Abstract
A luxação bipolar da clavícula é uma lesão rara que é definida como um deslocamento concomitante da articulação acromioclavicular ipsilateral e da articulação esternoclavicular. Esta lesão é também descrita como uma clavícula flutuante. Embora esta lesão seja conhecida há quase dois séculos, o conhecimento sobre ela é limitado e a estratégia de tratamento permanece controversa. A luxação bipolar inclui várias combinações dos tipos de lesão de ambas as articulações. Relatamos dois pacientes com luxação bipolar da clavícula: um com luxação anterior e o outro com luxação posterior da articulação esternoclavicular. Após revisão da literatura atualmente disponível, discutimos esses casos para destacar a necessidade de uma abordagem de tratamento específico que seja modificada com base no padrão de lesão de cada articulação.
1. Introdução
A luxação bipolar da clavícula é uma lesão rara que foi descrita pela primeira vez em 1831 por Porral, caracterizando-se como luxação de ambas as extremidades da clavícula: a articulação acromioclavicular (ATM) e a articulação esternoclavicular (ECJ). Esta lesão é também chamada de “clavícula flutuante”, embora este nome seja frequentemente usado para descrever quaisquer combinações de luxação e fratura em ambas as extremidades da clavícula. Em 1924, Beckman publicou um relato de caso com uma revisão de 15 pacientes previamente relatados com essa lesão, mas nenhum outro caso foi relatado até o início da década de 1980. Mesmo após 1980, foram encontrados menos de 30 casos clínicos publicados na literatura inglesa. As informações sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico dos pacientes com luxação bipolar da clavícula permanecem limitadas. Alguns autores recomendaram tratamento operatório para pacientes jovens, de alta demanda, mas outros optaram por tratamento conservador para estes pacientes e relataram bons resultados. Neste relato, descrevemos dois pacientes com luxação bipolar da clavícula tratados cirurgicamente; cada paciente apresentava diferentes padrões de lesão da articulação sacroilíaca (ECJ). Também revisamos a literatura recentemente publicada e discutimos as características dessa lesão rara e estratégia de tratamento para ela.
2. Apresentação do caso
2,1. Caso 1
Um carpinteiro de 45 anos do leste asiático, homem dominante da mão direita, caiu de uma escada e pousou no seu ombro direito. Ele foi levado a uma clínica local e queixou-se de dores no ombro direito. Um exame físico demonstrou inchaço em ambas as extremidades da clavícula direita, mas não foram observados sintomas neurovasculares. Radiografias iniciais e tomografia computadorizada (TC) da clavícula direita mostraram luxação da ATM tipo III (Figura 1) e luxação da ATM anterior (Figura 2). O paciente foi diagnosticado com luxação bipolar da clavícula. O exame do trauma também mostrou um leve hemopneumotórax do lado direito e fratura da sétima costela direita, que foram tratados conservadoramente.
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Foi realizado um procedimento de Cadenat modificado para a luxação da articulação sacro-craniana 10 dias depois. Os fios de Kirschner foram colocados durante 8 semanas e, após a remoção do implante, foi permitido o exercício de toda a amplitude de movimento (ROM). A luxação da articulação sacro-craniana foi tratada de forma conservadora com um curativo em forma de oito durante 6 semanas. A redução fechada não foi tentada. Aos 12 meses de seguimento, embora o paciente tivesse um desconforto ligeiro à volta da articulação sacro-craniana enquanto levantava um objecto pesado com o membro afectado e ainda se observou uma ligeira protrusão anterior da articulação sacro-craniana, ele tinha recuperado a ROM completa e regressado completamente ao seu trabalho anterior. Ele estava muito satisfeito com o tratamento.
2.2. Caso 2
Um operário de fábrica masculino, de 36 anos de idade, dominante na mão direita, foi transportado para um centro de trauma depois que sua parte superior do corpo foi acidentalmente comprimida em uma máquina de fazer bolsas. Ele foi diagnosticado com fratura de crânio deprimido, hematoma epidural agudo, hemopneumotórax esquerdo que exigiu a colocação de um tubo de toracostomia, enfisema subcutâneo maciço, fratura do processo coracoide esquerdo, fratura do corpo da escápula esquerda e luxação superior tipo III da articulação articular esquerda. A tomografia inicial também mostrou luxação posterior da articulação sacroilíaca ipsilateral (Figura 3), mas uma lesão da articulação sacroilíaca foi desconsiderada no setor de emergência. Ele não apresentava sintomas neurovasculares ou comprometimento das vias aéreas.
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Foi realizada uma operação de emergência para a lesão da cabeça, e a lesão da ATM foi fixada simultaneamente com uma placa de gancho (Figura 4). No segundo dia após o procedimento, a luxação da articulação sacro-craniana foi notada durante uma revisão radiológica. Foi tentada redução fechada com pinça, mas a preensão da clavícula foi impossível devido ao enfisema subcutâneo excessivo. A paciente foi submetida a redução aberta. A redução foi realizada sem qualquer dificuldade, segurando diretamente a clavícula com uma pinça. A posição da clavícula pôde ser mantida sem qualquer suporte, mas foi facilmente re-localizada quando a força de compressão foi aplicada à clavícula medial. Foi realizado o aumento cirúrgico com suturas reforçadas, trançadas, de polietileno (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, USA). Três pontos foram passados por um orifício perfurado na clavícula; em seguida, foram feitos orifícios no manúbrio, como Thomas et al. As suturas também foram passadas através de restos de ligamentos e cápsulas articulares, e todas foram presas juntas (Figura 5). Uma funda foi usada durante 3 semanas; depois, foi permitido o exercício completo de ROM. Com 3 meses de seguimento, foi observada a união óssea do processo coracoide esquerdo e a placa do gancho foi removida. Aos 12 meses de seguimento, embora uma tomografia computadorizada tenha mostrado deslocamento superior residual de 2,5 mm (Figura 6), não foi óbvio em um exame físico. O paciente não apresentou sintomas e voltou completamente ao seu trabalho anterior com ROM completa.
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3. Discussão
Na literatura inglesa publicada desde 1980, apenas 25 pacientes com deslocamento bipolar verdadeiro foram relatados (Tabelas 1 e 2). Dentre esses relatos, a maioria dos pacientes apresentava luxação superior ou posterior da ATM (tipo III ou IV, como descrito por Rockwood e Young ) e luxação anterior da ATM. Apenas alguns poucos pacientes com outras combinações foram relatados. A luxação bipolar e posterior da ATM é extremamente rara e apenas três casos, incluindo o nosso, foram encontrados.
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| NA: não se aplica; parênteses significam que o(s) autor(es) não mencionou(m) diretamente o resultado, mas este pode(m) ser interpretado(s) usando a descrição e/ou figuras nos artigos; + os autores relataram dois pacientes, um dos quais foi excluído por ter uma fratura; os autores afirmaram que o tipo IV era o tipo de deslocamento mais comum entre seus seis casos; # os autores não mencionaram o contrário; era impossível interpretar a direção do deslocamento com suas imagens. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Primeiro autor | Ano | Sexo | Idade (y) | Deslocação da articulação sacro-craniana | Deslocação da articulação sacro-craniana | Timulação da cirurgia | Descrição do resultado | |||
| Direcção/tipo | Tratamento | Direcção | Tratamento | |||||||
| Echo | 1988 | M | 20 | Inferior/(III) | Cirúrgico (Phemister modificado) | Anterior | Conservador | Descrito | Funcionalmente bom; deformidade residual no SCJ | |
| Arenas | 1993 | M | 26 | Inferior/NA | Surgical (K-fio) | Anterior | Surgical (K-fio) | Descrito | Bom | |
| Le Huec+ | 1998 | M | 58 | Posterior/III | Surgical (K-wire) | Anterior | Surgical (K-fio) | 6 semanas | Bom | |
| Scapinelli | 2004 | F | 18 | Superior/III | Surgical (Weber technique) | Anterior | Surgical (K-fio) | 19 dias | Bom | |
| Yurdakul | 2012 | M | 21 | Superior/III | Surgical (parafuso de compressão) | Anterior | Surgical (compression screw) | 21 days | Functionally good | |
| Choo | 2012 | M | 48 | Superior/V | Surgical (hook plate) | (Anterior) | Surgical (polyester tape) | Descrito | Bom | |
| Jiang | 2012> | 2012> | F | 41 | Posterosuperior/NA | Surgical (K-fio) | Anterior | Surgical (T-placa) | Descrito | Bom |
| Schuh | 2012 | M | 23 | Posterosuperior/IV | Surgical (K- e fios de cerclage) | Anterior | Surgical (cerclage wire) | 3 weeks | Funcionalmente bom | |
| Thyagarajan | 2015 | M | 51 | Superior/III | Surgical (polyester mesh) | Posterior | Surgical (malha de poliéster) | 3 semanas | Bom | |
| Okano (apresentando) | 2017 | M | 45 | Superior/III | Cadenat (Cadenat modificado) | Anterior | Conservador | 10 dias | Funcionalmente bom; deformidade residual no SCJ | |
| Okano (apresentando) | 2017 | M | 36 | Superior/III | Surgical (hook plate) | Posterior | Surgical (FiberWire) | 0 days (ACJ)/1 day (SCJ) | Good | |
| Sandra | 1990 | M | 26 | Descrito/NA | Cirúrgico (transferência ligamentar) | Anterior | Conservador | 18 meses | Funcionalmente bom | |
| Sandra | 1990 | M | 35 | Andescrição/NA | Surgical (ligament transfer) | Anterior | Conservador | 13 meses | Funcionalmente bom | |
| Sandarinas | 1990 | M | 20 | Descrito/NA | Surgical (ligament transfer) | Anterior | Conservador | 3 meses | Funcionalmente bom | |
| Sanders | 1990 | M | 41 | Posterior/IV | Surgical (transferência ligamentar) | Anterior | Conservador | 12 meses | Funcionalmente bom | |
| Argintar | 2011 | M | 55 | Superior/NA | Surgical (claviculectomy) | Anterior | Claviculectomia cirúrgica (claviculectomia) | 2 anos | Acreditar os sintomas anteriores | |
| Schemitsch | 2011 | F | 49 | Posterior/(IV) | Surgical (hook plate) | Anterior | Surgical (hook plate) | 8 meses | Bom | |
| Schemitsch | 2011 | F | 42 | Posterior/(IV) | Surgical (hook plate) | Anterior | Surgical (hook plate) | Bom | ||
| Yin | 2012 | M | 39 | Posterosuperior/V | Surgical (tendon allograft) | Posterior | Surgical (tendon allograft) | 10 weeks | Good | |
O mecanismo da lesão ainda é discutível. Esta lesão está frequentemente associada a traumas de alta energia. Alguns autores sugeriram que esta lesão não foi causada por uma força de um único sentido, mas sim por combinações de forças de múltiplos sentidos. Em 1984, Maruyama et al. propuseram que a primeira costela desempenha um papel importante na fisiopatologia da luxação bipolar como ponto pivô. Com base em sua teoria, levantamos a hipótese de que a luxação bipolar com luxação anterior da articulação sacroesquelética é causada pela força póstero-medial da superfície ântero-lateral do ombro ou através da mão estendida. A força empurra a clavícula para a primeira costela e a parte proximal da clavícula é elevada devido a esse movimento de alavanca, causando a luxação anterior da articulação sacro-esculatória. A mesma força ou uma força adicional ao redor do acrômio, que pode ocorrer devido à queda no ombro, também causa luxação superior e/ou posterior da articulação articular. Os autores desse estudo também sugeriram que a luxação bipolar posterior da articulação coxofemoral foi produzida por um sopro direto para a parte proximal da clavícula a partir da parte anterior; além disso, a clavícula é empurrada para a primeira costela. Em seguida, o componente lateralmente dirigido da força inicial ou outra força inferior dirigida que empurra o acrômio para baixo provoca a luxação da articulação articular. Como o braço de alavanca era mais curto nos pacientes com luxação posterior da articulação sacro-craniana do que naqueles com luxação anterior da articulação sacro-craniana, os autores afirmaram que era necessária uma força maior para causar luxação bipolar naqueles com luxação posterior da articulação sacro-craniana do que naqueles com luxação anterior da articulação sacro-craniana, sendo mais provável que ela fosse acompanhada de fratura da clavícula proximal na interseção com a primeira costela. Alguns pacientes apresentam uma fratura da clavícula medial na intersecção da primeira costela e luxação ipsilateral da ATM. Apesar de não poder explicar o mecanismo de todas as luxações bipolares, pensamos que a “teoria do primeiro pivô da costela” pode ser usada para explicar as características da luxação bipolar, bem como a ocorrência de outro tipo de “clavícula flutuante”, como a fratura da clavícula medial com luxação da articulação articular.
Muitos autores relataram que a luxação da articulação articular é freqüentemente perdida no primeiro exame diagnóstico por imagem. Embora alguns autores tenham introduzido projeções radiográficas simples especializadas para diagnosticar a patologia da articulação sacro-craniana, essas projeções são freqüentemente difíceis de se obter em situações agudas, especialmente em casos de trauma de alta energia, o que limita o uso de radiografias simples em tais situações. Atualmente, a TC é considerada a ferramenta mais valiosa para o diagnóstico precoce da luxação bipolar . De fato, os relatos de luxação isolada da articulação sacro-craniana, bem como de luxação bipolar, vêm aumentando desde 1980, o que pode estar relacionado ao uso crescente de exames de TC em pacientes com trauma. Scapinelli relatou que a reconstrução tridimensional foi útil para avaliar a direção de cada luxação e concluiu que ela era uma ferramenta essencial para o planejamento pré-operatório. Utilizamos essa modalidade não apenas para planejar as operações, mas também para avaliar o deslocamento residual no pós-operatório no caso 2,
Regredindo o tratamento, muitos autores discutiram previamente tanto a fratura quanto a luxação simultaneamente, mas acreditamos que elas devem ser discutidas separadamente, pois têm diferentes cursos clínicos e potenciais conseqüências. Revisando relatos existentes, constatamos que pacientes tratados cirurgicamente apresentaram bons resultados independentemente do tempo de apresentação, função pré-lesão ou tipo de luxação da articulação articular, mesmo que tenha existido um viés de publicação. Por outro lado, o tratamento conservador pareceu ser geralmente aceitável, como mostrado nos casos relatados; entretanto, em vários casos, o tratamento conservador levou a um resultado inaceitável. A maioria dos casos de apresentação tardia tinha recebido tratamento conservador antes, mas permaneceram sintomáticos durante meses. Em relação às lesões da articulação articular, Sanders et al. relataram a maior série de casos de luxação bipolar: dois pacientes tratados de forma conservadora e quatro pacientes tratados cirurgicamente que apresentavam sintomas residuais após o tratamento conservador. Eles não esclareceram os tipos de luxação da articulação articular em todos os casos, mas afirmaram que a luxação da articulação articular tipo IV era a mais comum. Schemitsch et al. apresentaram dois pacientes com luxação bipolar de apresentação tardia, ambos com luxação da articulação articular tipo IV. Portanto, pacientes com luxação bipolar da articulação articular tipo IV podem receber o benefício do tratamento cirúrgico da articulação articular na fase aguda, como recomendado para luxação isolada da articulação articular. Todas as técnicas de fixação parecem ser igualmente eficazes no tratamento da luxação da articulação sacro-craniana e nenhuma conclusão pode ser feita para a melhor técnica de fixação com a evidência atual.
O tratamento da luxação da articulação sacro-craniana ainda é controverso, mesmo para aqueles com luxação solitária. Na maioria dos casos, a luxação anterior é frequentemente tratada de forma conservadora, com ou sem redução fechada. A taxa de redislocação após a redução fechada foi relatada como substancialmente alta, mas os sintomas residuais foram geralmente leves e bem tolerados, mesmo sem um procedimento de redução. Em pacientes com luxação bipolar, anterior da ATM, a cirurgia levou a um bom resultado, mas aqueles que tinham tratamento conservador também mostraram que ele tinha poucas desvantagens funcionais para a ATM. Restaram apenas questões estéticas, como visto no caso 1. Pensamos que o tratamento conservador pode ser suficiente para tratar a maioria das lesões da ATM anterior com luxação bipolar no quadro agudo, e o tratamento operatório deve ser reservado para casos crônicos, sintomáticos ou aqueles que não podem aceitar a deformidade residual da articulação sacrocelular.
A luxação da ATM superior requer redução imediata para evitar a compressão neurovascular ou das vias aéreas. A redução fechada deve ser tentada primeiro, geralmente com uma pinça. Tepolt et al. realizaram uma meta-análise sobre a luxação posterior da articulação sacro-craniana entre pacientes adolescentes e relataram que a taxa de sucesso da redução fechada foi maior se o procedimento foi realizado em 48 horas do que se foi realizado após 48 horas (55,8% e 30,8%, resp.) . Portanto, a redução deve ser realizada o mais rápido possível. No caso 2, a redução fechada não foi bem sucedida porque o enfisema subcutâneo maciço impossibilitou o cirurgião de agarrar a clavícula com uma pinça percutânea. Pensamos que a redução aberta deve ser escolhida primeiro nesses casos para evitar mais danos aos tecidos moles. Na maioria dos casos, a articulação será estabilizada após a redução. Tepolt também relatou que os resultados da redução fechada apenas e do tratamento operatório da luxação posterior isolada da articulação ECJ foram igualmente bons; a função plena sem recorrência foi obtida em 92,31% e 95,83% dos pacientes, respectivamente.
Um problema que permanece é se os resultados da luxação isolada da articulação ECJ podem ou não ser aplicados no tratamento daqueles com lesões bipolares, que podem ser mais instáveis do que a luxação monopolar. Dois relatos atualmente disponíveis sobre pacientes com luxação bipolar, posterior da articulação sacro-craniana mostraram bons resultados devido ao tratamento cirúrgico: um deles foi tratado em um ambiente agudo e o outro foi um caso de apresentação tardia. Os dois pacientes foram submetidos a redução aberta e aumento ligamentar. Para a luxação bipolar e posterior da articulação posterior da articulação sacro-craniana, o aumento aberto pode ser considerado se a redução aberta for necessária após a redução fechada falhada nos casos de apresentação aguda e retardada. Ainda não está claro se o aumento aberto adicional da articulação sacrocelular deve ser realizado após a redução fechada bem sucedida. Acreditamos que a vantagem adicional seria pequena; portanto, a decisão sobre a cirurgia deve ser tomada com base na preferência do paciente. Os cirurgiões devem escolher técnicas cirúrgicas menos invasivas e de baixo risco em tais situações.
Muitos autores implementaram vários procedimentos para o aumento da articulação sacroesquelética, para evitar novas recidivas ou instabilidade. As técnicas utilizadas incluíram fixação com dispositivos metálicos como fio de Kirschner, fio de cerclagem, parafuso de compressão, placa em T e placa de gancho, bem como reconstrução ligamentar com fita de fibra de poliéster, malha cirúrgica de poliéster, faixa muscular e enxerto tendinoso. A maioria destes dispositivos foi suficiente para prevenir a recorrência, mas a ECJ tem uma ROM de no máximo 40°, e a fixação rígida da articulação em ponte pode comprometer o movimento do ombro. Além disso, dispositivos metálicos como um fio de Kirschner possuem riscos substanciais. Lyons et al. revisaram 37 casos relatados de complicações devastadoras que foram causadas por fios de Kirschner migrados, usados para operações do ombro. Vinte e um pacientes apresentavam luxação da articulação sacrocelular. Eles relataram que 8 dos 37 pacientes morreram devido a lesão vascular grave e os outros 6 pacientes sofreram tamponamento cardíaco. Eles concluíram que implantes pontiagudos nunca devem ser usados para fixação da articulação sacro-craniana. Além disso, a migração dos implantes também foi relatada, mesmo entre pacientes com um parafuso ou placa . Recomendamos que qualquer ferragem metálica deve ser evitada no tratamento das lesões da articulação sacro-craniana sempre que possível, devido à proximidade da articulação sacro-craniana com os órgãos vitais e às graves consequências da utilização de ferragem metálica. Um reforço ligamentar flexível com um enxerto tendinoso ou um substituto artificial pode, com segurança, proporcionar estabilidade suficiente. Várias técnicas foram introduzidas; contudo, espera-se que os ligamentos e cápsulas rompidas cicatrizem em casos agudos se a articulação for protegida de movimentos excessivos. Escolhemos o FiberWire para estabilizar o SCJ. Adamcik et al. mencionaram que implementaram o FiberWire em pacientes com luxação anterior ou posterior da articulação ECJ, o que produziu bons resultados. Quatro dos cinco pacientes tinham luxação aguda da articulação sacro-craniana. A estabilização com FiberWires é uma técnica relativamente simples e menos invasiva do que a reconstrução ligamentar com enxertos. Acreditamos que esta seja uma boa opção para tratar pacientes com luxação aguda da articulação sacro-craniana, pois quando utilizada, os cirurgiões devem ter em mente não só a estabilidade da articulação, mas também a integridade do envelope articular para minimizar a taxa de complicações tardias.
4. Conclusão
Relatamos dois pacientes com luxação bipolar da clavícula. Um tinha luxação anterior da ECJ e o outro tinha luxação posterior da ECJ. Os dois pacientes foram tratados com sucesso com cirurgia. De acordo com nossa experiência e revisão da literatura, recomendamos o tratamento cirúrgico para pacientes com lesões da articulação sacro-craniana tipo IV, aqueles com lesões da articulação sacro-craniana com luxação posterior não redutível, e aqueles com lesões crônicas sintomáticas. Para outros padrões de lesão, tanto os tratamentos conservadores quanto cirúrgicos parecem ser igualmente eficazes, mas é necessário um estudo adicional para se chegar a uma conclusão agradável.
Consentimento
Os pacientes deram consentimento para submeter seus dados para publicação.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.