De acordo com os dados do CMS, mais de 72 milhões de americanos dependem da Medicaid e do Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP) para seguros de saúde, tornando a Medicaid a maior fonte de cobertura de saúde do país. Desde que a Lei de Cuidados Acessíveis de 2010 deu aos estados a opção de expandir a Medicaid para quase todos os americanos de baixa renda, a inscrição na Medicaid aumentou, com Washington, D.C., e 36 estados optando por expandir a cobertura até o momento.
Embora a extensão da cobertura varie por estado, a lista de benefícios exigidos pela lei federal torna a cobertura da Medicaid bastante abrangente. Existem, contudo, casos em que um indivíduo pode ter Medicaid além de um ou mais pagadores de terceiros. Estes incluem, mas não estão limitados a:
- Outras coberturas subsidiadas pelo governo. Um indivíduo tem direito a benefícios adicionais sob Medicare, CHIP ou outro programa de seguro de saúde público.
- Cobertura de saúde comercial. Um indivíduo pode estar matriculado em um plano de saúde privado ou emitido pelo empregador enquanto também se qualifica para o Medicaid.
- Contratos de assistência gerenciada. A agência estadual contratou uma organização de assistência gerenciada (MCO) para coordenar o atendimento ao paciente.
Responsabilidade Civil da Medicaid
Nos casos em que existe cobertura dupla ou múltipla, a coordenação de benefícios (COB) determina qual pagador tem responsabilidade primária pelo pagamento de um pedido de reembolso antes da Medicaid. Como a Medicaid é quase sempre o pagador de último recurso, o COB é especialmente importante quando se trata de descobrir pagadores terceiros responsáveis, pois garante taxas de reembolso adequadas para os provedores e acesso ao escopo total da cobertura para os pacientes.
Embora muitas organizações de saúde tenham substituído métodos desatualizados, como pedidos de COB enviados por correio, por abordagens mais pró-ativas e orientadas por dados, relatórios de pacientes e erros administrativos permanecem inerentes – e caros – falhas. Os pacientes que têm múltiplas fontes de cobertura, mas declaram o Medicaid como seu principal pagador, estão inadvertidamente colocando em movimento uma seqüência de ineficiências que, coletivamente, podem custar aos pagadores e provedores milhões de dólares em despesas administrativas. E com pagamentos impróprios da Medicaid compreendendo 36,7 bilhões de dólares de gastos da Medicaid em 2017, esta pequena supervisão tem um enorme impacto financeiro no sistema de saúde e nos contribuintes.
Coordenando os benefícios da Medicaid e do Medicare
Para indivíduos que são elegíveis tanto para o Medicare como para o Medicaid (ou seja eligibilidade dupla), Medicare é o pagador principal para serviços cobertos por ambos os programas.
Elegibilidade dupla não é incomum – em 2017, CMS relatou 12 milhões de beneficiários duplamente elegíveis inscritos em ambos Medicare e Medicaid. Esta população de pacientes tem um impacto substancial na continuidade dos cuidados de saúde, uma vez que tendem a ter um maior número de comorbidades (a existência simultânea de duas ou mais doenças crônicas), bem como uma gama mais ampla de condições físicas e comportamentais que impulsionam a necessidade de cuidados de longo prazo. Isso torna a coordenação adequada dos benefícios do Medicare e Medicaid vital para a coordenação adequada dos cuidados aos pacientes duplamente elegíveis.
Embora as regras do COB ditam a alocação da responsabilidade de pagamento entre o Medicare e o Medicaid, compreender o escopo dos benefícios de cada programa pode ser confuso para os pacientes e caro para o ecossistema de saúde. Novos modelos de prestação de serviços estão procurando coordenar melhor os cuidados e pagamentos através do desenvolvimento de planos de cuidados personalizados, baseados em equipes que integram os benefícios do Medicaid e do Medicare. Esses modelos incluem:
- Planos para necessidades especiais (D-SNPs)
- Planos Medicare-Medicaid (MMPs)
- Programas de Cuidados Integrados para Idosos (PACE)
Coordenação de Benefícios Medicaid e Comerciais
Para indivíduos que têm Medicaid além de uma ou mais políticas comerciais, Medicaid é, novamente, sempre o pagador secundário.
Porque os pagadores comerciais quase sempre rendem uma taxa de pagamento superior à Medicaid, negligenciando a identificação da cobertura de terceiros antes do faturamento é mais do que uma dor de cabeça administrativa – é uma oportunidade de receita perdida. Além de realizar pagamentos mais altos, identificar a cobertura comercial através da coordenação adequada dos benefícios ajuda a garantir que os provedores atendam aos requisitos de preenchimento de formulários e reduz a necessidade de cobrança novamente. E para serviços que requerem autorização prévia, o COB permite que os provedores garantam essas autorizações do pagador comercial apropriado, o que garante taxas de pagamento precisas e reduz atrasos de agendamento.
Coordenação de benefícios entre Medicaid e MCOs
Em um ambiente de cuidados gerenciados, a responsabilidade de terceiros é determinada em base contratual, com supervisão adicional pelo estado.
As organizações de cuidados gerenciados (MCOs) – planos de saúde contratados pelas agências estaduais Medicaid para coordenar os cuidados aos beneficiários – são projetados para fornecer cuidados de maior qualidade a um custo menor tanto para os pacientes quanto para os estados.
A coordenação de benefícios é essencial para esses modelos de cuidados gerenciados, nos quais o pagamento é vinculado ao valor e não ao volume. Os MCOs recebem uma taxa fixa de capitação para cada membro, incentivando os prestadores a concentrarem-se na obtenção de melhores resultados para os pacientes através dos meios mais eficientes possíveis. Mas de acordo com a Estratégia+business, dos 65% dos beneficiários da Medicaid que estão inscritos em um MCO, apenas 43% do total de gastos da Medicaid ocorre sob contratos de cuidados gerenciados.
Controlar os custos dos cuidados de saúde através da Coordenação Agilizada de Benefícios
Inovação contínua na gestão do ciclo de receitas é a chave para a contenção e prevenção dos custos dos cuidados de saúde. Confiar nos relatórios do próprio paciente e em outros métodos antiquados de coleta de dados para o COB não só coloca em risco as informações de saúde dos pacientes, mas contribui substancialmente para os bilhões de dólares de desperdício no sistema de saúde.
Para os provedores, maximizar as taxas de reembolso e reduzir a carga administrativa começa com a racionalização do processo COB – e para os melhores resultados, isso deve acontecer antes do ponto de atendimento.
Como você está coordenando os benefícios da Medicaid na sua organização?