Em 2000, o Dr. Steven Hyman, então diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH), fez uma declaração para o registro e reconheceu publicamente que os pré-escolares podem ter o problema de saúde mental do transtorno de déficit de atenção/hiperactividade (TDAH). Ele fez esta declaração apesar de esta crença não ter sido amplamente aceita na época. Ele ainda afirmou que os pré-escolares com TDAH eram 
incapazes de interagir feliz e saudavelmente com amigos e familiares, prejudicando significativamente sua auto-estima e o nível de estresse da unidade familiar. Por isso, Hyman pediu que fossem realizados mais estudos sobre medicação para crianças a partir dos 3 anos de idade (é importante notar que Hyman não é “a favor” ou “contra” a medicação; ele é a favor do que é certo para cada caso individual). Ele esperava que mais estudos e resultados dessem aos pais de crianças pequenas que sofrem legitimamente desta doença mais opções de tratamento.
Em 2011, a Academia Americana de Pediatria ajustou suas diretrizes para o diagnóstico e tratamento da TDAH para incluir crianças menores. Anteriormente, tinha “permitido” que o TDAH fosse diagnosticado em crianças a partir dos 6 anos de idade, mas desde o impulso da NIMH em 2000, mais estudos de pesquisa tinham sido realizados, e esses resultados justificaram a mudança para incluir o diagnóstico e tratamento de pré-escolares.
Algumas pré-escolas públicas matriculam seus alunos aos 3 anos de idade (embora a maioria das crianças comece um pouco mais tarde por causa de onde seus aniversários caem no calendário). Um diagnóstico de TDAH requer que os sintomas sejam consistentemente intensos e frequentes por um período de seis meses, o que significa que a maioria dos pré-escolares que têm legitimamente o distúrbio estão recebendo o diagnóstico no final dos 3 anos ou no início dos 4 anos de idade. De acordo com o Dr. Demitri Papolos, um dos premiados com o NIMH Physician/Scientist Award cujos resultados de pesquisa foram amplamente divulgados, as últimas pesquisas sugerem que a idade de início do TDAH é geralmente anterior aos 4 anos de idade e pode ocorrer desde a infância. A quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-5) relata que os sintomas de TDAH terão início antes dos 12 anos de idade e que a observação de atividade motora excessiva durante a infância é provável. Entretanto, o DSM-5 afirma que estes casos jovens de TDAH podem ser difíceis de distinguir dos comportamentos normativos.
‘Dentro dos limites normais’
Dando esta informação, o que os conselheiros devem observar em termos de identificação de possíveis sintomas de TDAH nestas crianças muito pequenas? Pode ser difícil discernir entre a típica hiperatividade, impulsividade, desatenção, irritabilidade e agressão que as crianças de 1 a 5 anos de idade irão inevitavelmente apresentar e os sintomas que são clinicamente significativos e indicativos do distúrbio de desenvolvimento neurológico do TDAH em crianças de 1 a 5 anos. Isto porque nas crianças de 1 a 5 anos de idade, como diz o DSM-5, o comportamento e a expressão emocional que é considerada “dentro dos limites normais” abrange uma gama muito ampla. Considere, por exemplo, os seguintes cenários:
- E se uma criança de 1 ano morde a irmã?
- E se uma criança de 2 anos de idade faz uma birra na loja quando não consegue o brinquedo que quer?
- E se uma criança de 3 anos de idade correr ao redor da monovolume e não ficar no banco do carro?
- E se uma criança de 4 anos de idade disser constantemente “NÃO!”e não segue instruções?
- E se uma criança de 5 anos não consegue sentar-se imóvel à mesa de jantar?
Todos estes cenários podem ser associados à TDAH, mas não são necessariamente indicativos de que a criança tenha realmente TDAH porque cada um dos exemplos pode estar dentro dos limites normais para a faixa etária. Isto não significa, contudo, que estes comportamentos sejam sempre aceitáveis. Portanto, alguns destes comportamentos necessitarão de modificação.
Por outro lado, em alguns casos, os pais precisam realmente de baixar as suas expectativas do que uma criança pode e deve ser capaz de fazer. Afinal de contas, as crianças não são destinadas a ser mini-adultos ou mesmo mini-crianças. Por isso, é importante lembrar que é normal uma criança dizer “não”, porque isso significa que ela está tentando ganhar uma sensação de independência. É normal que uma criança faça uma birra quando não consegue o que quer, devido à necessidade de gratificação imediata, que está associada a um lóbulo frontal imaturo do cérebro. É normal que a criança queira correr, saltar e trepar porque o movimento ajuda o cérebro a desenvolver-se correctamente e ajuda a criança a sentir-se bem emocionalmente. A criança não tem um longo período de atenção, por isso, sentar-se imóvel deve ser difícil para ela.
De acordo com os funcionários especializados em intervenção precoce com crianças que nascem até 36 meses no Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, uma criança de 12 a 15 meses de idade deve ser capaz de manter a atenção a uma atividade por um minuto. Uma criança de 16 a 19 meses de idade deve ser capaz de manter a atenção por dois a três minutos. Uma criança com quase 2 anos de idade deve ser capaz de assistir a uma actividade durante três a seis minutos. Aos 3 anos de idade, esta capacidade de atenção deve aumentar para 5 a 8 minutos, e aos 4 anos de idade, a criança deve ser capaz de manter a atenção a uma actividade durante 8 a 10 minutos. Isto não significa, no entanto, que a criança será necessariamente capaz de permanecer quieta enquanto estiver a assistir à actividade. É importante que os clínicos e médicos tenham uma compreensão completa do que está dentro da faixa normal para que não diagnostiquem mal o TDAH.
Quando a criança envelhece, a faixa de comportamentos que é considerada dentro dos limites normais diminui significativamente. Por exemplo, se uma criança de 7 anos se envolve em qualquer um dos cenários listados acima, como morder outra criança ou correr ao redor do monovolume enquanto os pais estão dirigindo, especialmente se isso acontece regularmente e a criança não responde a técnicas consistentes de modificação de comportamento, isso fornece muito mais motivos para preocupação com uma condição real de saúde mental.
Indicadores de TDAH em crianças pequenas
Então, quais são os sinais de TDAH real em uma criança pequena? Para um TDAH real, o comportamento da criança deve mostrar um padrão de cronicidade, ou seja, demonstrar o comportamento frequente e consistente durante um período de pelo menos seis meses consecutivos e sem responder a técnicas consistentes de modificação do comportamento. Além disso, o comportamento de uma criança com TDAH deve ser intenso por natureza – muito mais intenso do que o de uma criança típica que possa apresentar ocasionalmente estes sintomas.
Haverá também um procedimento de exclusão de TDAH para garantir que o comportamento da criança não se deve ao seu temperamento normal, a um problema médico ou a um distúrbio do sono, à externalização dos factores de stress diário ou a outro problema de saúde mental. Se todas estas causas para o comportamento da criança forem descartadas, as seguintes podem servir como sinais de TDAH na criança:
- Pôr-se em perigo regularmente. Esta acção deve-se à presença de comportamentos de procura de novidade, comportamentos de procura de sensores ou comportamentos impulsivos. Exemplos incluem pendurar sobre um corrimão de segundo andar, pular por um lance inteiro de escadas, subir na estante ou nas cortinas, ou dar um dardo na rua.
- Pôr os outros em perigo tornando-se fisicamente agressivos por impulso, como arrancar brinquedos das mãos dos outros ou empurrar outra criança de um baloiço. Estas ações são o resultado de uma forte necessidade de gratificação imediata.
- Trabalhar para fazer amigos e dificuldade em seguir as normas sociais, como revezar-se enquanto fala, compartilhar brinquedos ou esperar na fila. Os pais de crianças pequenas com TDAH podem notar que outros pais cancelam rotineiramente os encontros de brincadeira com eles ou não são ouvidos novamente depois de ter um encontro de brincadeira com seu filho.
- Atraso na pré-escola apesar das intervenções na sala de aula para ajudar a criança a ter sucesso.
- Engajamento em birras por longos períodos de tempo (15-30 minutos) diariamente ou, às vezes, várias vezes por dia. Durante essas birras, a criança perde todo o raciocínio racional. Estas birras exibem impulsividade cognitiva, comportamental e emocional. Muitos destes casos são desencadeados por eventos que são considerados “menores”. A maioria dos bebês típicos não reagiria desta forma extrema a estes eventos, por isso este tipo de reação é considerado “desproporcional ao evento”
- Overificando de uma forma positiva a eventos menores. Um exemplo é saltar de um móvel para outro por excitação, gritando alto e jogando as mãos no ar por causa da ida ao parque, mesmo quando visitar o parque é uma ocorrência quase diária. Esta reação exagerada torna especialmente difícil para a criança a transição para a participação real na atividade desejada, porque ela luta para se acalmar.
Os comportamentos devem ser medidos não só em termos de normas de desenvolvimento, mas também em proporção ao evento. Se uma criança de 18 meses vai à biblioteca pela primeira vez, ela pode correr, gritar alto e tocar cada livro que conseguir por excitação. No entanto, se a criança tem agora 4 anos de idade, tem ido regularmente à biblioteca e ainda luta para usar os “pés quietos” ou não consegue se manter durante os cinco minutos de tempo da história, isso é motivo de preocupação. Se uma criança de 3 anos faz uma birra durante 20 minutos porque a grande viagem à Legolândia – um lugar onde a criança nunca esteve antes – foi cancelada, isso é mais “normal” do que se uma criança de 4 anos faz uma birra durante 20 minutos porque está a chover e não pode ir à piscina local que visita quase todos os dias. Essa reação seria considerada desproporcional ao evento.
As crianças com menos de 6 ou 7 anos não podem processar a terapia de conversação tradicional devido à sua natureza abstrata. Portanto, é importante envolver a criança com TDAH em outra forma de terapia de comportamento interpessoal para trabalhar a autoconsciência, autogestão, habilidades sociais e capacidade de decisão. A terapia lúdica, a terapia de dança/movimento, a terapia artística, a terapia musical e a terapia assistida por animais são exemplos de formas de terapia não tradicionais que podem ser especialmente apropriadas para crianças pequenas, desde que os clínicos estejam incorporando todas as habilidades de auto-regulação necessárias para que uma criança use um comportamento adequado à sua idade.
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M. MacDonald é um conselheiro clínico profissional licenciado que trabalhou profissionalmente com TDAH durante 15 anos como professor, diretor de YMCA e, atualmente, terapeuta clínico licenciado em uma escola terapêutica de dia. Ela também é mãe de gêmeos de 6 anos de idade que foram diagnosticados com TDAH aos 3 anos de idade. Ela é autora do livro Toddlers & TDAH sob o pseudônimo de Donna Mac. Contacte-a através do seu site em toddlersandadhd.com.
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