 > Resumo |
Taxa de filtração glomerular (TFG) é considerada o melhor índice geral de função renal atualmente utilizado. A medida da razão urina/ creatinina plasmática de 24 horas (UV/P) é normalmente usada para a estimativa da taxa de filtração glomerular. No entanto, pouco se sabe sobre sua precisão em diferentes estágios da Doença Renal Crônica (DRC) com o objetivo de avaliar o desempenho da UV/P na classificação da DRC, comparando-a com a taxa de filtração glomerular isotópica (FRGI). 136 pacientes com DRC foram inscritos neste estudo 80 (59%) eram do sexo masculino, 48 (35%) eram diabéticos. A média de idade 46 ± 13 anos. A Clearance de creatinina (Cr.Cl) estimada por UV/P e Cockroft-Gault (CG) foi feita para todos os pacientes, iGFR foi o valor de referência. A exatidão de UV/P foi 10%, 31%, 49% dentro de ± 10%, ± 30%, ± 50% de erro, respectivamente, r 2 = 0,44. O GC deu um melhor desempenho mesmo quando restringimos nossa análise apenas a diabéticos, a precisão do GC foi de 19%, 47%, 72% em ± 10%, ± 30% e ± 50% de erros, respectivamente, r 2 = 0,63. Ambas as equações deram má classificação do CKD. Em conclusão, a UV/P tem má precisão na estimativa da TFG, A precisão piorou à medida que a doença renal se tornou mais grave. Concluímos que CrCl. 24 horas não é um bom substituto para a medida da TFG em pacientes com DCK.
Como citar este artigo:
El-Minshawy O, Saber RA, Osman A. Confiabilidade da depuração creatinina 24 horas para a estimativa da taxa de filtração glomerular em diferentes estágios da doença renal crônica. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93
| Introdução |
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A Doença Renal Crônica (DRC) é definida como anormalidades estruturais ou funcionais que persistem durante pelo menos três meses e são manifestados por danos renais mais frequentemente detectados como albuminúria persistente > 30 mg de albumina/g creatinina ou uma taxa de filtração glomerular reduzida (TFG) 2 . O CKD sozinho é um fator de risco independente para o desenvolvimento de doença coronariana; estudos recentes confirmaram que mesmo o CKD precoce constitui um fator de risco significativo para eventos cardiovasculares e morte.
Avaliação da TFG é o melhor índice geral das funções renais; a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) da National Kidney Foundation elaborou uma classificação da TFG com base na taxa de filtração glomerular estimada (TFG). As diretrizes também recomendam que os pacientes sejam designados para um dos cinco estágios com base no nível de taxa de filtração glomerular 1 ≥ 90 mL/min/1,73m 2 , estágio 2 (60-89) mL/min/1,73m 2 , estágio 3 (30-59) mL/min/1,73m 2 , estágio 4 (15-29) mL/min/1,73m 2 , estágio 5 2 .
O clearance de creatinina (CrCl.) é o método mais comum usado para estimar a TFG. Isto é feito pela fórmula Cockcroft-Gault (CG), ou usando uma coleta de urina de 24 horas como um padrão de rotina para a medição da razão urina/ plasma de creatinina (UV/P) expressa em mL/minuto. No entanto, esta fórmula depende da coleta de uma urina precisa de 24 horas que é inconveniente para o paciente e é propensa a falhas na coleta e, portanto, erros. Além disso, é impraticável em grandes estudos e dependente da massa muscular e assim a geração de creatinina diminui com o avanço da idade. Além disso, as imprecisões na creatinina sérica medida afetarão a estimativa da taxa de filtração glomerular, uma vez que é uma parte importante da equação. A taxa de filtração glomerular estimada pelo clearance de creatinina é bastante precisa apenas dentro da taxa de filtração glomerular normal.
Um número de compostos rotulados com radioisótopos foi empregado para avaliação da taxa de filtração glomerular. Devido a uma maior facilidade de administração, simplicidade, precisão e precisão de medida, o seu uso é desejável. Um dos métodos prontamente disponíveis e rotineiramente utilizados é o ácido dietileno triamina pentacético ( 99m Tc-DTPA) isotópico clearance. Este método foi comparado com o EDTA 51 -Cr e o clearance de inulina, baseado na técnica de injeção única, e a correlação foi de 0,97.
A forma mais precisa de calcular a taxa de filtração glomerular inclui medidas de traçadores isotópicos e 99m de Tc-DTPA mostrando excelente correlação com as técnicas padrão ouro.
O objetivo do estudo foi avaliar o desempenho da UV/P, sua precisão e precisão na previsão da TFG e sua validade na classificação da TFC em pacientes egípcios.
| Métodos |
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Patientes incluídos no estudo eram do ambulatório, Hospital Universitário El-Minia, El-Mina, Egito todos os pacientes têm DRC de acordo com as linhas guia K/DOQI da National Kidney Foundation. No total de cento e trinta e seis pacientes foram incluídos. Nós relatamos anteriormente a falta de precisão das fórmulas atuais para estimar a taxa de filtração glomerular, portanto no presente estudo nos concentramos na validade de 24 horas de depuração de creatinina como um método para estimar a taxa de filtração glomerular.
Colhemos 24 horas de urina para 136 pacientes, como um paciente ausente, adequação da coleta de urina dependente dos próprios pacientes, já que a maioria deles foram educados, cooperativos e foram informados sobre a forma de coleta e conservação da amostra de urina de 24 horas antes do processamento analítico em nosso centro. Todos os pacientes incluídos no estudo deram seu consentimento.
Age, peso corporal, altura, SCr foram relatados no mesmo dia do estudo, onde as amostras de urina e plasma foram coletadas. A depuração da creatinina urinária 24 horas foi estimada usando a fórmula UV/P. Onde U é a concentração de creatinina na urina em mg/dL e V é o volume de urina produzido por minuto e P é a creatinina plasmática em mg/dL. Além disso, a estimativa do clearance de creatinina foi feita de acordo com a equação de CG. eGFR (mL/min) = (140 – idade) Χ peso corporal/(72 Χ SCr) (Χ 0,85 para mulheres) (Nesta fórmula SCr está em mg/dL, idade em anos).
Os pacientes foram hidratados oralmente a 10 mL de água/kg de peso corporal antes do início do estudo. O ácido pentacético triamínico (99m Tc-DTPA) dosado em 50 ΅Ci/kg foi injetado por via intravenosa.
Seqüências iniciais rápidas de imagens dinâmicas foram adquiridas para avaliar a perfusão renal a cada quatro segundos durante 30 minutos e a curva de atividade temporal foi gerada usando software de computador. Imagens estáticas sequenciais também foram adquiridas três horas após a injeção intravenosa de 99m de TcDTPA para avaliar a captação da cortical renal.
Os resultados da UV/P, CG e iGFR foram corrigidos para área de superfície corporal (BSA) de 1,73 m 2 (1,73/BSA) BSA foi estimada de acordo com a fórmula de Dubois e a fórmula de Mosteller.
Fórmula de Dubois:
BSA (m) 2 = 0,007184 Χ peso (kg) 0,425 Χ altura (cm) 0,72514
Fórmula de Mosteller:
| Análise estatística |
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Resultados são mostrados como média ± DP, a correlação entre as variáveis foi realizada usando software estatístico comercialmente disponível (minatab 15). O erro percentual na previsão da TFG foi calculado como: % de erro de previsão = (valor previsto – valor medido)/(valor medido) Χ 100,
A precisão para cada fórmula de TFG foi avaliada como a proporção de estimativas de TFG dentro de 10%, 30%, e 50% de desvio da verdadeira TFG.
A precisão foi determinada como erro quadrático médio (EQMR), onde EQMR = desvio padrão da diferença média entre a TFG real e a estimada.
Recomendaçõesland-Altman foram usadas para comparar a TFG calculada com equações de predição comparadas com a clearance renal de 99m TC-DTPA (o método de referência). As medidas de precisão (isto é, proximidade do eixo principal reduzido dos dados à linha de concordância perfeita) e precisão (isto é, aperto dos dados em torno de seu eixo principal reduzido) determinam se os dados observados divergem significativamente da linha de concordância perfeita, que ocorre a 45 graus. Os limites do procedimento BlandAltman de concordância utilizam a avaliação da escala de dados na análise da precisão (ou seja, viés) e da quantidade de variação ou precisão entre quaisquer dois valores medidos quando a faixa de dados é suficientemente limitada.
Porcentagem de erro na previsão do eGFR por 24 horas de clearance de creatinina = (valor previsto – valor medido) / (valor medido) Χ 100.
A precisão foi calculada como a proporção da TFG estimada dentro de ± 10, ± 30 e ± 50% do desvio da TFG verdadeira.
A precisão foi estimada a partir do erro quadrático médio raiz (RMSE= desvio padrão da diferença média entre a TFG verdadeira e a TFG estimada).
| Resultados |
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Cento e trinta e seis pacientes com DRQC foram incluídos neste estudo. 80(59%) eram do sexo masculino, 48 (35%) pacientes eram diabéticos e a média de idade foi de 46 ± 13 anos (21-72 anos), IMC de 30 ± 7, BSA de 1,95 ± 0,2 e média de creatinina sérica e nitrogênio uréico no sangue de 2 ± 0,9 mg/dL e 34 ± 15 mg/dL, respectivamente. O clearance de creatinina estimado por UV/P e CG foi feito para todos os pacientes. A medida da TFG por cintilografia renal foi usada como método de referência. A média da TFG medida pela cintilografia renal foi 37 ± 19 mL/min/1,73m 2 . Enquanto a taxa de filtração glomerular média por GC foi de 50 ± 22 mL/min/1,73m 2 e por UV/P CrCl foi de 58 ± 45 mL/min/1,73m 2 .
Para avaliar a correlação da creatinina com a taxa de filtração glomerular, foi realizada a comparação com a cintilografia renal. Para determinar se o clearance de creatinina fornece informações precisas sobre a taxa de filtração glomerular calculamos o erro de previsão. Em UV/P não mais que 10% dos valores estimados estavam dentro de ± 10% de erro 31% dos valores estimados estavam dentro de ± 30%, 49% dos valores estimados estavam dentro de ± 50%. r 2 = 0,44. CG deu um melhor desempenho do que UV/P com precisão de 13%. 47% e 72% em ± 10%, ± 30% e ± 50% de erros, respectivamente, r 2 = 0,63 . A descrição detalhada das características clini-cal é dada em . Quando restringimos a nossa análise a diabéticos e não diabéticos apenas a CG também foi dada uma melhor precisão do que a UV/P , , , .
A classificação de CKD de acordo com a medição de GFR 99m TC-DTPA distribuída da seguinte forma: Estágio 1 (n=2), Estágio 2 (n=14), Estágio 3 (n=68), Estágio 4 (n=40), Estágio 5 (n=12) . Ao testarmos a validade da UV/P e Cockroft-Gault para classificar corretamente a CKD, constatamos que no estágio 2 ambas as equações classificaram corretamente apenas 43% de sua estimativa de TFG. No estágio 3, a UV/P classificou apenas 38% corretamente, enquanto a CG classifica 68% corretamente. No estágio 4, UV/P classificou apenas 25% corretamente; este percentual foi de 30% para GC. No estágio 5, a validade de ambas as equações para classificar CKD foi Zero %. Este resultado mostra claramente a partir destes resultados que podemos constatar que o agravamento da precisão da UV/P à medida que a doença renal se torna mais grave. Na avaliação da validade de ambas as equações para classificar CKD encontramos que ambas as equações foram pobres para classificar CKD.
| Discussão |
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Nossos resultados mostram claramente a falta de precisão do cálculo de 24 horas de urina CrCl e eGFR pela fórmula CG em comparação com 99m Tc DTPA com CKD avançado. Em pacientes com DRC a estimativa da taxa de filtração glomerular é necessária a avaliação das complicações e da DRC e dosagem adequada dos medicamentos. Nossos resultados demonstraram que a superestimação da TFG foi observada.
Os resultados obtidos no presente estudo demonstraram que a equação dependente da coleta de amostras de urina 24 horas não é confiável, isto está de acordo com estudos anteriores, esta imprecisão pode ser atribuída à possibilidade de imprecisão na coleta e conservação da amostra, bem como variabilidade nos métodos de calibração inter-hospitalar empregados.
Nossos resultados mostraram que o GC teve uma correlação mais forte em geral r 2 = 0,63, pacientes diabéticos r 2 = 0,54 e pacientes não diabéticos r 2 = 0,63 de acordo com o estudo de Rigalleau et al.
Além disso, a aplicação simultânea dos dois métodos proporcionou uma estratificação correta e concordante do CKD em apenas 50% dos pacientes, o que parece ainda ser bastante baixo. Perrone et al, também relataram que a falta de precisão por 24 horas de depuração de creatinina variou dramaticamente com a verdadeira taxa de filtração glomerular medida pela cintilografia renal. O fator mais importante em nossos pacientes e como relatado por Adam foi uma coleta de urina precisa.
Star et al, relataram que a concentração sérica de creatinina é influenciada pela massa muscular, ingestão de proteínas na dieta, sexo e idade, limitando assim a precisão dos métodos baseados em creatinina. Além disso, em pacientes com redução da secreção tubular de creatinina aumenta consequentemente as estimativas da taxa de filtração glomerular baseada em creatinina, como as equações CG superestimam a verdadeira taxa de filtração glomerular. 2396>Sobh et al, avaliaram diferentes métodos de estimativa da TFG e o medido por 99m de TcDTPA, em seu grupo de pacientes com DRC, encontraram que r para a fórmula da TFG foi de 0,61 enquanto foi de 0,27 em UV/P semelhante ao nosso estudo.2396>Poge et al, também relataram estimativas semelhantes sobre a TFG em pacientes com transplante renal.2396>Em conclusão, CrCl 24 horas não é uma estimativa confiável da TFG em pacientes egípcios com DRC para classificar os estágios da DRC. Portanto, não é um substituto preciso para a medida da TFG pelo método de radionuclídeo por 99mTc-DTPA.
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