Efeitos do Bloqueio Nervoso Interescaleno no Tratamento da Dor Pós-Operatória em Pacientes após Cirurgia do Ombro

Abstract

Objectivos. A cirurgia do ombro pode produzir dor grave no pós-operatório e limitações de movimento. Evidências têm mostrado que o bloqueio nervoso regional é um tratamento eficaz para dor pós-operatória no ombro. O objetivo deste estudo foi investigar o efeito analgésico pós-operatório da analgesia intravenosa controlada pelo paciente (PCA) combinada com bloqueio nervoso interescaleno em comparação à PCA isolada após cirurgia do ombro. Métodos. Neste estudo, foram incluídos 103 pacientes que receberam PCA combinada com bloqueio nervoso interescaleno (PCAIB) e 48 pacientes que receberam PCA sozinhos após a cirurgia do ombro. Foram avaliadas as características dos pacientes, escore pré-operatório e amplitude de movimento do ombro, condição cirúrgica e anestésica, além do escore de dor visual analógica (VAS), consumo de PCA pós-operatório e resultados adversos. Resultados. Os resultados mostraram que a PCA combinada ao grupo de bloqueio nervoso interescaleno (PCAIB) necessitou de menos volume de analgésicos do que o grupo de PCA sozinho em 24 horas ( mL versus mL, ) e 48 horas ( mL versus mL, ) no pós-operatório. A incidência de tonturas no grupo PCAIB foi significativamente menor que no grupo PCAIB (resp., 1,9% e 14,6%, ). VAS, náuseas e vômitos foram menores no grupo PCAIB, mas na ausência de correlação estatística significativa. Conclusão. O bloqueio nervoso interescaleno é eficaz no pós-operatório para reduzir a demanda de analgésicos para PCA e diminuir os eventos adversos induzidos por opióides após cirurgia do ombro.

1. Introdução

Como o ombro é a articulação complexa, móvel e inerentemente instável do corpo, ele pode se machucar facilmente. A dor no ombro é responsável por aproximadamente 16 a 20% de todas as queixas músculo-esqueléticas, com uma incidência anual de 1% de novos episódios na população em geral. Se a dor não for tratada adequadamente, pode resultar na sensibilização do sistema nervoso periférico e central e levar ao desenvolvimento de dor crônica .

A dor pós-operatória severa é freqüentemente acompanhada de grandes cirurgias no ombro . Portanto, sem grandes doses de opióides, a dor pode ser difícil de controlar . Opiáceos podem causar muitos resultados adversos, como náuseas, vômitos, tonturas, dependência física e sedação inesperada .

Um bloqueio nervoso interescaleno proporciona não só excelente relaxamento muscular, mas também uma técnica bem reconhecida e eficiente para o controle da dor . Neste trabalho, foi feita a hipótese de que o controle da dor pós-operatória através da suplementação da analgesia intravenosa controlada pelo paciente (PCA) com bloqueio nervoso interescaleno pode proporcionar melhor controle da dor e diminuir o consumo total de analgésicos em comparação com a infusão contínua de PCA sozinha.

2. Material e Métodos

2.1. Fontes de Dados e População do Estudo

Abtemos dados do banco de dados do Serviço de Dor do Hospital Chang Gung Memorial que incluiu demografia de pacientes, diagnóstico de doenças, procedimentos cirúrgicos, medicação e gastos médicos. O estudo foi aprovado pelo comitê de revisão ética do Chang Gung Memorial Hospital de acordo com a Declaração de Helsinki de 2008.

De janeiro de 2007 a dezembro de 2013, 151 pacientes receberam PCA após cirurgias eletivas do ombro. A demografia dos pacientes, como idade e peso, e a história médica pré-operatória, incluindo hipertensão, arritmia, asma, hepatite, úlcera gástrica, síndrome renal, diabetes melito, embolia cerebral, infarto do miocárdio e estado de tabagismo, foram coletadas do banco de dados. A condição pré-operatória do ombro, incluindo escore pré-operatório da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA), amplitude de movimento em elevação frontal e rotação externa, bem como tempo cirúrgico e anestésico intra-operatório também foi registrada.

2,2. Procedimento de Anestesia e Analgesia Pós-Operatória

Todos os 151 pacientes receberam anestesia geral. Após alcançar a unidade de cuidados pós-anestésicos (UPAA), 1 mcg/kg de fentanil foi inicialmente injetado por via intravenosa, sendo então administrada uma dose de carga. O conteúdo da bolsa da PCA foi constituído de 1000 mcg de fentanil e 300 mg de ketorolac com soro fisiológico normal até um volume de 330 mL no total. O programa PCA foi configurado como uma dose de carga de 2 mL, uma taxa de infusão de 2 mL/hr, bolus de ruptura de 3 mL, e tempo de bloqueio de 5 minutos. Todos os pacientes receberam 8 mg de ondansetron como antiemético preventivo.

O bloqueio interescaleno foi realizado posicionando os pacientes deitados em decúbito dorsal, cabeça levemente elevada e virada para longe do lado a ser bloqueado. Os pacientes receberam leve sedação com 0,05 mg/kg de midazolam, na tentativa de manter contato verbal. Foram tomadas as devidas precauções assépticas. Uma sonda de ultra-som linear (frequência 10-15 MHz) foi utilizada com o ajuste de profundidade de 2-4 cm. A sonda foi inicialmente colocada perto da linha média da clavícula ao nível da cartilagem cricóide e escaneada lateralmente para identificar a artéria carótida e a veia jugular interna sob o músculo esternocleidomastoideo. Movendo a sonda lateralmente, o músculo escaleno anterior foi visto abaixo da borda lateral do esternocleidomastóideo. Uma ranhura contendo as estruturas nervosas hipoecóicas geralmente podia ser identificada. 20 mL de levobupivacaína a 0,25% foi utilizado para bloqueio para bloqueio nervoso.

A intensidade da dor foi avaliada usando uma escala visual analógica (EVA) com base em uma pontuação total entre 0 e 10 (0 = sem dor e 10 = pior dor). Os pacientes receberam alta da UPA quando preenchiam os critérios de alta: A pontuação de Steward Score foi maior que 4 e a EVA para dor foi menor que 4,

2,3. Medidas de Resultados

O resultado primário foi a quantidade total de analgésicos de PCA intravenosos utilizados. Os resultados secundários incluíram a EVA pós-operatória e efeitos adversos.

2,4. Análise estatística

Os dados foram coletados e expressos em número, porcentagem e média ± desvio padrão. O resultado estatístico dos escores de dor foi expresso como mediana com intervalo interquartílico. Os dados normalmente distribuídos foram comparados entre os grupos usando o teste não pareado de Student, e as variáveis contínuas com distribuição não gaussiana foram apresentadas como mediana com faixas e comparadas entre os grupos usando o teste de Mann-Whitney. As diferenças dos grupos com as variáveis nominais foram analisadas através do teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher para as proporções. Um valor < 0,05 foi considerado como estatisticamente significativo. Todos os dados estatísticos foram analisados usando o software estatístico SPSS versão 19.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

3. Resultados

3.1. Study Cohort

A coorte total consistiu de 151 pacientes cirúrgicos recebendo PCA após submetidos à cirurgia do ombro. Os sujeitos elegíveis para o estudo foram 103 pacientes cirúrgicos com bloqueio interescaleno de bolus único com PCA (grupo PCAIB) e 48 pacientes cirúrgicos recebendo apenas PCA intravenosa (grupo PCA). Não foi observada diferença significativa nas características dos pacientes e comorbidade pré-operatória entre os grupos. Além disso, a condição pré-operatória do ombro, incluindo escore de ombro pré-operatório da UCLA, amplitude de movimento, tempo cirúrgico e tempo anestésico perioperatório também não mostrou diferenças estatisticamente significativas (Tabelas 1 e 2).

3.2. Resultados e Estimativas

Pacientes cirúrgicos do grupo PCAIB necessitaram de menos volume de analgésicos que a PCAIB do grupo não somente nas primeiras 24 horas de pós-operatório ( mL versus mL, ) mas também nas 48 horas de pós-operatório ( mL versus mL, ) (Tabela 3). O registro da EVA durante o período de seguimento foi ilustrado na Tabela 4. O VAS médio ou pior não diferiu significativamente entre os dois grupos.