Antifúngicos orais e intravaginais para o tratamento da candidíase vulvovaginal não complicada (VVC) têm eficácia semelhante (força da recomendação : A, revisão sistemática). Entretanto, nenhum estudo controlado randomizado (TCR) abordou opções de tratamento para pacientes em uso de antibióticos. Os antifúngicos orais estão contra-indicados na gravidez. Enquanto cursos mais curtos de terapia intravaginal podem ser usados por mulheres não grávidas, o tratamento de 7 dias pode ser necessário durante a gravidez (SOR: A, revisão sistemática). Produtos contendo espécies de Lactobacillus não previnem a vulvovaginite pós-antibiótica (SOR: A, revisão sistemática e RCT).
A maioria das mulheres prefere prevenir do que tratar
Laura Kittinger-Aisenberg, MD
Chesterfield Family Medicine Residency Program, Virginia Commonwealth University
Muitas mulheres queixam-se de infecções por leveduras após receberem antibióticos. Normalmente a paciente me informará disso enquanto eu estiver escrevendo a receita do antibiótico, pedindo Diflucan “só por precaução”. As mulheres preferem a conveniência do medicamento oral em vez do incómodo com aplicações tópicas. Algumas afirmam que 1 dose de Diflucan não o corta, e que normalmente precisam de 2. Como resultado, eu me encontro escrevendo uma prescrição de Diflucan para ser iniciada junto com o antibiótico, e depois ser repetida como uma segunda dose em 3 dias. Não ouvi nenhuma queixa destas pacientes sobre infecções por leveduras pós-antibióticos.
Síntese davidência
VVC é uma causa comum de vaginite; Candida albicans é responsável por 85% a 90% dos casos. Fatores de risco incluem gravidez, diabetes mellitus e antibióticos sistêmicos.1 A incidência aumenta com o início da atividade sexual, mas não há evidência direta de sua transmissão sexual.1 Cerca de 75% das mulheres têm 1 episódio de VVC durante sua vida, 40% a 45% têm 2 ou mais, e 5% a 8% têm VVC recorrente (definido como 4 ou mais anualmente).1,2
A ligação candidíase/antibióticos
A revisão sistemática de 2003 encontrou evidências que apóiam a associação entre antibióticos e VVC limitadas e contraditórias.3 A maioria foram estudos de caso-controle ou de coorte com amostras pequenas. Nenhum TCR comparou a incidência de CVV confirmada por cultura entre mulheres que receberam antibióticos ou placebo.
Nineteen reports of 18 original studies had sufficient data to calculate a relative risk or odds ratio for antibitic-associated VVC. Treze dos 19 relatos mostraram um aumento (cerca de duas vezes; variação, 0,43-5) na prevalência de Candida vaginal; entretanto, 3 dos 13 relatos não tinham dados de cultura micológica. Seis estudos não mostraram associação significativa entre antibióticos e levedura vaginal.3
Antibióticos são considerados como aumentando o risco de VVC pela morte da flora vaginal endógena (particularmente Lactobacillus), permitindo que microorganismos resistentes aos antibióticos, como Candida, floresçam.1 No entanto, há evidências de que os números de Lactobacillus genitais são semelhantes para as mulheres com e sem VVC sintomático.4 Além disso, a diminuição do Lactobacillus não aumenta o risco de VVC.5
Antifúngicos orais e tópicos – ambos fazem o trabalho
Para o tratamento de VVC sem complicações, tanto os antifúngicos orais quanto os tópicos são clínica e micologicamente eficazes, com taxas de cura clínica comparáveis >80%.6 Não foram encontradas diferenças nos sintomas persistentes entre doses únicas e múltiplas, ou durações diferentes de regimes de doses múltiplas, mas as amostras podem ter sido muito pequenas para detectar efeitos clinicamente significativos. Um TCR encontrou menos náuseas, dor de cabeça e dor abdominal com imidazóis intravaginais, mas mais irritação vulvar e corrimento vaginal do que fluconazol oral.6
Para o tratamento de CVV recorrente, o TCR mostrou a eficácia da terapia de manutenção do fluconazol e itraconazol por via oral, tomada por 6 meses após um regime inicial.7,8 O tratamento dos parceiros sexuais masculinos não melhorou significativamente a resolução dos sintomas da mulher ou reduziu a taxa de recidiva sintomática.9
O iogurte pode não viver até a sua reparação
Duas TCR cruzadas de má qualidade forneceram evidências insuficientes sobre a eficácia de uma dieta contendo iogurte Lactobacillus oral para prevenir a recorrência de VVC.9 Uma TCR recente de 278 mulheres em cursos curtos de antibióticos foi randomizada para lactobacilos orais ou placebo e lactobacilos vaginais ou placebo.10 O estudo foi interrompido precocemente porque não houve efeito observado. No total, 23% desenvolveram vulvovaginite sintomática.
Recomendações de outros
A Infectious Diseases Society of America11 recomenda o tratamento da VVC não complicada com antifúngicos orais ou tópicos; tratamento da VVC complicada com terapia antimicótica por 7 dias, seja diariamente como terapia tópica ou como duas doses de 150 mg de fluconazol com 72 horas de intervalo; tratamento de espécies de Candida não-albólicas com ácido bórico tópico (600 mg/dia durante 14 dias) ou flucitosina tópica; e tratamento de VVC recorrente com terapia de indução com 2 semanas de azole tópico ou oral seguido de um regime de manutenção durante 6 meses (fluconazol uma vez por semana ou itraconazol duas vezes por semana).11