Entendendo as lesões no tornozelo

Um homem de 15 anos de idade apresenta-se ao Departamento de Emergência um dia após sofrer uma lesão “torcida” no tornozelo esquerdo enquanto jogava futebol. O paciente afirma ter sofrido uma “torção no tornozelo” enquanto corria para o gol. Ele não se lembra exatamente em que direção seu tornozelo torceu. Ele não sentiu ou ouviu nenhum “estalido”, “estalo” ou “estalido”. Embora ele fosse capaz de suportar algum peso no tornozelo imediatamente após a lesão, hoje ele tem muito mais dor e inchaço sobre o aspecto anterior e lateral do tornozelo afetado.

Durante a noite ele não elevou o tornozelo nem aplicou gelo no tornozelo machucado. Ele nega ter sofrido qualquer outra lesão e não sofreu nenhuma lesão anterior no tornozelo esquerdo. Esta manhã ele é incapaz de andar sobre o tornozelo secundário ao aumento da dor e inchaço.

Exame de resultados

No exame, ele mal é capaz de suportar qualquer peso no tornozelo afetado secundário à dor. Existe um inchaço óbvio (sem equimose) no aspecto anterior e lateral da articulação do tornozelo. Distalmente, os dedos dos pés são rosados, com um reenchimento capilar rápido e sensação intacta ao toque leve. A ternura pode ser desencadeada pela palpação sobre o aspecto anterior da articulação do tornozelo

A seta preta aponta para a região da ternura máxima. Não há sensibilidade ao longo da ponta inferior do maléolo lateral ou sobre a proeminência óssea do maléolo lateral. Não há sensibilidade ao longo do aspecto medial do tornozelo ou ao longo dos aspectos proximais das hastes tibial e fibular. O teste de aperto sobre a região distal da tíbia-fíbula não produz dor. Tanto a gaveta anterior quanto as manobras de inclinação do talar estão dentro dos limites normais quando comparadas ao tornozelo não afetado.

Perguntas

• Este paciente sofreu uma entorse típica de tornozelo?
• Qual é o mecanismo típico de lesão da maioria das entorses de tornozelo sofridas durante eventos esportivos?
• Qual é o ligamento de tornozelo mais comumente torcido durante uma lesão por inversão, e onde no tornozelo se deve palpar para verificar a sensibilidade a este ligamento?
• Descreva o teste da gaveta anterior e para que serve especificamente este teste de manobra?
• Descreva o teste de inclinação do talar e para que serve especificamente este teste de manobra?
• Qual é a sindesmose, e como se examinam as possíveis lesões sindésmicas?

Discussão & Pontos de ensino

Lesões no tornozelo são uma das lesões ortopédicas mais comuns relacionadas com o desporto observadas no Departamento de Emergência. Estes tipos de lesões são mais comuns em pacientes entre 15 – 35 anos de idade. A maioria das entorses de tornozelo (até 85%) são devidas a lesões por inversão, enquanto apenas 15% são devidas a lesões relacionadas com a eversão. Existem 3 ligamentos laterais do tornozelo e um amplo ligamento medial em forma de leque.

Embora as entorses de tornozelo sejam comuns em pacientes adolescentes mais velhos e adultos jovens, entorses isoladas de tornozelo não são muito comuns em crianças pequenas e em pacientes pré-adolescentes. A física (placa de crescimento) nestas crianças mais novas é muito mais fraca do que os ligamentos circundantes, sendo assim mais susceptível a lesões. Portanto, na população pediátrica, as lesões envolvendo as placas de crescimento (lesões de Salter-Harris) também devem ser consideradas além das entorses ligamentares.
O ligamento talofibular anterior (ATFL) é o mais fraco dos 3 ligamentos laterais e é o mais comumente lesado dos ligamentos laterais do tornozelo. (Note que o ATFL também pode representar o ligamento tibiofibular anterior, entretanto, neste caso, o ATFL será utilizado para representar o ligamento talofibular anterior). 65% das entorses do ligamento lateral são confinadas somente ao ATFL, enquanto 20% apresentam rasgos concomitantes do ligamento calcaneofibular (LFC). O ATFL pode ser palpado apenas inferior e anterior ao aspecto mais distal do maléolo lateral.

A seta branca aponta para a região do ATFL. Como o paciente neste caso tem sensibilidade pontiaguda em uma área que não seja sobre o ATFL, ele não sofreu uma entorse típica do tornozelo. Em comparação com estes ligamentos laterais, o ligamento deltóide medial tem um grau de elasticidade justo e é muito mais resistente ao rasgamento. A maioria das lesões também ocorre enquanto a articulação do tornozelo está em flexão plantar e não em dorsiflexão. Anatomicamente, a cúpula do talo tem forma de cunha, com o aspecto anterior do tálus sendo mais largo que o aspecto posterior.

Durante a dorsiflexão, este aspecto mais largo, anterior do tálus está envolvido dentro da mortise (formada pela tíbia distal e fíbula), e a articulação é muito estável. Entretanto, durante a flexão plantar, o aspecto mais estreito e posterior do tálus torna-se engajado no encaixe do tornozelo.

Notem o óbvio alargamento do espaço articular durante a flexão plantar à esquerda em comparação com a dorsiflexão à direita. Assim, com esta compreensão da articulação do talo dentro do encaixe, não é surpreendente que a maioria das lesões do tornozelo ocorra enquanto o tornozelo está em flexão plantar, e não em dorsiflexão.

A última parte do exame clínico de um tornozelo lesionado envolve a avaliação da estabilidade da articulação do tornozelo. As duas manobras que podem ser realizadas para avaliar a estabilidade da articulação do tornozelo são a gaveta anterior e as manobras de inclinação do talar. Tenha em mente que a capacidade de realizar estes testes e os resultados imediatamente após uma lesão pode ser limitada pelo inchaço, dor e espasmo muscular. Não tente realizar nenhum destes testes se houver uma deformidade óbvia do tornozelo sugestiva de uma possível fratura do tornozelo.

O ligamento ATFL normalmente impede a subluxação anterior do tálus a partir do encaixe. O tálus pode ser subluxado anteriormente sempre que o ATFL estiver parcialmente rompido (entorse de segundo grau) ou completamente rompido (entorse de terceiro grau). A manobra da gaveta anterior avalia a integridade do ATFL. Como o ATFL é geralmente o primeiro ligamento a ser lesado em uma lesão típica de inversão, alguns médicos acham que, se esse teste de inclinação da gaveta anterior for negativo, é desnecessário realizar a manobra de inclinação do talar (já que o teste de inclinação do talar só é positivo se tanto o ATFL quanto o LFC estiverem lesionados).

Para realizar a manobra de inclinação da gaveta anterior, o paciente pode estar supino ou sentado, com o tornozelo em posição neutra. Uma das mãos do examinador copia o calcanhar do tornozelo afetado (e tenta puxar o pé anteriormente), enquanto a outra mão trava ao longo do aspecto anterior da perna inferior.

Se o pé do tornozelo afetado puder ser puxado para frente por mais de 3-5 mm (ou se o tornozelo afetado puder ser subluxado mais para frente do que o lado não afetado), suspeite de uma ruptura do ATFL. O teste de inclinação do talar avalia a integridade do LFC. Para realizar esta manobra, o paciente pode estar novamente sentado ou supino, com o tornozelo em posição neutra. Enquanto uma mão do examinador segura a perna inferior estacionária, a outra mão tenta suavemente inverter o tornozelo.

.

Uma diferença maior que 10 graus de inclinação do talar quando comparado com o lado não afetado é sugestiva de uma lesão na LFC.

Ligamentos lateral e medial do tornozelo proximais, a tíbia distal e a fíbula distal estão ligadas entre si por uma série de estruturas fibrosas duras coletivamente chamadas de sindesmose tibiofibular. Os três componentes individuais que compõem esta sindesmose incluem: a) ligamento tibiofibular anterior, b) ligamento tibiofibular posterior, e c) membrana intraóssea.

Notem que neste diagrama, o PTFL representa o ligamento talofibular posterior (não o ligamento tibiofibular posterior). O ligamento tibiofibular posterior NÃO é desenhado neste diagrama.

Clinicamente pode-se verificar se há lesões da sindesmose tibiofibular pelo teste de aperto. Para realizar este teste, o examinador agarra firmemente a perna inferior do paciente (ao redor do aspecto inferior da panturrilha), e aperta suavemente a tíbia e a fíbula juntas.

Desde que não existam fracturas das hastes tibial e fibular, se esta manobra de aperto puder provocar dor no tornozelo, deve-se suspeitar de lesão de um ou mais componentes da sindesmose tibiofibular.

Questões

• Quais são alguns critérios clínicos que justificariam um exame radiográfico de um tornozelo lesionado?
• Quais são as 3 vistas radiográficas padrão que são obtidas em pacientes com lesões no tornozelo?
• Quando aparecem as epífises tibial e fibular distal, e com que idade essas epífises se fundem com as metáfises adjacentes?

Discussão & Pontos de ensino

Estima-se que mais de 500 milhões de dólares são gastos a cada ano em radiografias do tornozelo. Entretanto, a maioria (até 85%) dessas radiografias é negativa.

Em 1992, um estudo canadense sugeriu a adaptação das regras do tornozelo de Ottawa, que poderiam ser usadas para encomendar radiografias de tornozelo com base em critérios clínicos selecionados. É importante lembrar que este estudo excluiu pacientes com menos de 18 anos de idade. Portanto, como o estudo de Ottawa não incluiu lesões da placa de crescimento, não se deve aderir estritamente a essas regras ao decidir se se deve ou não obter uma radiografia em um paciente pediátrico.

Baseado nessas regras de Ottawa, as indicações clínicas que justificariam uma avaliação radiográfica incluiriam qualquer um dos seguintes critérios:

• Inabilidade de suportar peso tanto imediatamente após a lesão quanto no Departamento de Emergência.
• Sensibilidade óssea sobre a borda posterior, ponta ou distal 6 cm do maléolo lateral.
• Sensibilidade óssea sobre a borda posterior, ponta ou distal 6 cm do maléolo medial.
• Tendência sobre a base do 5º metatarso.

Um exame radiográfico completo e padrão do tornozelo deve incluir 3 vistas (AP, lateral e mortise view).

AP view

Existem vários achados que podem ser observados na vista AP. A ponta do maléolo lateral normalmente se estende mais distalmente do que a ponta do maléolo medial. A sindesmose da articulação do tornozelo normalmente causa uma sobreposição do aspecto medial da fíbula distal e do aspecto lateral da tíbia distal nesta visualização da AP. Portanto, fraturas sutis envolvendo tanto o aspecto lateral da tíbia distal quanto o aspecto medial da fíbula distal (isto é, entre a tíbia e a fíbula) podem ser difíceis de visualizar nesta visão da AP apenas por causa da sobreposição.

É uma armadilha comum falhar uma fratura de Salter Harris tipo III da tíbia distal lateral porque é obscurecida pela fíbula sobreposta.

Vista lateral

Em uma vista lateral verdadeira, os maléolos devem ser sobrepostos um sobre o outro. A vista lateral proporciona uma melhor visão do aspecto posterior da tíbia distal e da fíbula, do talo, do calcâneo e da base do 5º metatarso.

Mortise view

Para obter uma melhor visão do mortise do tornozelo, a perna do paciente deve ser rodada internamente o suficiente para que o maléolo lateral (que normalmente é posterior ao maléolo medial), esteja no mesmo plano horizontal que o maléolo medial, e uma linha traçada através de ambos os maléolos seja paralela ao tampo da mesa. Normalmente isto requer apenas aproximadamente 10-20 graus de rotação interna. Em outras palavras, ao visualizar a vista de mortise, a tíbia e o perônio devem ser vistos sem sobreposição um sobre o outro.

Esta vista de mortise representa uma verdadeira projeção AP do mortise do tornozelo e também proporciona uma boa visualização da cúpula talar (para excluir fraturas da cúpula talar osteocondral). O espaço livre da articulação deve medir uniformemente 3-4 mm. Uma diferença superior a 2 mm (ou seja, a largura do espaço articular varia em mais de 2 mm). Por exemplo, o espaço articular mede 2 mm na parte lateral da articulação e 5 mm no lado medial da articulação) é sugestivo de instabilidade mortis.

Se todas as 3 vistas acima parecem normais em um paciente com alta suspeita clínica de fratura, deve-se então obter vistas oblíquas internas e externas do tornozelo para se obter vistas adicionais da tíbia distal e da fíbula distal. Para obter tais vistas, a perna do paciente é rodada 45 graus internamente, depois 45 graus externamente.

As epífises da tíbia distal e da fíbula aparecem ambas até os 2 anos de idade. A física da tíbia distal funde-se à sua metáfise adjacente aos 18 anos de idade. A física da fíbula distal se funde com sua metáfise adjacente aos 20 anos de idade. Portanto, as lesões da placa de crescimento ainda devem ser consideradas como uma possibilidade em qualquer paciente até 20 anos de idade.

Se não se tem certeza se uma linha radiolúcida envolvendo a tíbia distal ou fíbula representa uma física ou uma fratura real, considere obter uma visão comparativa do tornozelo não afetado. Foi obtida uma radiografia do tornozelo do paciente.

Como você interpretaria estas 2 vistas? Vistas oblíquas e de encaixe também foram obtidas por causa dos resultados do exame físico.

O que esta vista de encaixe revela que pode não ter sido muito evidente nas 2 vistas anteriores?

Existe uma quantidade moderada de inchaço dos tecidos moles sobre o maléolo lateral. A AP e as vistas laterais não revelam nenhuma fratura óbvia. Entretanto, há um sutil alargamento do aspecto medial da placa de crescimento fibular distal (física) na vista de mortise.

Vistas comparativas e/ou de stress confirmariam que se trata de uma fratura versus um fechamento normal da placa de crescimento.

Questões

• Este paciente requer intervenção ortopédica imediata ou pode ser enviado para casa pelo Serviço de Emergência com um encaminhamento ortopédico ambulatorial?
• Se você enviasse este paciente para casa, que tipo de curativo ou tala você aplicaria?

Discussão & Pontos de ensino

Este paciente sofreu uma fratura da fíbula distal (maléolo lateral) tipo I de Salter-Harris não deslocada. Os critérios clínicos e ou radiográficos que justificariam uma intervenção ortopédica imediata incluem:

• Uma fratura aberta.
• Um tipo de lesão com comprometimento neurovascular.
• Uma fratura instável (que seria difícil de imobilizar adequadamente em uma tala).
• Any ankle dislocation (que tende a carregar um alto risco de comprometimento neurovascular).

Desde que este paciente não tenha uma fractura aberta, luxação ou evidência de comprometimento neurovascular, a sua fractura estável não requer uma intervenção ortopédica imediata. Portanto, este paciente pode ser imobilizado em uma tala apropriada e enviado para casa com um encaminhamento ortopédico para a fundição definitiva. Uma tala de tornozelo posterior provavelmente não seria imobilização adequada por si só para uma fratura de tornozelo.

.

A tala posterior está à esquerda. A tala de açúcar (ou estribo) está do lado direito. Uma tala de estribo de tornozelo proporcionaria uma melhor imobilização, uma vez que protege contra a inversão-eversividade e, até certo ponto, também protege contra um justo grau de flexão-extensão. A tala de estribo também pode ser combinada com a tala posterior para proporcionar o máximo de imobilização e proteção contra traumas adicionais no tornozelo lesionado.

Os pacientes devem ser avisados para se absterem de carregar peso (usar muletas) e para elevar a extremidade lesionada o máximo possível.

Anderson AC. Lesão: Tornozelo (Capítulo 35). In: Fleisher GR & Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, Terceira Edição. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, pp. 259-267.

Harris JH, Harris WH, Novelline RA. O Tornozelo (Capítulo 14). In: A Radiologia da Medicina de Emergência. Williams & Wilkins, 1993, pp. 966-1009.

Jackson JL, Linakis JG. Lesões no tornozelo e nos pés. In: Barkin RM, et al (eds). Medicina Pediátrica de Emergência: Conceitos e Prática Clínica. St. Louis, Mosby Year Book, 1993, pp. 366-375.

Pigman EC, Klug RK, Sanford S, et al. Evaluation of the Ottawa clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle and midfoot injuries in the emergency department: Uma avaliação independente do local. Ann Emerg Med 1994;24;41-45.

Reisdorff EJ, Cowling KM. O tornozelo lesionado: Novas reviravoltas a um problema familiar. Emerg Med Reports 1995;16;39-48.

Simon RR, Koenigs SJ. O Tornozelo (Capítulo 30). In: Emergency Orthopedics, The Extremities, Terceira Edição. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, pp. 477-489.

Stiell IG, McDowell I, Nair RC, et al. Uso da radiografia nas lesões agudas do tornozelo: Atitudes e práticas dos médicos. Can Med Assoc J 1992;147:1671-1678.

Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH. Regras de decisão para o uso da radiografia nas lesões agudas do tornozelo: Refinamento e avaliação prospectiva. JAMA 1993;269:1127-1132.

Swischuk LE. The Extremities (Capítulo 4). In: Emergency Imaging of the Acutely Illly or Injured Child, Terceira Edição. Baltimore, Wiliiams & Wilkins, 1994, pp. 528-548.