6 Nódulos linfáticos do pescoço
Anatomia
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O uso do ultra-som foi validado no exame das estruturas superficiais da cabeça e pescoço como consideravelmente mais sensível que a avaliação clínica através da palpação na identificação e interpretação dos 200-300 nódulos linfáticos do pescoço e alterações dos tecidos moles nesta região. Dada a exposição ideal dos tecidos moles cervicais e a alta resolução espacial, a ultra-sonografia diagnóstica é a primeira escolha de método, já que gânglios linfáticos com mais de 3 mm são fáceis de identificar. O paciente é normalmente examinado com o pescoço hiperextendido (ver Capítulos 3 e 4).
Figure 6.1 mostra o aspecto histológico de um linfonodo cervical típico. O aspecto ultrassonográfico dos linfonodos cervicais em ultra-som de alta resolução reflete sua estrutura e tem algumas características distintivas.
Linfonodos no pescoço são de forma oval ou elipsóide. Dentro do nó, geralmente existe uma zona marginal hipoecoica, que pode ser distinguida da região hilar hiperecoica central (os seios medulares com vasos sanguíneos e vasos linfáticos eferentes).
Classificação dos gânglios linfáticos cervicais
Tamanho e proporções tridimensionais
Embora o tamanho de um gânglio linfático no pescoço possa ser usado como critério de classificação, isto não é isento de problemas. Devido à configuração fisiológica típica dos linfonodos cervicais (oval/elipsóide), o nó deve ser sempre medido nos três planos ortogonais: o diâmetro é medido em um eixo longo e dois eixos curtos (Figs. 6.2a, b).
Pérolas e Pitfalls
Existe o perigo de confusão dos gânglios linfáticos no nível II, que são comumente encontrados na borda posterior da glândula submandibular, com a barriga posterior do músculo digástrico cortado obliquamente ou em secção transversal. A estrutura pinata do músculo pode imitar um hilo linfonodal. A rotação da sonda em 90° “sobre o achado” permite uma identificação rápida.
A maioria dos trabalhos de avaliação dos gânglios linfáticos com base no seu tamanho refere-se ao diâmetro do eixo curto. Os limites existentes de tamanho do eixo curto, acima dos quais um gânglio linfático é suspeito de ser maligno, variam com o nível do nó (níveis IB e II: ~8 mm; níveis IA, III, IV, V: ~5 mm). Como mostra a prática de rotina, estes limites não podem ser utilizados sem reservas. Os nódulos pequenos com alterações malignas têm frequentemente medidas abaixo do valor de corte e, inversamente, os linfonodos reactivos aumentados (por exemplo, na mononucleose infecciosa) podem ser consideravelmente maiores.
A constelação clínica global é decisiva para a avaliação. Atualmente não há nenhuma técnica de imagem que permita a classificação certa de micrometástases ou pequenas metástases com diâmetro máximo inferior a 3 mm.
Hilum Ecogênico (“Hilar Sign”) e Padrão de Perfusão
Uma estrutura ecogênica em forma de pinho saliente do centro do nó pode ser vista em imagens em escala de cinza (Figs. 6.3, 6.4, 6.5). É às vezes referido como o “sinal hilar” ou “sinal hilo” e é uma parte normal da morfologia do gânglio linfático. A ausência desta estrutura central hiperecóica na região hilar pode ser considerada um critério para malignidade.
A transformação maligna causa alterações ou perda da estrutura linfonodal, com redução ou erosão do complexo hilar central.
O “signo hilar” é confirmado pelo uso de sonografia duplex codificada por cores (CCDS), que mostra a perfusão hilar codificada por cores na área central ecogênica. Os vasos sanguíneos que vão e vêm do nó podem ser vistos no hilo, correspondendo à estrutura histológica (Fig. 6.6; 
Vídeo 6.1).
O padrão de perfusão pode ser usado para determinar a angioarquitetura do nó, para que quaisquer alterações patológicas possam ser identificadas. Tschammler e colegas de trabalho descreveram padrões distintos para linfonodos aumentados no CCDS, indicando origem maligna ou não maligna. Os linfonodos reativos aumentados mostram um padrão vascular originário do hilo e ramificando radialmente ou como os raios de uma roda (Fig. 6.5, 6.7, 6.8; 
Vídeo 6.2).
Alterações da estrutura normal que podem ser consideradas suspeitas de malignidade incluem vascularidade descentralizada, perfusão periférica ou foco avascular (Fig. 6.9). Na aparência característica de uma metástase, os vasos são distribuídos perifericamente ao redor da cápsula do nó (subcapsular; Fig. 6.10; 
Vídeo 6.3).
Forma do Nódulo Linfático
A razão para incluir a forma do nódulo linfático como critério de malignidade é que um nódulo linfático em forma oval/kidney aumenta de volume durante um processo inflamatório. A forma oval ou fuso é mantida quando as alterações são reativas (Figs. 6.3, 6.11, 6.12, 6.13), mas a transformação maligna faz com que o nó se torne mais arredondado.
O Índice Solbiati (valor de corte 1.5 ou 2.0), que representa a morfologia do gânglio linfático em termos da razão entre os eixos longo e curto (razão L/S), é freqüentemente utilizado. Um nódulo com índice <2,0 é suspeito de ser maligno.
Pérolas e Pitfalls
Nódulos linfáticos em níveis IA e IB, as regiões nucal e parótida, normalmente têm uma forma arredondada. Cuidado com a suspeita de malignidade muito rapidamente ao avaliar os nódulos nestas áreas.
Lymph Node Borders
Nódulos linfáticos cervicais são normalmente bem demarcados dos tecidos circundantes e livremente móveis na palpação sonográfica. Além de demonstrar as camadas de impedância, a função de zoom do sistema de ultrassom permite uma determinação precisa do movimento do nó durante a pulsação arterial do ambiente (Fig. 6.14, 6.15; 
Vídeos 6.4, 6.5). Se um linfonodo cervical não estiver claramente definido, deve-se considerar primeiro se as condições de varredura podem ser desfavoráveis.
Se houver sinais de infiltração extensa, a diferenciação entre fortes alterações inflamatórias e aumento neoplásico geralmente pode ser feita com base na situação clínica.
Durante processos inflamatórios, a má demarcação do gânglio linfático na ultra-sonografia indica um processo que se estende além da cápsula, como um abscesso ou um flegmão.
Com transformação maligna (metástase, linfoma), margens mal definidas ou espessamentos em forma de taco são considerados indicativos de aumento/infiltração neoplásica da cápsula linfonodal e, portanto, com alta sensibilidade e especificidade, como critérios claros de malignidade (Figs. 6.16, 6.17). A mobilidade dos nódulos dentro de suas bainhas é reduzida ou ausente.
Fig. 6.1 Histologia de um gânglio linfático cervical típico. Os trabéculas que se estendem centralmente a partir da periferia representam o hilo linfonodal e contêm, entre outras coisas, os vasos sanguíneos (asterisco). (Reproduzido com a permissão de A. Agaimy MD, Instituto de Patologia, Hospital Universitário de Erlangen, Alemanha.)
Fig. 6.2a Lado direito do pescoço, transversal, nível II. Um gânglio linfático oval na linfadenite coli aguda (RF); o gânglio tem um delicado padrão de eco interno com margens bem definidas e mede 30 mm × 15 mm em ambos os diâmetros de eixo curto. Um achado incidental claramente visível é o feixe nervoso do nervo vago visto na secção transversal entre as artérias carótidas interna (ACI) e externa (ECA) (asterisco). GSM, glândula submandibular.
Homogeneidade da ecotextura intranodal
De acordo com o ensino clássico, o córtex linfonodal (hipoecóico) e o hilo (ecogênico) mostram uma estrutura homogênea no ultra-som (Fig. 6.18). A presença de uma ecotextura marcadamente não homogênea é um critério relevante de malignidade (Figs. 6.19, 6.20, 6.21).
Pérolas e Pitfalls
Está se tornando problemático que os últimos scanners de ultra-som com maior resolução e visores melhorados quase nunca mostrem gânglios linfáticos completamente homogêneos; ao contrário, eles quase sempre demonstram alguns elementos textuais não homogêneos – mas não realmente malignos.
Se a estrutura dos gânglios linfáticos for alterada como resultado de uma transformação maligna, a distinção entre córtex e hilo é perdida (Fig. 6.22). A ecotextura é não homogênea com áreas anecóicas indicando necrose e perfusão reduzida do centro do tumor (Fig. 6.23, 6.24).
Por outro lado, uma área anecóica central em um linfonodo cervical reativo é típica da formação de abscesso. A liquefação com uma área anecóica central é vista particularmente em infecções por micobactérias e actinomicose (ver abaixo). Em contraste, reflexos ecogênicos ou calcificação são caracteristicamente vistos na tuberculose e no caso de metástases do carcinoma papilífero da tireóide.
Distribuição dos gânglios linfáticos
Nível no pescoço
Se houver um processo inflamatório, os linfonodos nos canais de drenagem dos órgãos afetados mostram alterações reativas. Linfonodos cervicais muito aumentados na parte inferior do pescoço são relativamente menos afetados pela inflamação e, portanto, são detectáveis com maior freqüência na presença de malignidade. A situação clínica geral também deve ser levada em conta para se poder fazer uma avaliação adequada (Fig. 6.25).
Notar a distribuição da linfadenopatia ajuda no estreitamento do diagnóstico diferencial (Figs. 6.26, 6.27). As metástases linfonodais de tumores sólidos são geralmente encontradas inicialmente em grupos localizados nos canais de drenagem linfática relevantes. Particularmente nos casos cervicais, a manifestação de muitos tipos de linfoma maligno tende a aparecer em um padrão conglomerado.
Pérolas e Pitfalls
Os critérios ultra-sonográficos para avaliar se um linfonodo cervical é ou não maligno são:
1. Tamanho e proporções tridimensionais
2. Detectabilidade de um hilo linfonodal, padrão de perfusão
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3. Forma do gânglio linfático
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4. Borda do gânglio linfático
5. Homogeneidade da estrutura intranodal
6. Distribuição dos gânglios linfáticos
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Fig. 6.2b Lado direito do pescoço, longitudinal, nível II. O linfonodo oval visto na linfadenite aguda coli mede 32 mm em seu longo eixo.
Fig. 6.3 Lado esquerdo do pescoço, transversal, nível V. Este linfonodo mostra um padrão característico de inflamação (forma do rim, sinal hilar, textura homogênea). MSCM, músculo stemocleidomastoideo, VJI, veia jugular interna, WS, coluna vertebral.
Fig. 6.4 Lado esquerdo do pescoço, transverso, CCDS. Um gânglio linfático redondo, claramente definido, lateral à artéria carótida comum (ACC), com um “sinal hilar” clássico e perfusão hilar vista no CCDS. Os vasos hilares aferentes e eferentes também podem ser identificados na borda direita do nódulo. Neste caso, o aumento maciço do nó com manutenção das estruturas vasculares e hilares normais foi devido ao linfoma não hodgkiniano. Uma massa cística na região cervical inferior também pode ser encontrada com metástases de carcinomas papilares da tireóide.
Fig. 6.5 Submandibular, direito, transversal, CCDS. Um linfonodo oval com a configuração clássica de um linfonodo inflamatório: claro “sinal hilar”, forte perfusão hilar visível com sub vasos ramificados na periferia.
Fig. 6.6 Vista transversal do lado direito do pescoço no nível II em uma criança de 6 anos de idade, CCDS. Um gânglio linfático oval na linfadenite coli aguda (RF). O nódulo mede aproximadamente 25 mm (para estimar visualmente o tamanho da escala no lado direito da imagem acima do pictograma pode ser usado). As estruturas vasculares centrais podem ser vistas ramificando-se a partir do lado superior esquerdo do “sinal hilar” ecogênico. A perfusão é particularmente intensa porque a acuidade do processo infeccioso é consistente com o estágio da doença. A artéria facial (VA) aparece no lado direito da imagem, a artéria carótida interna (ACI) e a artéria carótida externa (ECA) encontram-se no nível II abaixo do gânglio linfático.
Fig. 6.7 Lado esquerdo do pescoço, transversal, nível V, CCDS. Um gânglio linfático (ver também Fig. 6.3) com sinal hilar forte e padrão de perfusão hilar. VJI, jugular interna; WS, coluna vertebral; MSCM, músculo esternocleidomastóideo. Diagnóstico: Sarcoidose.
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Fig. 6.8 Lado esquerdo do pescoço, transversal, nível II, CCDS. Dois gânglios linfáticos (RF e paquímetro marcados) podem ser vistos no nível II: eles são ovais e bem demarcados. Um forte “sinal hilar”, margens claramente definidas e perfusão hilar, juntamente com uma relação L/S > 2,0, indicam um aumento reactivo. ACI, artéria carótida interna; ACE, artéria carótida externa; MSCM, músculo esternocleidomastoideo.
Fig. 6.9 Lado esquerdo do pescoço, transversal, nível V, CCDS. Um nódulo linfático redondo com contornos mal definidos (asteriscos) mostra partes e trajetos irregulares dos vasos, totalmente diferente do padrão de perfusão hilar central normal. Diagnóstico: Metástase linfonodal.
Fig. 6.10 Lado esquerdo do pescoço, longitudinal, nível IV, CCDS. Duas metástases redondas sem “sinal hilar” (RF) e com perfusão subcapsular. Além dos ecos internos não homogêneos, há também uma área central mais hipoecóica. Cranialmente, a barriga do músculo omohióide (asterisco) pode ser vista em secção transversal, e o bulbo carotídeo é visível na borda esquerda da imagem, colocando claramente os nós no nível IV.
Fig. 6.11 Lado direito do pescoço, nível IV, tela dividida. Deitado lateralmente à veia jugular interna (VJI) é um gânglio linfático oval aumentado e reativo; tem uma relação L/S de 2,0, está bem demarcado, e mostra o “sinal hilar”. À esquerda da imagem, outro linfonodo menor, com a mesma configuração, pode ser visto medial à veia. ACC, artéria carótida comum; MSCM, músculo esternocleidomastoideo. Diagnóstico: Linfadenite aguda.
Fig. 6.12 Tela dividida, lado direito do pescoço, nível III. Deitado entre a veia jugular interna (VJI) e a artéria carótida comum (ACC) é um gânglio linfático oval reactivo aumentado; tem uma relação L/S de 2,0, está bem demarcado, e mostra o “sinal hilar”
Fig. 6.13 Tela dividida, lado esquerdo do pescoço, nível V, CCDS. Um gânglio linfático oval reactivo aumentado; tem uma relação L/S de 2,0, está bem demarcado, e mostra tanto o “signo hilar” como a perfusão hilar. MTRAP, músculo trapézio. Diagnóstico: Toxoplasmose.
Fig. 6.14 Lado esquerdo do pescoço, transversal, nível IV. Um gânglio linfático no nível IV que, à primeira vista, aparece oval e bem demarcado. Uma extensão policíclica pode ser vista na extremidade lateral. Isto pode ser considerado significativo num paciente em que há suspeita de malignidade, mas o paciente em questão teve uma infecção aguda do tracto respiratório. ACC, artéria carótida comum; MSCM, músculo stemocleidomastod; NV, nervo vago; RF, nódulo linfático; VJI, veia jugular interna; WS, coluna vertebral.
Fig. 6.15 Lado esquerdo do pescoço, transversal, nível IV. Uma metástase linfonodal (RF) com uma forma arredondada irregular e margens claramente definidas. A ecogenicidade é homogénea. ACC, artéria carótida comum; VJI, veia jugular interna.
Fig. 6.16 Tela dividida, lado direito do pescoço, nível IV. O gânglio linfático é policíclico em secção transversal e encontra-se directamente sobre a veia jugular interna (VJI). À direita da imagem está um gânglio linfático oval, bem demarcado, visto em secção longitudinal, com um segundo gânglio linfático, mais arredondado, deitado cranialmente. Nenhum hilo pode ser distinguido tanto no corte longitudinal como no transversal. ACC, artéria carótida comum. Diagnóstico: Metástase linfonodal.
Fig. 6.17 Chão da boca, transversal, nível IA. Duas lesões redondas, que ocupam espaço (RF) com malignidade do assoalho da boca. Além do critério de malignidade atendido nas bordas mal definidas com o músculo digástrico direito (MD), ambos os gânglios linfáticos têm forma redonda ou policíclica. Uma outra característica suspeita é a óbvia não homogeneidade do gânglio linfático na borda esquerda da imagem. MGH, músculo geniohyoid; MM, músculo miohyoid. Diagnóstico: Metástase do gânglio linfático.
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Fig. 6.18 Lado esquerdo do pescoço, longitudinal. Um gânglio linfático oval, bem demarcado, no nível II, que bordeja o leito da glândula parótida (GP). A estrutura ecogênica corresponde a um “sinal hilar”. Cranial ao gânglio oval, linfonodal, é o que parece ser uma lesão mais arredondada de ocupação de espaço com septos ecogênicos centrais. Este, entretanto, é o músculo digástrico (MD) visto em secção transversal, que pode ser confundido morfologicamente com um gânglio linfático. Mais cranialmente, três gânglios linfáticos podem ser identificados no ápice do pólo inferior ecogênico da parótida. Os linfonodos na borda inferior da glândula parótida que são simultaneamente vizinhos do aspecto póstero-posterior da glândula submandibular também são chamados de “linfonodos de Küttner”. Diagnóstico: Linfadenite aguda do pescoço e da glândula parótida em infecção viral.
Fig. 6.19 Lado direito do pescoço, nível II/III. A lesão que ocupa espaço com um padrão de eco não homogêneo encontra-se na artéria carótida externa (ECA) e artéria carótida interna (ACI), medial à veia jugular interna (VJI). Morfologicamente, um cisto branquial pode parecer semelhante, mas não mostraria qualquer perfusão intrínseca. MSCM, músculo esternocleidomastoideo. Diagnóstico: Metástase linfonodal.
Fig. 6.20 Tela dividida, lado direito do pescoço, nível IV, CCDS. A lesão que ocupa espaço (RF) com um padrão de eco não homogêneo está localizada lateralmente à artéria carótida comum (ACC) e à veia jugular interna (VJI). A perfusão é periférica e descentralizada: além disso, os ecos internos ecogênicos irregulares são consistentes com a metástase. MSCM, músculo esternocleidomastoideo. Diagnóstico: Metástase linfonodal.
Fig. 6.21 Tela dividida, lado direito do pescoço, nível III. Um gânglio linfático (RF) em um paciente em acompanhamento por doença maligna; as margens caudais mostram uma extensão marcada. Em comparação com a arquitetura normal, há uma marcada não homogeneidade. ACC, artéria carótida comum; VJI, veia jugular interna; MSCM, músculo esternocleidomastoideo. Diagnóstico: Recidiva de metástases linfonodais, 6 meses após tratamento inicial multimodal.
Fig. 6.22 Uma representação esquemática das alterações morfológicas das metástases. Estas transformações morfológicas dentro de um gânglio linfático ilustram achados ultrassonográficos de malignidade.
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Fig. 6.23 Lado esquerdo do pescoço, longitudinal, nível III. Uma metástase linfonodal redonda com bordas irregulares tem um centro anecóico, que é indicativo de necrose causada pela transformação metastática. VJI, veia jugular interna; MSCM, músculo esternocleidomastoideo.
Fig. 6.24 Lado esquerdo do pescoço, nível II. Medial às artérias carótidas interna e externa, a metástase redonda tem um centro anecóico consistente com necrose central; isto é considerado um sinal de malignidade. À esquerda, medial na imagem, é um tumor primário (TU) hipoecóico mal definido do lado esquerdo da orofaringe. A veia jugular interna (VJI) está comprometida e pode ser vista entre a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo (MSCM) e a artéria carótida interna (ACI). A veia pode ser melhor demonstrada com uma manobra de Valsalva. ECA, artéria carótida externa.
Fig. 6,25 Tela dividida, do lado direito do assoalho da boca. Os dois gânglios linfáticos paramédicos redondos com ecos internos não homogêneos encontram-se à direita no nível IA. Se houvesse uma infecção dentária aguda, estes dois linfonodos (RF1 e RF2), ambos mostrando um “sinal hilar” fraco e margens claramente definidas, seriam consistentes com o aumento reactivo; no entanto, ambos os linfonodos podem definitivamente ser considerados possíveis metástases quando há suspeita clínica de cancro do chão da boca, da língua ou da área sinonasal. MD, músculo digástrico; MGH, músculo genio-hipoide; MM, músculo mio-hipoide. Diagnóstico histológico: Metástase linfonodal.
Fig. 6.26 Lado esquerdo do pescoço, transversal, nível V. Múltiplos gânglios linfáticos supraclaviculares e infraclaviculares redondos (RF) com uma ecotextura hipoecóica. Os gânglios linfáticos têm margens mal definidas em parte e nenhuma estrutura hilar ecogênica visível. ACC, artéria carótida comum; MSCM, músculo estermocleidomastoideo; VJI, veia jugular interna. Diagnóstico: Metástases de carcinoma brônquico de pequenas células.