1. Iatrogênico – causado por um procedimento médico
a. Fuga pós-perfuração lombar do LCR (frequentemente conhecida como dor de cabeça pós-perfuração dural = PDPH)
Esta é a causa mais comum de fuga do LCR na coluna vertebral. A dura-máter lombar é puncionada intencionalmente por várias razões diagnósticas e terapêuticas. Um exemplo seria uma punção lombar diagnóstica (LP) para um paciente que se pensa ter meningite, para analisar e cultivar o líquido cefalorraquidiano. Outro seria uma punção lombar para injecção de contraste para um tipo de imagem da coluna vertebral conhecida como mielografia. Uma razão terapêutica comum seria a raquianestesia. Na maioria das vezes esses orifícios cicatrizam rapidamente, mas em alguns casos não cicatrizam. Sabemos que há menor risco de HPPD quando o procedimento é realizado por clínicos mais experientes, quando são utilizadas agulhas menores e quando é utilizado um tipo menos traumático de agulha de punção lombar (punção lombar) (ponta de lápis vs. aguda).
b. Lacerações durais podem ocorrer inadvertidamente no momento das injecções epidurais. (O espaço peridural está no canal raquidiano fora da dura-máter e medula espinhal)
c. Podem ocorrer no momento da medula espinhal ou outra cirurgia.
d. A drenagem excessiva do LCR pode causar hipotensão intracraniana.
e. Quiroprática ou outra manipulação da coluna tem sido relatada como outra causa.
2. Traumática – causada como resultado de uma lesão.
Fugas traumáticas têm sido relatadas em associação com lesões no plexo braquial, lesões na coluna, lesões esportivas e quedas.
3. Espontânea – ocorrendo com o mínimo ou nenhum precipitante claro.
Os eventos comuns relatados ou fatores mecânicos associados com o início dos sintomas incluem levantamento de itens pequenos ou grandes, esforço, alongamento, mudanças de posição, atividades esportivas, passeios de montanha-russa e quedas. Alguns destes podem ser categorizados como traumáticos.
a. Vazamentos espontâneos na coluna vertebral podem estar associados à patologia espinhal, como material de disco calcificado ou esporas ósseas. Estes vazamentos são geralmente ventrais, ou na frente da medula espinhal.
b. Há uma crescente base de evidências sugerindo que uma proporção significativa de vazamentos espontâneos do LCR espinhal ocorre como resultado da fraqueza preexistente da dura-máter. Uma gama de defeitos duros tem sido relatada na cirurgia. A microscopia eletrônica da dura-máter revelou anormalidades em uma proporção substancial dos casos. Distúrbios hereditários do tecido conectivo (TCFC) ocorrem com maior frequência nos indivíduos afetados; hipotensão intracraniana pode ser a primeira manifestação notada. Foram relatadas síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos (ambas do tipo clássico e hipermobilidade) e Distúrbios Hereditários do Tecido Conjuntivo não especificados. Pacientes com vazamentos espontâneos da coluna vertebral apresentaram maior risco de aneurismas intracranianos, valva aórtica bicúspide e aneurismas da aorta torácica, e devem ser avaliados para HDCT.
c. Uma conexão anormal entre o espaço normal contendo LCR e veias fora da dura-máter pode se desenvolver. Isto é chamado de fístula venosa do LCR. Como estas se desenvolvem ainda não é compreendido.
Vazamentos espontâneos do LCR são incomuns, mas não raros. Uma estimativa da incidência anual é de 5 em cada 100.000, no entanto isto não tem sido bem estudado. Infelizmente, diagnósticos errados e tardios são comuns neste subconjunto.
Key Points
- O uso de agulhas LP ponta de lápis reduz o risco de dor de cabeça pós-perfuração.
- Vazamentos do LCR espinhal espontâneo são reconhecidos com menos facilidade do que os vazamentos do LCR iatrogênico espinhal.
- Fugas do LCR espinhal espontâneo estão frequentemente associadas a um Distúrbio Hereditário do Tecido Conjuntivo subjacente; hipotensão intracraniana pode ser a primeira manifestação observada.
- Fugas do LCR espinhal espontâneo estão também associadas a patologia espinhal pré-existente.