que contrastou com 16% no grupo controle. A resposta à dor nos testes de provocação cervical e torácica foi significativamente maior no grupo dor lateral no cotovelo. A frequência da dor também foi significativamente maior nos testes neurodinâmicos do nervo radial no grupo dor lateral do cotovelo.

Uma abundância de testes especiais está disponível para auxiliar no diagnóstico de LE. Estes incluem os testes de Cozen, Maudsley e Mills (ver tabela 1). Pesquisadores da Universidade Sri Ramachandra, na Índia, estudaram a precisão diagnóstica desses três exames quando comparados com a ultrassonografia músculo-esquelética(2). A ultrassonografia é eficaz no diagnóstico da dor relacionada ao tendão, pois determina a espessura do tendão (uma característica comum no LE), e o conteúdo de líquidos(2). Foram recrutados 30 pacientes entre 30-45 anos de idade com diagnóstico de LE. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam radiculopatia cervical, distúrbios neurológicos e fraturas próximas ao cotovelo lateral. A gravidade da dor foi medida durante cada um dos três testes e correlacionada com os achados do ultra-som diagnóstico.

Este estudo avaliou a especificidade e sensibilidade dos três testes da Tabela 1. A especificidade determina a proporção de negativos que são corretamente identificados (por exemplo, se o resultado do teste para um teste altamente específico for positivo, você pode ter quase certeza de que eles realmente têm a condição). A sensibilidade avalia a proporção de positivos que são corretamente reconhecidos (por exemplo, se o teste for altamente sensível e o resultado do teste for negativo você pode estar quase certo de que eles não têm a condição).

O teste de Maudsley teve boa sensibilidade (88%), mas pouca especificidade (0%). O teste de Cozens teve boa sensibilidade (84%), mas pouca especificidade (0%). Em comparação, o teste de Mills teve uma sensibilidade média de 53%, mas uma excelente especificidade de 100%. Dos 30 pacientes, 14 deram positivo para LE e 16 deram negativo para LE no teste Mills. Dos 14 pacientes que deram positivo para LE no teste Mills, todos os 14 também tiveram uma correlação positiva no ultra-som. Dos 16 pacientes que testaram negativamente no teste de Mills, quatro testaram realmente positivo no ultra-som para LE.

Tabela 1: Três testes primários usados no exame de um paciente com dor lateral no cotovelo(2)

Teste de Cozen: O paciente deve ser colocado em posição sentada com o cotovelo apoiado com o antebraço pronunciado. O terapeuta coloca o polegar sobre o epicôndilo lateral a fim de ajudar a estabilizar o braço. O paciente é instruído a fazer um punho com o punho em extensão com o terapeuta movendo passivamente o punho em desvio radial, mantendo a pronação durante todo o tempo. O terapeuta aplica resistência ao punho em extensão; a dor sentida sobre o aspecto lateral da articulação do cotovelo indica um teste positivo para LE.

Maudsley test : O paciente é sentado com o cotovelo flexionado a 90° e o antebraço pronunciado. O paciente é então solicitado a estender o dedo médio contra com o terapeuta aplicando resistência. A dor sobre a articulação lateral do cotovelo indica um teste positivo para LE.

Mills test: O sujeito é posicionado de pé com o ombro ligeiramente abduzido e o cotovelo flexionado a 90°. O antebraço é pronunciado e o pulso flexionado de modo que a palma da mão fique virada para baixo. O terapeuta é posicionado ao lado do lado afetado do paciente, com uma mão segurando o antebraço para apoio. O antebraço e o pulso são mantidos em pronação e flexão, respectivamente, enquanto o cotovelo é estendido lentamente (como mostrado). A dor sobre o aspecto lateral da articulação do cotovelo indica um teste positivo para LE.

Exercício terapêutico

Existe uma grande variedade de modalidades de tratamento para LE, e não é raro que um paciente se apresente na clínica de fisioterapia já tendo tido uma ou mais injeções de esteróides. Antes de se considerar a terapia por injeção, as opções de exercício e terapia manual, devem ser exploradas minuciosamente. Não existe um único protocolo específico na reabilitação do LE – portanto uma abundância de intervenções é possível(5).

Um ensaio aleatório controlado (TCR) de seis semanas foi realizado por pesquisadores na Suécia, que compararam os efeitos do exercício excêntrico de resistência do antebraço (fornecido por um balde de água – ver figuras 4 e 5) com o uso de uma banda de resistência do antebraço(6). Quarenta e dois participantes com um diagnóstico de LE foram alocados aleatoriamente para qualquer um dos grupos. O exercício excêntrico foi realizado diariamente usando um peso apropriado para manter um alcance livre de dor para duas séries de 8-12 repetições na primeira semana e depois aumentando para dois ciclos da mesma rotina na segunda semana e depois para três ciclos da mesma rotina na terceira semana e assim por diante.

Os resultados indicaram que no ponto de intervenção de três semanas, não foram observadas diferenças na força de preensão ou força de extensor do pulso entre os grupos de excêntrico ou banda de resistência. Em contrapartida, houve uma diferença significativa nas seis semanas de seguimento. Os sujeitos do grupo de exercício excêntrico experimentaram uma diminuição significativa nos sintomas de LE, com 56% relatando estar sem dor no ponto de intervenção de seis semanas. Isto foi em comparação com o grupo controle, onde 79% dos sujeitos ainda se queixaram de sintomas de LE. Este estudo sugere que exercícios de carga excêntrica diária podem reduzir os sintomas de LE.

Figure 4: Exercício excêntrico usando um balde com água (permitindo resistência ajustável)

A – Balde de levantamento do sujeito com força do braço não afetado para evitar a fase concêntrica no braço envolvido.

B – Posição inicial para a contracção excêntrica dos extensores do antebraço afectados.

C- Posição final com o pulso em flexão.

Figure 5: Exercício Tyler Twist para a carga excêntrica dos extensores do antebraço

O Tyler Twist é um movimento funcional completado diariamente, e é uma progressão do exercício realizado na figura 4. É realizado da seguinte forma:

• O cliente segura uma barra de torção na vertical com o braço afetado.
• Ele/ela alcança e agarra a barra com a outra mão, a palma da mão voltada para fora.
• Calma o braço machucado, a barra é torcida no sentido horário com a mão superior.
• A torção é mantida enquanto se estende os braços e vira a barra horizontalmente.
• Ele/ela destorce lentamente a barra usando SOMENTE a mão do braço ferido.

Órtese

É prática comum ver pessoas nos campos de ténis com uma cinta ortopédica no antebraço superior. Mas quão eficazes são estes dispositivos? Em um estudo, pesquisadores pesquisaram a literatura existente combinando vários RCTs(1). Eles descobriram que havia diferenças mínimas entre os aparelhos. Em comparação com a ausência de tratamento ou técnicas de colagem, os autores observaram uma melhora marginal na dor e função durante um período de intervenção de quatro a 12 semanas quando da utilização desses dispositivos. Além disso, uma cinta pode ser tão eficaz quanto a terapia por injeção no alívio da dor em um período curto de duas a seis semanas(7).

Exercício versus terapia por injeção

A terapia por injeção é um método eficiente em termos de tempo para obter resultados rápidos, mas há riscos envolvidos nessa forma de tratamento, e é importante rever o acompanhamento a longo prazo. Pesquisadores da Universidade de Queensland estudaram a eficácia da injeção de corticosteroides, fisioterapia multimodal ou ambas, em pacientes com LE(8). Cento e sessenta e cinco participantes com LE foram divididos aleatoriamente em grupo de injeção de corticosteroides (43 sujeitos), grupo de injeção de placebo (41 sujeitos), grupo de injeção de corticosteroides mais grupo de fisioterapia (40 sujeitos) ou grupo de injeção de placebo mais grupo de fisioterapia (41 sujeitos). A fisioterapia consistiu em mobilizações da articulação do cotovelo, assim como exercícios progressivos de resistência concêntrica e excêntrica dos extensores do punho. Os acompanhamentos foram realizados às quatro, oito e 26 semanas.

O principal achado deste estudo foi que nas quatro semanas de acompanhamento, observou-se um efeito significativo com os pacientes recebendo a injeção de placebo mais fisioterapia obtendo uma recuperação completa maior (39%) em relação aos que receberam a injeção de esteróides e sem fisioterapia (10%). Não houve efeito benéfico em ter uma injeção de esteróides sozinha – de fato, houve um efeito maior na dor usando um tratamento de fisioterapia sozinho com uma injeção de placebo.

Terapia manual

Terapia manual na forma de massagem de fricção e mobilizações articulares para o cotovelo lateral são propostas como ferramentas de tratamento úteis. Clínicos da Universidade de Queensland descreveram o uso da mobilização com movimento, onde foi realizado um planeio postero-anterior da cabeça radial (ver figura 6)(9). A mobilização foi realizada ao mesmo tempo que a dolorosa acção de agarrar intermitentemente, o que proporciona um feedback útil. Esta técnica pode ser repetida durante 30 segundos em três a seis conjuntos, com base na tolerância do paciente. No entanto, há uma escassez de pesquisas investigando os efeitos da massagem isoladamente e, portanto, a terapia manual pode ser melhor utilizada em conjunto com exercícios excêntricos.

Figure 6: Deslize póstero-anterior da cabeça radial

Sumário

Epicondilite lateral é uma condição comum entre os trabalhadores manuais, e nos atletas que participam em esportes de raquete e arremesso. Há uma variedade de factores que predispõem o seu aparecimento. O teste de Mills para LE tem uma maior especificidade e sensibilidade para o diagnóstico de LE em comparação com outras medidas. O exercício excêntrico por um período de seis semanas tem se mostrado eficaz na redução dos sintomas de LE. Os protocolos de fisioterapia devem ser usados intensivamente com exercícios de intervenção diária antes do uso da terapia por injeção. A eficácia da terapia de injecção a longo prazo não parece ser tão eficaz como as intervenções de fisioterapia, que são menos invasivas.