Abstract
Gastrectomia de manga laparoscópica (LSG) está a ganhar popularidade para o tratamento da obesidade mórbida. É um procedimento simples e de baixo custo que resulta numa perda de peso significativa num curto espaço de tempo. A LSG é um procedimento seguro, com uma baixa taxa de complicações. As complicações encontradas podem, no entanto, resultar em morbidade e mesmo em mortalidade. As complicações mais significativas são hemorragia da linha de agrafos, estricção e fuga da linha de agrafos. O objetivo deste trabalho é apresentar um paciente que sofreu um vazamento da linha de grampo apresentando 16 meses após o LSG. Sugere-se uma revisão da literatura atual a respeito dessa complicação, bem como o esboço de uma estratégia para o manejo de vazamentos gástricos pós LSG.
1. Introdução
A obesidade mórbida tornou-se uma epidemia comum nas culturas ocidentais e está lentamente se espalhando para o resto do mundo. No ano 2025, estima-se que 40% da sociedade americana será morbidamente obesa. Embora muitas terapias dietéticas estejam disponíveis, os pacientes parecem ser os mais receptivos à intervenção cirúrgica.
As estratégias cirúrgicas atuais consistem em banda gástrica laparoscópica ajustável (LAGB), gastrectomia laparoscópica de manga (LSG), bypass gástrico laparoscópico Roux-en-Y (LRYGBP) e desvio laparoscópico biliopancreático com interruptor duodenal (LBPD-DS) .
LSG tornou-se popular devido à sua simplicidade e baixa taxa de complicações. O LSG foi realizado pela primeira vez em 2000, por Gagner e Patterson, como parte de um procedimento de comutação duodenal . Regan et al. sugeriram a gastrectomia de manga como primeiro passo na cirurgia de bypass gástrico como um procedimento alternativo em pacientes obesos de alto risco para diminuir a mortalidade e a morbidade . Atualmente, muitos cirurgiões estão considerando o LSG como um procedimento isolado que oferece uma perda substancial de peso para o paciente obeso . Tem demonstrado ser tão eficaz como reduzir o excesso de peso em 60-70% dentro de 3 anos .
O raciocínio fisiológico e anatômico que suporta a eficácia do LSG é atribuído à redução da capacidade gástrica total, ilustrando um efeito restritivo . Além disso, uma modificação hormonal orexigênica/anorexigênica é evidente devido à remoção de células produtoras de grelina fundacional .
LSG é um procedimento cirúrgico simples resultando em baixa taxa de complicações com deficiências nutricionais insignificantes a longo prazo, especialmente quando comparado com a outra alternativa, procedimentos bariátricos mais agressivos. Suas complicações consistem principalmente em sangramento da linha de grampo, estrangulamentos (geralmente localizados na porção média ou distal do estômago residual), e a complicação mais grave e perigosa é o vazamento da linha de grampo. As taxas de vazamento gástrico relatadas da linha de grampo da luva são de 1,4-2,5% para gastrectomias da luva primária e 16-20% para cirurgia reoperatória onde uma operação gástrica anterior foi realizada .
O objetivo deste trabalho é apresentar uma apresentação única do vazamento gástrico tardio e fornecer uma revisão da abordagem atual para o gerenciamento e tratamento de vazamentos gástricos após o LSG.
2.1. Técnica Cirúrgica
Publicações anteriores têm meticulosamente delineado em detalhe o procedimento do LSG . Este procedimento começou com a administração de 15 mmHg dentro do peritoneu. São colocados 4 trocartes: um de 15 mm, dois de 10 mm e um de 5 mm. Um bougie 32F é introduzido no estômago pelo anestesista para ajudar a orientar o cirurgião a fazer uma divisão equivalente. A partir de 2-3 cm proximal ao piloro até 1 cm distal do ângulo His, o estômago é dividido utilizando um agrafador Endo GIA (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, EUA) deixando uma bolsa gástrica de 60-80 mL de capacidade. Antes da agrafagem, os vasos de maior curvatura são divididos utilizando um dispositivo LigaSure (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, EUA).
2.2. Paciente
Um homem de 42 anos de idade, apresentou obesidade mórbida de longa duração como um IMC de 45, pesando 148 quilos. Suas comorbidades incluíam hipertensão arterial tratada com enalapril. A história cirúrgica anterior era de um LAGB em 2001 com IMC de 40 e perda de peso de 35 quilos. Esta cirurgia resultou na diminuição do seu peso de 140 para 105 quilos em um período de 2 anos. Em março de 2009, devido à recuperação de peso, a banda gástrica ajustável foi retirada em preparação para o LSG. O LSG, com suturas de reforço, realizado dois meses depois foi realizado sem intercorrências; o paciente foi internado por 2 dias, sem sinais ou sintomas de complicações pós-operatórias. Posteriormente, recebeu alta hospitalar. O paciente compareceu a 3 consultas de pós-operatório no ano seguinte ao procedimento; todos os acompanhamentos foram inigualáveis. Ele perdeu 55 quilos de excesso de peso. Note-se que durante este período o paciente não foi submetido a exame endoscópico.
Seis meses após o LSG, a paciente apresentou ao hospital febre de 39°C, dor abdominal superior esquerda e calafrios por duas semanas. Os achados laboratoriais não foram notáveis, exceto pela leucocitose de /L. O exame físico revelou sensibilidade abdominal.
O exame físico revelou um abscesso de cm com nível de fluido de ar ao longo da borda subdiafragmática próxima à junção gastroesofágica (Figura 1). Nenhum vazamento gástrico foi notado. O abscesso foi drenado com um tubo de drenagem 7-French. Foram drenados 200 mL de material purulento.
Gastrografin swallow fluoroscopy não identificou um vazamento (Figura 2). A fluoroscopia com gastrografinas foi realizada através do tubo de drenagem imitando uma imagem do “fistulógrafo de gastrografina” (tubograma), e ilustrou com sucesso o vazamento gástrico (Figura 3). Na endoscopia superior com teste de azul de metileno, o orifício da fístula foi claramente identificado e localizado 2 cm distal à junção escamocolunar (linha Z) (Figura 4). A fístula foi hermeticamente selada pela implantação de um clipe metálico de 10 mm recém-desenhado (produto de Ovesco, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Alemanha) (Figura 5).
Na endoscopia superior com teste MB, o orifício da fístula foi claramente identificado e localizado 2 cm distal à junção escamocolunar (-line) (seta).
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Três semanas depois, o paciente retornou com uma apresentação de dor leve no flanco esquerdo. A tomografia computadorizada revelou clipes no local, sem evidência de recidiva de vazamento. O dreno foi subsequentemente removido na mesma consulta.
3. Discussão
LSG está se tornando um procedimento cirúrgico autônomo muito popular no tratamento da obesidade mórbida. Entre as poucas complicações, as mais comuns e importantes são o sangramento da linha de grampo, as estenoses (geralmente localizadas na porção média ou distal do estômago residual), e a complicação mais grave e perigosa são os vazamentos da linha de grampo. Relatos de vazamento gástrico após o LSG estão dentro da faixa de 0,7% a 5,3% (média 2,3%) . O vazamento gástrico é mais provável de ocorrer ao longo do terço proximal do estômago, próximo à junção gastroesofágica devido à alta pressão intra-gástrica com atividade peristáltica e isquemia .
Csendes et al. desenvolveram um sistema de classificação para vazamentos gástricos baseado em três parâmetros: tempo de aparecimento após a cirurgia, magnitude ou gravidade e localização. As três categorias são vazamentos precoces que aparecem 1-4 dias após a cirurgia, vazamentos intermediários que aparecem 5-9 dias após a cirurgia, e vazamentos tardios que aparecem no 10º dia ou mais tarde após a cirurgia. Este relato de caso é único pelo fato de representar uma rara apresentação a longo prazo de vazamento gástrico após LSG. Ele mostra que o seguimento das complicações do LSG deve ser prolongado, especialmente em pacientes com aumento dos fatores de risco. A gravidade dos vazamentos gástricos é dividida em tipo I: subclínico surgindo como um vazamento local sem derramamento ou disseminação e tipo II: vazamentos resultando em disseminação ou difusão para a cavidade abdominal ou pleural . Tem sido observado que vazamentos gástricos extraluminosos, se não tratados pronta e corretamente, podem levar à fístula gástrica, peritonite, abscesso, sepse, falência de órgãos e morte .
A causa de um vazamento gástrico é indicativa de alguma anormalidade ou falha no processo normal de cicatrização do tecido. Há um consenso geral de que os fatores de risco locais que contribuem para um vazamento são a cicatrização da linha de sutura prejudicada devido a deiscência de grampos, fluxo sanguíneo ruim e infecção. Estes factores de risco contribuem para a diminuição do oxigénio e subsequente isquemia do tecido. Csendes et al. declaram dúvida direta de que a deiscência de linhas de grampo é um provável fator de risco devido à eficiência do aparelho ENDOGIA, que estabelece 3 linhas de grampos . Alguns afirmam que a etiologia real desses vazamentos se deve a alguma forma de dano térmico sobre o tecido, devido às ferramentas laparoscópicas, como o endostápio ou os dispositivos eletrocautérios. Baker sugere duas categorias principais de vazamentos: vazamento isquêmico clássico que tende a aparecer entre 5-6 dias após a cirurgia e tissular mecânico que tende a aparecer dentro de 2 dias após a cirurgia . No caso atual de apresentação de um vazamento gástrico 16 meses após o LSG, o mecanismo exato é obscuro. O diagnóstico de um vazamento gástrico pode ser difícil, já que a apresentação pode variar de assintomático a choque séptico grave. Os sintomas habituais podem ser de natureza séptica: febre, taquicardia, taquipneia, leucocitose, dor abdominal e peritonite. Burgos et al. relatam que o sinal inicial de vazamento precoce foi taquicardia em uma série de 7 vazamentos em 214 pacientes (3,3%) . Em outra série de 9 vazamentos em 210 pacientes, Hamilton et al. afirmam que a taquicardia 120 batimentos por minuto (bpm) pode ser o sinal mais diagnóstico de um vazamento gástrico . Csendes et al. relatam que a febre foi o indicador clínico e mais importante de vazamentos gástricos . Em sua série de 16 vazamentos gástricos em 343 pacientes (4,66%), o registro consistente de febre foi aparente nas 3 categorias de vazamento: precoce, intermediário e tardio. Mais interessante ainda, a febre foi o sinal mais comum, bem como o mais precoce a ser reconhecido, mesmo antes da confirmação da presença de um vazamento através da técnica radiológica. No caso apresentado, a febre foi o primeiro e mais consistente sintoma observado ao longo do tempo, acrescentando à noção de que os sintomas iniciais aparentes são particularmente importantes quando se chega ao diagnóstico.
Não há atualmente nenhum protocolo que mostre como administrar e tratar um vazamento gástrico. Entretanto, a partir da literatura, existe um acordo coletivo entre os autores de que o momento do diagnóstico tem um papel importante na decisão da invasividade e urgência do tratamento. O diagnóstico precoce (3 dias) demonstrou ter um prognóstico melhor quando tratado imediatamente com cirurgia: laparoscopia ou lavagem aberta, colocação de drenagem e ressuturação do vazamento se o tecido ainda estiver em estágio inicial de inflamação. O diagnóstico tardio pode ser tratado de forma mais conservadora: colocação de dreno, nutrição enteral, NPO, inibidor de bomba de protões de alta dose e antibióticos de amplo espectro. O teste fluoroscópico seriado é recomendado semanalmente para garantir a cura adequada, bem como para indicar se é necessário um tratamento mais invasivo.
De acordo com o Primeiro Consenso Internacional para Gastrectomia de Manga, o tratamento do vazamento incluiu supervisão precoce, drenagem (CAT ou aberta), clipagem endoscópica e fístula persistente que requer cola de fibrina, stents, Roux-loop, e até mesmo gastrectomia total . Nguyen et al. demonstraram sucesso no tratamento de vazamentos gástricos com endopróteses endoscópicas. Uma vez que o stent só pode fornecer vedação adequada em vazamentos nas mangas gástricas proximais e médias, ele deve ser considerado como uma opção no tratamento. No estudo mais recente, Bege et al. demonstraram sucesso e sugeriram uma abordagem para o tratamento endoscópico das complicações da fístula pós-bariátrica. Ela consiste em três etapas: lavagem e drenagem do líquido perianastomótico (cirurgia endoscópica transluminal endoscópica natural “NOTES”), desvio da fístula através da colocação de stent coberto e, finalmente, fechamento da fístula por clipes ou cola (seja fibrina ou cianoacrilato). Bege et al. ilustraram uma modalidade de tratamento segura e eficaz para complicações de procedimentos pós bariátricos que encoraja o tratamento inicial a ser por técnicas endoscópicas e para evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias.
Um ponto principal que precisa ser abordado é como evitar esses vazamentos? Como a etiologia exata da maioria dos vazamentos não pode ser definida com confiança, as técnicas cirúrgicas devem ser consideradas como uma área aberta à melhoria. É consenso que os danos térmicos induzidos pelos dispositivos laparoscópicos podem ser um fator que contribui para o desenvolvimento de vazamentos gástricos. De acordo com Baker e Armstrong, entre muitos outros, é aconselhável comprimir cuidadosamente o tecido a ser manipulado e manter a posição de modo a permitir tempo suficiente para que os fluidos saiam e para que os agrafos sejam colocados com facilidade. Um consenso de compressão suave durante aproximadamente 10 segundos deve ser tempo suficiente para reduzir o nível de trauma no tecido.
4. Conclusão
Em conclusão, o LSG tem sido popular como um tratamento independente de escolha para a obesidade mórbida. Tem demonstrado ser extremamente bem sucedido na redução do excesso de peso em pacientes num curto espaço de tempo. Além disso, uma pequena lista de complicações contribui para a sua atractividade como tratamento. Entre elas, os vazamentos gástricos após procedimentos de LSG podem ser uma complicação muito séria, com risco de vida, que precisa de atenção imediata. Atualmente, a literatura ainda não definiu um algoritmo absoluto sobre como administrar e tratar os vazamentos gástricos; no entanto, há um consenso de que o momento do diagnóstico, a gravidade e a localização desempenham um papel na construção de um plano de tratamento.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não têm conflito de interesses.