Introdução
Angiossarcoma é um tumor maligno raro e agressivo de origem vascular. Representa 1 a 2% dos sarcomas de partes moles e é mais prevalente em homens idosos. Todas as áreas do corpo podem ser afectadas, mas mais frequentemente o couro cabeludo e a face. O angiossarcoma pode ocorrer esporadicamente de-novo, após um tratamento por radioterapia ou após linfedema crônico como parte da síndrome de Stewart-Treves . Relatamos o caso de um paciente com angiossarcoma do couro cabeludo e face tratado com radioterapia de contacto e quimioterapia com resposta local e progressão local em zona não radiada.
Observação
Um homem de 64 anos consultado antes do rápido aumento do tamanho de uma placa de centímetro do couro cabeludo num armário eritematoso e arroxeado, descendo pela frente, nariz e pálpebras Figura 1. O exame histológico foi a favor de um angiossarcoma de alto grau expressando o CD31. O trabalho de extensão completado por uma RM do cérebro e um tomógrafo tóraco-abdomino-pelvico mostrou a ausência de metástases distantes. Após uma reunião multidisciplinar da equipe, foi iniciada uma quimioterapia semanal baseada em paclitaxel, associada à radioterapia paliativa por contato (150Kv) emitida na dose de 40 Gy na lesão frontal, que foi a mais extensa e a mais espessa. A evolução foi marcada por uma melhora líquida da lesão irradiada que se tornou despigmentada e plana Figura 2. Foi observada uma progressão local para as outras lesões que foram posteriormente irradiadas Figura 3. O paciente progrediu localmente fora dos campos tratados Figura 4. Três meses depois, ele consultou com dispnéia e uma condição geral deteriorada. A atualização do exame de extensão foi a favor de múltiplas metástases hepáticas e da presença de um pneumotórax que foi drenado em emergência. Antes da disseminação metastática e do mau estado geral, a abstenção terapêutica foi mantida. O paciente faleceu 15 dias após a saída do hospital.
Figura 1: Lesão inicial.
Figura 2: Melhora transitória após tratamento com quimioterapia e radioterapia.
Figura 3: Progressão na zona não-irradiada.
Figura 1: Relapso fora dos campos tratados.
Comentários
Sarcômas cutâneos são raros, representando apenas 5% dos tumores malignos da pele . O angiossarcoma constitui a quinta causa após o sarcoma de Kaposi, o dermatofibrossarcoma protuberante, o histiocitofibrossarcoma e o leiomiossarcoma . Os locais de predileção do angiossarcoma cutâneo são a cabeça e o pescoço, principalmente o couro cabeludo que é atingido em quase 40% dos casos .
Sintomas heterogêneos, por vezes simulando lesões benignas no tipo de hematoma ou hemangiomas podem arrastar o diagnóstico e tornar qualquer ressecção difícil, extensa e mutilante. A maioria dos angiossarcomas ocorre espontaneamente, mas as transformações malignas das lesões vasculares benignas têm sido descritas na literatura. Vários fatores de risco estão associados aos angiossarcomas. O linfedema crônico conhecido como síndrome de Stewart-Treves, que surge após a cirurgia, radioterapia ou como parte da doença de Milroy, é o mais comum. A radioterapia também constitui um factor de risco independente. Além disso, a exposição a produtos químicos como arsênico, cloreto de vinila e dióxido de tório aumenta o risco de desenvolver um angiossarcoma .
O papel da imunossupressão na patogênese dos angiossarcomas é indeterminado. Vários casos após um transplante renal têm sido relatados . Goedert et al. sugeriram que, à semelhança do sarcoma de Kaposi, o angiossarcoma e a SIDA poderiam estar associados . Embora o papel do vírus do herpes humano 8 (HHV8) no sarcoma de Kaposi esteja comprovado, seu envolvimento na patogênese dos angiossarcomas não foi encontrado .
A imunohistoquímica tem um papel importante no diagnóstico do angiossarcoma e especialmente para aqueles que são indiferenciados. Ulex lectin e CD31 são marcadores celulares endoteliais mais sensíveis e específicos do angiossarcoma cutâneo .
O angiossarcoma é um tumor agressivo, com extensa disseminação cutânea, recaindo localmente e dando metástases precoces através do sangue e/ou linfáticos. As metástases são mais frequentemente de pulmão, osso, gânglio linfático e fígado. O pulmão é o local mais comum e a principal causa de morte. Em uma série japonesa de 95 pacientes de autópsia, foram encontradas metástases pulmonares em quase 70% dos casos.
Besides, tumores primários localizados no nível do couro cabeludo tiveram uma taxa mais freqüente de complicações pulmonares, tipo de pneumonia, pneumotórax e hemotórax, do que os outros locais . Em um estudo mais recente de 37 casos, que focalizou apenas o angiossarcoma do couro cabeludo e face, ocorreram metástases pulmonares em 77% dos pacientes .
O prognóstico para angiossarcoma cutâneo do couro cabeludo e face permanece escuro com taxas de sobrevida de 5 anos em séries mais antigas de 10-15% . Estudos mais recentes, embora retrospectivos, relataram taxas de sobrevida em 5 anos de 38 a 54%, graças à melhoria das técnicas de radioterapia e quimioterapia Tabela 1. Além disso, pacientes com menos de 70 anos, mais inclinados a tolerar uma abordagem multimodal para seu tratamento (cirurgia, radioterapia, quimioterapia), parecem ter menor recorrência local e melhor sobrevida .
| Tabela 1: Taxas de sobrevida de angiossarcoma do couro cabeludo e face na literatura. | ||||
| Autor (ano) | Número de pacientes | Modalidades terapêuticas | OS (%) | MST (meses) |
| Hodgkinson et al. (1979) | 13 | RT / S | 15 | NA |
| Holden et al. (1987) | 72 | RT / S | 12 | NA |
| Ohguri et al. (2005) † | 20 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 36.2 |
| Guadagnolo et al. (2011) | 70 | RT / S / CT | 43 | 41 |
| Ogawa et al. (2012) | 48 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 13.4 |
| Miki et al. (2013) | 17 | RT / S / CT / rIL-2 | NA | 26 |
| Dettenborn et al. (2014) | 80 | RT / S / CT | 54 | 64 |
| Patel et al. (2015) | 55 | RT / S / CT | 38 | 25,2 |
| Abreviaturas: RT = Radioterapia; rIL-2 = Interleucina recombinante 2; S = Cirurgia; CT = Quimioterapia; OS = Sobrevivência Total aos 5 anos; MST = Tempo de Sobrevivência Mediano; NA= Não Disponível. † Neste estudo, apenas pacientes com angiossarcoma do couro cabeludo foram incluídos. |
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O tratamento cirúrgico continua sendo a pedra fundamental do tratamento, embora a obtenção de uma excisão cirúrgica completa seja difícil diante da extensão local no couro cabeludo e na área da face.
O uso de radioterapia associada à cirurgia permite um melhor controle local da doença . As doses recomendadas parecem ser de 70 Gy ou mais em caso de tumor não operado (doença macroscópica) e 60 Gy ou mais em caso de tumor operado (doença microscópica). De fato, no estudo de Ogawa et al. , 4 pacientes entre 11 tratados com radioterapia com dose inferior a 70 Gy recaíram no campo de tratamento, enquanto nenhum dos 14 pacientes tratados apenas com radioterapia com dose superior ou igual a 70 Gy recaiu no campo de tratamento. Em relação aos pacientes tratados por cirurgia e radioterapia, 2 dos 6 pacientes tratados com dose inferior a 60 Gy recaíram no campo de tratamento, enquanto nenhum dos 11 pacientes tratados com dose superior ou igual a 60 Gy teve recidiva no campo de tratamento. Entretanto, a recidiva daqueles fora do campo de tratamento ainda constitui um problema. Nosso paciente foi tratado por radioterapia paliativa de contato (150Kv) e a resposta foi boa, mas transitória em níveis baixos de dose de 40Gy. A doença estava se espalhando quase de perto em todo o tegumento da face, tornando sua cobertura por campos e doses toleráveis aleatórias. O uso de novas técnicas de radioterapia incluindo a tomoterapia parece oferecer resultados promissores .
Mais recentemente, a quimioterapia à base de taxanos e a imunoterapia por interleucina 2 recombinante, foram adicionadas ao arsenal terapêutico disponível. Isogai et al. relataram um caso de remissão completa de metástases pulmonares de um angiossarcoma do couro cabeludo tratado com docetaxel. Docetaxel e paclitaxel são opções eficazes no tratamento do angiossarcoma metastático cutâneo ou localmente avançado, nomeadamente pelo seu efeito antiangiogénico . Em Fata et al. , foi observada uma taxa de resposta de 89% por paclitaxel para o angiossarcoma do couro cabeludo ou face.
No entanto, uma abordagem não cirúrgica continua a ser possível para alguns pacientes, particularmente em tumores localmente avançados. Fujisawa et al. relataram melhor sobrevida global de 5 anos para pacientes tratados com taxana-radioterapia em comparação com aqueles tratados com cirurgia e radioterapia. No estudo de Patel et al. , 2 pacientes não operados, recebendo quimioterapia, respectivamente paclitaxel-bevacizumab e docetaxel-gemcitabine, associados à radioterapia, sobreviveram mais de 3 anos. O angiossarcoma é derivado de células endoteliais vasculares e expressa excessivamente o VEGF e seus receptores . As terapias biológicas que utilizam inibidores da tirosina quinase visando o VEGFR (sorafenibe e sunitinibe) e o anticorpo monoclonal VEGF (bevacizumab) parecem oferecer resultados interessantes .
A raridade desta patologia torna os estudos de fase II/III difíceis de realizar e a melhor sequência terapêutica entre os diferentes métodos disponíveis envolvendo cirurgia, radioterapia, imunoterapia e quimioterapia, ainda precisam ser definidos.
Conclusão
O angiossarcoma do couro cabeludo e face é uma patologia rara. Sua agressividade local e sua disseminação metastática (notadamente a nível pulmonar) fazem um tumor de muito mau prognóstico. A idade jovem, a extensão das lesões e a qualidade da excisão cirúrgica são os principais fatores prognósticos. Uma abordagem terapêutica multimodal parece oferecer as melhores chances de sobrevivência dos pacientes.