Como Escrever uma Avaliação Biopsicossocial

As avaliações biopsicossociais são baseadas no modelo biopsicossocial proposto pelo Dr. George Engel em 1977. Segundo o modelo de Engel, os factores biológicos, sociais e psicológicos de uma pessoa estão todos interligados e influenciam o seu bem-estar. Em outras palavras, o corpo e a mente de uma pessoa não são entidades separadas. Por exemplo, se um paciente experimenta uma doença física sem apoio social, ele pode ficar deprimido ou ansioso. Da mesma forma, se uma pessoa tem depressão, ela pode se retirar de seus amigos e família e negligenciar o autocuidado, impactando seu bem-estar físico e social.

Os profissionais de saúde mental reconhecem a necessidade de ver os clientes de forma holística e considerar como vários aspectos da vida de uma pessoa podem contribuir para um problema de saúde mental, prejudicar o funcionamento ou manter um distúrbio. Uma avaliação biopsicossocial ajuda os conselheiros, assistentes sociais e outros profissionais de saúde comportamental a aprender sobre os seus clientes em múltiplos níveis e a compreender melhor o seu ponto de vista subjectivo. Como resultado, as avaliações biopsicossociais permitem aos terapeutas diagnosticar e tratar eficazmente os seus clientes.

Os profissionais de saúde mental normalmente conduzem uma avaliação biopsicossocial como parte da avaliação inicial com os clientes. Se você gostaria de usar as avaliações biopsicossociais para aprender mais sobre seus clientes, nós temos informações para ajudá-lo a começar. Neste post, vamos explorar os componentes de uma avaliação biopsicossocial, perguntas a fazer aos clientes e como escrever um relatório.

Conteúdo

• O que está incluído em uma avaliação biopsicossocial?
• Como Escrever uma Avaliação Biopsicossocial como Profissional de Saúde Mental
• Dicas a Lembrar ao Escrever uma Avaliação Biopsicossocial
• Usar Tecnologia para Reduzir o Seu Fardo de Documentação
• Try ICANotes for Free

O que está incluído em uma Avaliação Biopsicossocial?

O modelo biopsicossocial inclui três componentes: factores psicológicos, factores biológicos e factores sociais. Você vai querer focar nestes aspectos à medida que você coleta dados para a sua avaliação através de questionário para pacientes e entrevistas presenciais. Para mostrar o que cobrir, aqui estão as descrições de cada componente:

Factores Biológicos

A Associação Americana de Psicologia (APA) define factores biológicos como qualquer condição química, física, neurológica ou genética associada a distúrbios psicológicos. De acordo com o Instituto Nacional de Saúde Mental, muitos distúrbios mentais são causados por uma combinação de fatores biológicos, psicológicos, genéticos e ambientais. Uma vez que os genes podem desempenhar um papel na saúde mental de uma pessoa e aumentar o risco de desenvolver certos distúrbios, os conselheiros devem considerar o histórico familiar de um cliente durante a sua reunião inicial. Você pode levar em consideração as seguintes informações sobre o seu cliente:

• Genes
• Idade
• Infecções
• Resposta imune
• Toxinas ambientais
• Traumas físicos
• Diet
• Apetite
• Hormonas
• Hábitos de sono
• Hábitos de exercício

Perguntas biológicas ajudam a entender os problemas médicos e a história de um cliente, que podem ter impacto noutras áreas da sua vida. Considere pedir ao seu cliente para preencher um questionário sobre o seu histórico pessoal médico e de saúde mental, o histórico médico e de saúde mental da sua família, o seu histórico de uso de substâncias e os seus hábitos actuais de sono, dieta e exercício. Você pode fazer perguntas como:

• Quem é o seu médico de cuidados primários atual?
• Você está tomando medicamentos, e se estiver, quais são eles?
• Você é alérgico a algum medicamento?
• Você tem um histórico pessoal ou familiar de abuso de substâncias ou distúrbios de saúde mental?
• Você tem algum problema médico que esteja impactando sua vida?
• Que problemas médicos ou cirúrgicos você teve no passado?

Fatores Psicológicos

Os fatores psicológicos se referem aos processos de pensamento de uma pessoa e como eles influenciam os estados mentais e o comportamento. Fatores psicológicos podem impactar o bem-estar físico de uma pessoa e vice-versa. Por exemplo, de acordo com uma revisão publicada na Neural Plasticity, até 85% dos pacientes com dor crônica sofrem de depressão severa. Como os pesquisadores afirmam, a dor crônica e a depressão estão intimamente correlacionadas, e um distúrbio afeta o progresso do outro.

Para entender melhor seus clientes, considere fatores psicológicos e informações relacionadas, como por exemplo:

• Personalidade
• Traumas psicológicos
• Estresse
• Destreza
• Destreza copiosa
• Ideação suicida
• Reacção à doença

O componente psicológico de uma avaliação biopsicossocial visa pintar um quadro dos pensamentos, sentimentos, comportamentos e estado mental geral de uma pessoa. Para identificar factores psicológicos que possam estar a influenciar a saúde do seu cliente, pode dar-lhes um questionário contendo uma lista de verificação dos sintomas actuais e uma lista de verificação de questões emocionais e comportamentais. Você também pode fazer as seguintes perguntas:

• O que o traz hoje em dia, e há quanto tempo você tem esse problema?
• Como você se descreveria?
• Quais são seus pontos fortes e fracos?
• Você já teve aconselhamento no passado?
• Tenha tido pensamentos suicidas ou homicidas?
• Qual é a sua maior necessidade neste momento?
• O que espera ganhar com a terapia?

Factores sociais

A APA define os factores sociais como aspectos que “afectam o pensamento ou o comportamento em contextos sociais”. De acordo com uma revisão publicada em Current Psychiatry Reports, determinantes sociais, tais como nível de renda e relações familiares, podem impactar significativamente a saúde mental. Por exemplo, de acordo com a revisão, os estudos mostram uma correlação entre saúde mental deficiente e rendimentos mais baixos. Além disso, o apoio emocional é considerado um fator protetor contra distúrbios comuns de saúde mental.

Para aprender sobre as circunstâncias sociais de um cliente e como esses fatores influenciam sua saúde mental e física, você pode se concentrar no seguinte:

• Relações familiares
• Apoio social
• Status maritais
• Influências culturais
• Fundos espirituais ou religiosos
• Hobbies e atividades recreativas
• Status de emprego e histórico de trabalho
• Situação de vida
• Serviço militar
• Estado financeiro
• História sexual
• História jurídica
• Fundo educacional

Perguntas de sk que o ajudam a compreender o passado e as relações actuais do seu cliente, stress, finanças e envolvimento na sua comunidade. Você pode perguntar:

• Você está envolvido com alguma organização comunitária?
• Quem está na sua família?
• Há algum problema na sua família agora, ou houve problemas no passado?
• Quanto apoio espera dos membros da sua família?
• Você tem amigos próximos?
• Há algum problema com as suas amizades?
• Em quem você pode confiar para obter apoio?
• Você já foi preso?
• Você já foi condenado por um crime?
• Que tipo de trabalho você faz, e o que você já fez no passado?
• Quanto estresse relacionado ao trabalho está em sua vida?
• Você já serviu no exército?

Como escrever uma Avaliação Biopsicossocial como Profissional de Saúde Mental

Depois de ter recolhido dados sobre o seu cliente, pode escrever um relatório de avaliação biopsicossocial. O seu relatório irá ajudá-lo a compreender o seu cliente como um indivíduo no seu todo para elaborar um plano de tratamento eficaz. Você também pode compartilhar sua avaliação com colegas ou médicos para coordenar os cuidados. Aqui está um esboço da avaliação biopsicossocial para ajudá-lo a começar:

Informação Básica

Instituir o seu relatório com informação básica sobre o seu cliente. Isto deve incluir:

• Identificar informação: Inclua informações de identificação como o nome do seu cliente, sexo, data de nascimento e estado civil.
• Indicação: Forneça o nome da pessoa ou agência que lhe indicou o cliente e inclua o tipo de assistência que procurou.
• Apresentar problema: Descreva o motivo pelo qual o cliente veio até si. Inclua a definição do cliente do seu problema, há quanto tempo ele está enfrentando o problema e o que ele espera ganhar com os seus serviços. Também, descreva o que o cliente fez no passado para tentar resolver o problema.
• Fonte de dados: Liste tudo o que você usou para coletar dados para seu relatório, como questionários, entrevistas, observações, resultados de testes e registros da agência de referência. Descreva o envolvimento do seu cliente na compilação da informação.
• Descrição geral do cliente: Descreva brevemente a aparência, humor e nível de cooperação do seu cliente durante a entrevista. Liste quaisquer problemas que o cliente tenha com a memória, pensamento ou fala, e sinais de ansiedade, depressão ou outros problemas de saúde mental.

História e Funcionamento Actual do Cliente

Examinar a história e funcionamento actual do cliente e incluir detalhes relevantes. Aborde as seguintes áreas ao escrever o seu relatório:

• Histórico da família: Descreva os membros da família do cliente, incluindo detalhes sobre as relações da infância do cliente e com quem cresceu. Liste o histórico de abuso de substâncias, problemas legais ou distúrbios psiquiátricos dos membros da família.
• Histórico educacional: Escreva sobre a experiência educacional do seu cliente, desafios que ele pode ter enfrentado e objetivos atuais.
• Status de emprego e história: Inclua o estado atual de emprego e ocupação do seu cliente, uma visão geral do seu histórico de trabalho e quaisquer habilidades especiais ou treinamento que eles tenham.
• Crenças e práticas religiosas ou espirituais: Mencione se o seu cliente se identifica com uma religião ou crenças espirituais. Inclua qualquer envolvimento que eles possam ter com uma comunidade religiosa.
• Serviço militar e história: Mencione se o seu cliente esteve ou não no serviço militar. Se eles serviram nas forças armadas, descreva seu papel, as datas em que serviram, qualquer experiência altamente estressante que tiveram e o tipo de dispensa que receberam.
• Antecedentes médicos atuais e passados: Descreva a saúde geral e o funcionamento actual do seu cliente. Mencione qualquer histórico de doenças, acidentes e medicação. Considere o histórico médico de sua família.
• Histórico de saúde mental: Descreva o historial de saúde mental do seu cliente. Mencione qualquer histórico de abuso, violência ou negligência.
• Histórico de abuso de substâncias: Inclua o historial de abuso de substâncias do seu cliente, se houver. Liste experiências atuais e passadas, como quando eles começaram a usar drogas ou álcool, e quanto eles usaram. Inclua qualquer tratamento recebido.
• Atividades sociais e recreativas: Descreva a rede social do seu cliente, incluindo relacionamentos significativos. Mencione se o seu cliente está envolvido na comunidade ou tem hobbies.
• Funcionamento básico da vida: Adicione o nível de funcionamento atual do seu cliente e se ele pode atender às suas necessidades básicas de vida, como a obtenção de moradia e alimentação. Escreva se eles precisam de assistência.
• Preocupações legais presentes ou questões passadas: Inclua quaisquer preocupações legais que seu cliente tenha ou tenha tratado no passado, incluindo questões conjugais ou violência doméstica.
• Pontos fortes e recursos do cliente: Avalie como o seu cliente lida com os problemas. Mencione os seus pontos fortes e limitações.
• Outros factores ambientais ou psicossociais: Descreva outros factores que podem influenciar a saúde mental do seu cliente, tais como discriminação ou questões sexuais.

A sua avaliação e recomendações

Depois de fornecer uma visão geral dos estados psicológicos, biológicos e sociais actuais e passados do seu cliente, é altura de incluir a sua avaliação profissional. Você pode oferecer as seguintes informações:

• Breve resumo: Em cerca de três a cinco frases, resuma o que você já escreveu no seu relatório. Seu resumo deve incluir o problema principal que seu cliente tem e os fatores que contribuem para isso. Descreva o nível de urgência do seu cliente em relação ao problema. Mencione quaisquer problemas secundários ou preocupações que seu cliente tenha compartilhado.
• Aparência do cliente: Descreva como seu cliente apareceu durante a entrevista, incluindo sinais de ansiedade ou depressão e qualquer problema de memória ou de fala. Se você também conduziu um exame de status mental durante sua reunião inicial com um cliente, inclua-o nesta seção.
• Sua impressão: Forneça sua impressão sobre o cliente e seu estado atual e como eles estão lidando com o problema que está apresentando. Discuta sua avaliação da motivação do cliente para usar seu serviço e mudar comportamentos prejudiciais.
• Diagnóstico: Inclua seu diagnóstico e quaisquer diagnósticos que seu cliente alegou ter sido feito no passado por outros terapeutas.
• Objetivos e recomendações: Identificar objectivos a longo e curto prazo. Descreva o tipo de tratamento que você acha que é melhor para o seu cliente e quaisquer sugestões de serviços e recursos. Também, inclua quanto tempo você acha que seu cliente deve receber tratamento.

Dicas para lembrar ao escrever uma avaliação biopsicossocial

Ao escrever seu relatório de avaliação biopsicossocial, é importante considerar quem usará sua avaliação para fornecer cuidados. Aqui estão dicas para ajudar a comunicar sua avaliação com colegas e outros prestadores de cuidados:

• Diferenciar entre fatos objetivos e impressões subjetivas: Certifique-se de enquadrar a informação de uma forma que separe os factos das suas impressões. Fatos objetivos incluem coisas que o cliente realmente disse, e as impressões subjetivas incluem como o cliente apareceu para você. Assegure-se de esclarecer quem disse, pensou ou fez algo no seu relatório. Por exemplo, para ter um fato objetivo, você pode escrever: “O cliente disse que se sentiu triste quando perdeu sua mãe”. Para declarar uma impressão subjetiva, você pode escrever, “O cliente pareceu triste quando falou sobre sua mãe”
• Criar um equilíbrio de informação: O objectivo de uma avaliação biopsicossocial é iluminar o problema e ajudá-lo a compreender o seu cliente. Para conseguir uma avaliação útil, certifique-se de que seu relatório inclui uma mistura equilibrada de informações úteis, como os pontos fortes e desafios do cliente, fatos e impressões, e dados de várias fontes, se possível.
• Apresentar informações com base na prioridade: Decida quais problemas são mais importantes e precisam de atenção urgente, e gaste mais tempo escrevendo sobre essas questões no seu relatório. Você também vai querer apresentar os problemas primários primeiro.
• Considere a precisão: Outros médicos ou terapeutas podem ler o seu relatório, por isso é crucial ser o mais preciso possível. Certifique-se de transmitir com precisão o que o cliente ou outras fontes disseram ou fizeram e remova ou reescreva erros ou informações enganosas.
• Remova detalhes irrelevantes: Você não precisa incluir tudo o que o cliente disse, pensou, sentiu ou fez no seu relatório. Em vez disso, procure incluir apenas informações relevantes. Em geral, você deve organizar o relatório de uma forma lógica que seja fácil de ler e compreender.

Usar tecnologia para reduzir a sua carga de documentação

Escrever uma avaliação biopsicossocial é apenas parte do seu trabalho de documentação como profissional de saúde comportamental. Além das avaliações, você provavelmente terá notas de progresso, notas de psicoterapia, planos de tratamento, registros médicos, avisos de privacidade e formulários de consentimento para completar, organizar e manter seguro. Embora esses documentos lhe permitam tratar os clientes e oferecer os melhores cuidados possíveis, eles também podem consumir muito tempo se você não usar ferramentas de gerenciamento de documentos.

Se você precisar de assistência para gerenciar a documentação em sua clínica, o software ICANotes electronic health record (EHR) para saúde comportamental pode reduzir o tempo que você gasta escrevendo, organizando e pesquisando documentos críticos. O ICANotes foi concebido por um psiquiatra clínico para profissionais de saúde comportamental e é um sistema abrangente de EHR. Com ICANotes, você pode:

• Realizar formulários ou questionários para manter arquivos digitais.
• Acesso rápido e seguro aos registros dos clientes a partir do seu telefone, tablet ou laptop.
• Cansar todos os registros, formulários e notas organizados e em conformidade com as leis de privacidade.
• Tire vantagem de modelos personalizáveis e população de dados automática para reduzir o tempo de documentação.
• Assegure notas precisas e legíveis para permitir uma melhor coordenação de cuidados e reembolsos mais rápidos.
• Contribua com o conveniente portal do paciente.

Overtodo, a ICANotes pode ajudá-lo a executar uma prática eficiente e dar-lhe mais tempo para se concentrar nos seus clientes.

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