Apendicite aguda

Introdução

Apendicite refere-se à inflamação do apêndice e é uma apresentação cirúrgica aguda comum

Afecta mais comumente aqueles em sua segunda ou terceira década e há um risco global de 7-8% ao longo da vida. É uma das causas mais comuns de dor abdominal em jovens e crianças, com cerca de 50.000 apendicectomias realizadas tanto em crianças como em adultos por ano no Reino Unido

Neste artigo, vamos analisar as características clínicas, investigações e tratamento da apendicite aguda.

Patofisiologia

É tipicamente causada por obstrução luminal directa, normalmente secundária a uma fecólise (Fig. 1) ou hiperplasia linfóide, fezes impactadas ou, raramente, a um tumor apendiceal ou cecal.

Quando obstruídas, as bactérias comensais do apêndice podem multiplicar-se, resultando em inflamação aguda. A redução da drenagem venosa e da inflamação localizada pode resultar em aumento da pressão dentro do apêndice, resultando em isquemia.

Se não tratada, a isquemia dentro da parede apendiceal pode resultar em necrose, o que, por sua vez, pode causar perfuração do apêndice.

Factores de risco

• História familiar
  • Estudos com dois genes sugerem que a genética é responsável por 30% do risco*
• Etnicidade
  • Mais comum em caucasianos, No entanto, as minorias étnicas correm um risco maior de perfuração se apendicite

• Ambiental
  • Apresentação sazonal durante o verão

* Nenhum gene específico foi identificado especificamente, mas o risco é cerca de três vezes maior nos membros das famílias com história positiva

Características clínicas

O principal sintoma da apendicite é a dor abdominal. Esta é inicialmente peri-umbilical, classicamente baça e mal localizada (de inflamação peritoneal visceral), mas posteriormente migra para a fossa ilíaca direita, onde é bem localizada e aguda (de inflamação peritoneal parietal).

Outros sintomas podem incluir vómitos (tipicamente após a dor, não antes dela), anorexia, náuseas, diarreia ou prisão de ventre.

No exame, pode haver sensibilidade de ressalto e dor de percussão sobre o ponto de McBurney (Fig. 2), bem como de guarda (especialmente se o apêndice for perfurado). Em casos graves, os pacientes podem apresentar características de sepse, sendo taquicárdicos e hipotensos, especialmente em casos não tratados. Um abscesso apendicular também pode apresentar uma massa RIF.

Sinais específicos que podem ser encontrados no exame incluem*:

• Sinal de Rovsing: Dor na fossa RIF à palpação da LIF

• Sinal de Psoas: Dor RIF com extensão do quadril direito
  • Específicamente sugere um apêndice inflamado encostado ao músculo psoas maior em posição retrocaecal

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*Por si só, podem ter um valor preditivo pobre, quando combinados podem ser muito sensíveis no diagnóstico das condições

Apendicite aguda em crianças

Apesar de alguns casos poderem se apresentar classicamente, uma alta proporção de apendicite aguda em crianças se apresentará de forma atípica. Tais apresentações podem incluir diarréia, sintomas urinários, ou mesmo dor lateral esquerda.

Quando se examina uma criança com suspeita de apendicite, assim como o sistema gastrointestinal, também é essencial examinar o sistema cardiorrespiratório e urinário. Nesses casos, sempre assegure-se de realizar um exame genital em todos os meninos, para excluir torção testicular ou epididimite.

Rembrar que uma criança com menos de 6 anos de idade que tenha tido sintomas por mais de 48 horas tem uma probabilidade significativamente maior de sofrer de um apêndice perfurado, portanto um período de observação ativa é muitas vezes prudente.

Diagnóstico diferencial

Existe um amplo espectro de potenciais diferenciais para casos suspeitos de apendicite:

• Ginecológico: ruptura do cisto ovariano, gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica
• Renal: pedras uretéricas, infecção do trato urinário, pielonefrite

• Gastrointestinal: doença inflamatória intestinal, divertículo de Meckel, ou doença diverticular*

• Urológico: torção testicular, epididimioorquite

*Se for encontrado um apêndice normal durante a apendicectomia, um divertículo de Meckel inflamado também deve ser verificado para

Especificamente em crianças, os diferenciais a considerar incluem adenite mesentérica aguda, gastroenterite, constipação intestinal, intussuscepção, ou infecção do trato urinário.

Investigações

Testes laboratoriais

Urinalise deve ser feita para todos os pacientes com suspeita de apendicite para ajudar a excluir qualquer causa renal ou urológica*. Para qualquer mulher em idade reprodutiva, um teste de gravidez também é essencial.

Sangue de rotina, principalmente hemograma e PCR, deve ser solicitado para avaliação de marcadores inflamatórios elevados, bem como testes de sangue basal necessários para potencial avaliação pré-operatória. Um soro β-hCG também pode ser tomado, se a gravidez ectópica ainda não foi excluída.

*Leucócitos podem estar presentes na urina em níveis baixos para aqueles com apendicite, especialmente se o apêndice estiver sobre a bexiga

Imaging

Imaging não é essencial para diagnosticar uma apendicite, pois os casos podem ser um diagnóstico clínico. De fato, em certos casos (especialmente na pediatria), os exames em série podem ser o único método empregado para fazer o diagnóstico.

Ultrasonografia ou tomografia computadorizada (Fig. 3) são frequentemente solicitados se as características clínicas forem inconclusivas e se um diagnóstico alternativo for equívoco:

• Ultra-som – boa investigação de primeira linha (especialmente com abordagem transvaginal) se o diferencial incluir patologia ginecológica
  • Utilizado em crianças como pode minimizar a exposição à radiação

• Tomografia Computadorizada – Boa sensibilidade e especificidade, capazes de delinear múltiplos diferenciais, incluindo causas gastrointestinais e urológicas

Risk Stratification Scores

Several risk stratification scores have been developed in an try to assist in the diagnosis of appendicitis, based on clinical and radiological evidence.

O estudo RIFT comparou múltiplos modelos de predição de risco, mostrando que os melhores preditores para apendicite aguda foram:

• Homens – Apendicitetis Inflammatory Response Score
• Mulheres – Adult Appendicitis Score
• Crianças – Shera score

Uma calculadora de escore de risco usando estes parâmetros pode ser encontrada aqui e pode ser usada para auxiliar na tomada de decisão clínica

Gestão

O tratamento definitivo atual para apendicite é a apendicectomia laparoscópica (Fig. 4).

Há algum debate em torno do uso de antibioticoterapia conservadora na apendicite não complicada; uma análise Cochrane descobriu que a apendicectomia deve continuar sendo o tratamento padrão para a apendicite aguda. De fato, o tratamento antibiótico primário para apendicite simples inflamada pode ser bem sucedido, mas tem uma taxa de fracasso de 25-30 % a um ano.

Se houver casos de massa apendicular, a antibioticoterapia é favorecida, com uma apendicectomia intervalada, então realizada aproximadamente 6-8 semanas depois

Intervenção cirúrgica

Apendicectomia laparascópica* (Fig. 4) ainda permanece o padrão ouro no tratamento da apendicite, devido à baixa morbidade do procedimento. No sexo feminino também permite melhor visualização do útero e ovários, para avaliação de qualquer patologia ginecológica.

O apêndice deve ser enviado rotineiramente à histopatologia para procurar malignidade (encontrada em 1%, tipicamente carcinoide, adenocarcinoma, ou cistadenoma mucinoso maligno). Como em qualquer procedimento laparoscópico, todo o abdômen deve ser inspecionado para qualquer outra patologia evidente, incluindo a verificação de qualquer diverticulum de Meckel presente.

*Uma abordagem aberta (classicamente via incisão de Lanz) pode ser utilizada na gravidez e ainda é utilizada globalmente em alguns sistemas de saúde, no entanto, a abordagem laparoscópica demonstrou reduzir a permanência hospitalar e permitir um retorno mais precoce à atividade basal

Complicações

A mortalidade associada à apendicite em sistemas de saúde desenvolvidos é baixa (0.1% a 0,24 %). As complicações da apendicite aguda incluem:

• Perfuração, se não tratada o apêndice pode perfurar e causar contaminação peritoneal
  • Esta é uma nota particular em crianças que podem ter uma apresentação tardia

• Infecção do local cirúrgico
  • As taxas variam dependendo da apendicite simples ou complicada (variando entre 3,3-10.3 %)

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• Massa do apêndice, onde o omento e intestino delgado aderem ao apêndice
• Abcesso pélvico
  • Apresenta-se como febre com uma massa RIF palpável, podendo ser confirmada a tomografia computadorizada para confirmação; O tratamento é geralmente com antibióticos e drenagem percutânea do abscesso

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Key Points

• Apendicite refere-se à inflamação do apêndice, mais comum naqueles em sua segunda década
• O principal sintoma é a dor abdominal, inicialmente baça, peri-umbilical e mal localizada, antes de migrar para a fossa ilíaca direita e tornar-se bem localizada e nítida
• Diagnóstico é tipicamente clínico, no entanto a ultra-sonografia ou tomografia computadorizada pode ajudar em casos de equipoise clínica
• O tratamento é tipicamente com apendicectomia laparoscópica, no entanto alguns casos podem ser tratados conservadoramente com antibióticos