Avaliação da dor: Revisão das Ferramentas Atuais

Profissionais de saúde que tratam a dor requerem medidas objetivas que incorporem tanto aspectos emocionais quanto sensoriais da experiência de dor de um paciente. Isto está longe de ser uma tarefa fácil.

Pain é inerentemente subjetivo e poderia ser considerado uma resposta emocional a uma experiência pessoal. Na verdade, o sofrimento emocional é um aspecto importante e talvez subestimado da dor persistente.1 Ao mesmo tempo, a dor é onipresente e familiar a todos e continua sendo uma das razões mais comuns que os americanos têm acesso ao sistema de saúde.2

A dor aguda tende a ser mais simples de quantificar do que a dor crônica. O monitoramento do tempo de reação de vários níveis de estimulação nociva no ambiente experimental pode fornecer uma medida objetiva tanto para humanos quanto para animais. Na dor crônica, no entanto, freqüentemente não há um estímulo nocivo aparente. Normalmente é medido com base no auto-relato do paciente ou na observação do comportamento do paciente, o que pode levar a resultados pouco confiáveis.3

Medição da dor atual

Avaliações regulares da dor são uma parte importante da terapia da dor crônica. A ferramenta ideal de avaliação da dor produziria uma pontuação numérica ou outra métrica objetiva, seria fácil de administrar, seria facilmente compreendida pelos pacientes e produziria resultados reprodutíveis com boa especificidade e sensibilidade. Existem várias escalas de dor clinicamente testadas e validadas (clique aqui para uma lista completa).4-28

Uma das escalas de dor mais usadas nos EUA é a escala visual analógica (EVA).29 Ao usar a EVA, o paciente recebe uma linha de 100 mm e é solicitado a apontar para a área da linha que descreve sua dor, com a extremidade esquerda da escala significando “sem dor” e a extremidade direita “a pior dor imaginável”. A escala de dor pediátrica mais conhecida é a escala de Wong-Baker FACES, na qual a criança é mostrada com 6 rostos – de um rosto sorridente e feliz a um rosto vigorosamente choroso – e é perguntado qual rosto melhor representa seu nível atual de dor.20

Pain se manifesta de inúmeras maneiras (limitações funcionais, sintomas emocionais, sensações físicas e mudanças comportamentais), e o médico deve ter o cuidado de escolher a ferramenta de avaliação da dor que mais corresponda aos sintomas e condições do paciente. Isso por si só pode causar confusão, já que as escalas de dor não são intercambiáveis – uma classificação de 10 em uma escala pode não ser equivalente à mesma pontuação em outra. Além disso, as escalas de dor podem não apenas medir a intensidade da dor, mas também fator em aspectos que mudam com o tempo, incluindo limitações funcionais, considerações emocionais e comportamento.

Para estabelecer essas medidas, as escalas de dor dependem do auto-relato do paciente, de um profissional de saúde ou, em alguns casos, de um dos pais, membro da família ou cuidador. Os auto-relatos podem ou não ser consistentes com o tempo, mas foram validados em muitos estudos de avaliação da dor.

A linguagem da dor é crucial para sua avaliação confiável. Descrições mais longas e abrangentes da dor podem ser mais fáceis de entender e categorizar para o paciente do que descritores de dor, como “dor moderada” ou “dor que está piorando”.

Também pode ser clinicamente significativo avaliar a dor não em termos de intensidade de dor, mas sim em termos de quanto e de que forma a dor interfere na função. Por exemplo, um paciente com dor crônica pode achar mais relevante ser capaz de se sentar confortavelmente em um filme do que cair 1 ponto em uma escala de classificação numérica. As escalas de dor podem negligenciar ainda mais os componentes emocionais da dor e os sintomas da angústia mental, como depressão, ansiedade e estresse.

Embora os esforços louváveis para desenvolver métricas que meçam com precisão e consistência os níveis de dor ao longo do tempo, nenhuma das muitas ferramentas disponíveis consegue realizar essa tarefa perfeitamente. Por esse motivo, a Escala de Dor Combinada Policlínica Indiana (IPCPS) foi desenvolvida há 15 anos para oferecer a amplitude exigida por certos pacientes com dor crônica, a simplicidade necessária para uma prática clínica agitada e a versatilidade para acomodar uma ampla gama de pacientes.

Nova Escala de Avaliação

A IPCPS consiste em uma escala de dor combinada, escala de função combinada, escala de depressão combinada e a escala de ansiedade combinada (ver Tabelas 1-4). As novas ferramentas de avaliação, que foram desenvolvidas pelos autores, tentam explicar todo o espectro da experiência da dor e podem fornecer uma forma mais precisa de avaliar e documentar a dor crônica.

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Como o IPCPS mede a intensidade de dor

IPCPS classifica a intensidade de dor na familiar escala de 11 pontos com 0 significando “sem dor” e 10 “a pior dor possível imaginável”.” Contudo, mais proeminentes do que os números na escala são definições claras de vários estados de dor. Com estas descrições adicionadas, juntamente com exemplos, os pacientes com dor podem ser mais capazes de contextualizar e avaliar suas próprias experiências de intensidade de dor.

O relatório inicial é completado pelo paciente sem assistência da equipe de saúde. Durante a consulta, o médico revisa o formulário preenchido com o paciente (e eventuais acompanhantes). Todos estão livres para fazer perguntas. Com alguma discussão e esclarecimento, o paciente pode obter uma melhor compreensão da pontuação de intensidade de dor e pode rever seu relatório original para eliminar erros desnecessários ou pontuações inadequadamente altas ou baixas relatadas.

Porque a intensidade da dor pode flutuar em pacientes com dor crônica, é importante que os médicos avaliem a dor com frequência e consistência.

Como o IPCPS incorpora a deficiência funcional

A dor crônica interfere na função e pode, por sua vez, afetar o bem-estar, a independência e a capacidade do paciente de realizar as atividades normais da vida diária. Uma medida padrão de função tem sido a Medida de Independência Funcional (MIF), um questionário de 18 itens que descreve 13 funções motoras (incluindo comer, cuidar e tomar banho) e 5 funções cognitivas (incluindo expressão, interação social e memória), que os pacientes classificam individualmente em uma escala de 0 a 7,30. A escala MIF requer que o clínico seja treinado no seu uso e observe o paciente enquanto ele realiza tarefas específicas.

A IPCPS utiliza uma escala MIF modificada, permitindo que ela funcione bem para uma ampla gama de condições e permaneça consistente com a porção de intensidade de dor da IPCPS. A escala FIM foi alterada da escala original de 0 a 7 para uma escala de 11 pontos, com 0 significando “função perfeita” e 10 “incapacidade completa”. Os pacientes também têm permissão para auto-relatar suas classificações em vez de ter um profissional de saúde para avaliar seu desempenho. Como na escala de intensidade de dor, cada número é descrito em palavras para que o paciente possa contextualizar suas limitações funcionais.

Como o IPCPS Incorpora Depressão e Ansiedade

Vergonha, culpa, humilhação, constrangimento e derrota mental são categorizados como “emoções autoconscientes” e são significativamente mais comuns entre os pacientes com dor crônica em comparação com os pacientes controle.31 Tais emoções autoconscientes exacerbam os níveis de intensidade da dor, e a derrota mental está significativamente relacionada à incapacidade.31 A catastrofização também pode piorar as condições de dor crônica.32

Meanwhile, chronic pain patients who are asked to quantify their internal experiences can overestimate their depressive symptoms.33 Além dos itens relacionados à depressão e ansiedade nas escalas de classificação da dor, existem ferramentas de avaliação validadas que podem ser usadas para medir especificamente esses sintomas. Entretanto, esses sistemas de classificação são às vezes complexos ou requerem um clínico especialmente treinado para conduzir o teste.34

Reportar escores de depressão e ansiedade em um formato VAS permite que o paciente seja avaliado com freqüência durante um período de tempo, o que permite uma série de escores que podem fornecer uma visão da progressão da sintomatologia, dor e resultados do tratamento.35 Como os escores VAS são numéricos, eles evitam barreiras alfabetizadoras, linguísticas ou culturais que podem surgir quando os clínicos tentam fazer com que os pacientes descrevam seu estado de espírito.36 Em geral, os testes de EVA são simples, fáceis de administrar, rápidos, baratos e práticos para clínicas do mundo real com diversas populações de pacientes.37

A equipe da Indiana Polyclinic teve como objetivo estabelecer a métrica do componente emocional da escala de classificação para que pudesse classificar com precisão a depressão e a ansiedade de uma forma que permitisse ao paciente auto-relatar de forma correta e objetiva seu estado emocional. Embora a ansiedade e a depressão sejam ambas condições de saúde mental que podem impactar a dor, elas requerem escalas separadas, pois são estados fundamentalmente diferentes.

É importante reconhecer que o diagnóstico de transtorno depressivo maior (DMD) não requer que o paciente se sinta deprimido. Anedonia junto com outros sintomas, como fadiga e diminuição da concentração, são suficientes para o diagnóstico de MDD. Por essa razão, “alegria de viver” foi adicionado ao questionário para ajudar a identificar melhor os pacientes com algum grau de anedonia.

O uso do IPCPS na prática

O IPCPS consiste em 4 instrumentos de teste de desenho similar, cada um oferecendo tanto descrições verbais quanto classificações numéricas para os pacientes. Com base na experiência da Policlínica Indiana nos últimos 15 anos, é mais útil administrar os 4 testes a pacientes com dor complexa e crônica, mesmo aqueles que não parecem particularmente deprimidos ou que não apresentam graus perceptíveis de comprometimento funcional. Embora esses instrumentos de teste possam parecer verbosos à primeira vista, eles se tornam familiares ao paciente após as primeiras utilizações. Os pacientes podem então classificar esses quatro aspectos de sua vida (intensidade da dor, função, depressão e ansiedade) em questão de minutos. As descrições textuais das várias classificações também podem servir como trampolins para discussões mais aprofundadas sobre as experiências do paciente.

Outros estudos são necessários para validar a IPCPS e compará-la com escalas de dor mais estabelecidas (Todas as escalas estão disponíveis para download)

Ferramenta de Monitorização da Dor Crónica

Os riscos e benefícios da terapia com opióides a longo prazo para o tratamento da dor crónica podem evoluir ao longo do tempo. O histórico pessoal ou familiar de dependência é um risco contínuo comum associado a abuso e dependência em potencial, enquanto questões psicossociais, bem como condições médicas e de saúde mental comórbidas podem ser fatores dinâmicos.38

A Ferramenta de Triagem para Risco de Adição (STAR) foi desenvolvida para avaliar comportamentos aberrantes potenciais em pacientes que iniciam terapia opióide de longo prazo.39 O STAR destina-se a ser usado antes do início do tratamento opióide de longo prazo e é responsável por vários fatores psicossociais, bem como por outros riscos relacionados à substância.39 Algumas das questões da versão original do STAR limitam a avaliação contínua de fatores psicossociais. Outras questões importantes relativas a comportamentos aberrantes mais graves também estão faltando.40

Assim, com permissão dos desenvolvedores do STAR, a Policlínica Indiana, em Indianápolis, criou uma versão modificada para responder por mudanças potenciais que podem ocorrer durante o curso da terapia opióide de longo prazo, bem como por comportamentos ilegais. A revisão STAR-IPC contém um total de 15 questões, é fácil de pontuar e leva menos de 5 minutos para ser concluída (Tabela 5). Quando utilizada em combinação com outras estratégias de gerenciamento de risco, pode ajudar a destacar riscos potenciais, recomendar mudanças no nível de práticas de monitoramento ou justificar encaminhamentos para tratamento de dependência ou cessação total de opióides.

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Existem várias limitações para a versão STAR-IPC. Não pretende ser um detector de mentiras e não deve ser usado sem estratégias adicionais de monitoramento, como telas de medicamentos, comunicação com outros provedores e familiares do paciente, inspeção de prontuários médicos e PDMPs. A versão revisada não foi validada e requer estudos adicionais. Ela pode ser ainda melhorada acrescentando uma pergunta sobre o uso de benzodiazepinas.

Acreditações: O autor deseja agradecer a Jo Ann LeQuang e Scott de Long da LeQ Medical em Angleton, Texas, que ajudaram na edição e revisão deste manuscrito. A autora agradece também a Teresa Hall, OT, pelas suas contribuições cruciais no desenvolvimento das escalas apresentadas neste artigo. Adam Goff, BA, analisou as escalas de depressão e ansiedade disponíveis com a bibliografia correspondente. Críticas de Bruce Durell, MD, e Linda Prokai, PA-C, ajudaram na formação das escalas. Ele também agradece a Paul Adams por sua assistência editorial e John Wiedelman por tornar as escalas apresentáveis.

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