Angioedema

O que causa o angioedema?

As causas do angioedema dependem do tipo de angioedema que o paciente tem. O angioedema pode ser classificado em pelo menos quatro tipos, angioedema alérgico agudo, reacções medicamentosas não alérgicas, angioedema idiopático, angioedema hereditário (HAE) e deficiência de inibidor C1 adquirido.

Angioedema tipo	Causas
Angioedema alérgico agudo (quase sempre ocorre com urticária dentro de 1-2 horas da exposição ao alergênio)	Alergia alimentar, especialmente nozes, mariscos, leite, ovos Urticária induzida por drogas, por exemplo, a penicilina, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), drogas sulfa, vacinas Radiocontraste media Venenos de insectos Látex de borracha natural, por exemplo, luvas medicinais, cateteres, balões, dispositivos contraceptivos
Reacção a medicamentos não-alérgicos (o início pode ser de dias a meses após a primeira toma do medicamento)	Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Cascade de efeitos via produção de cininas, metabolismo do ácido araquidônico e geração de óxido nítrico
Idiopático angioedema (freqüentemente crônico e recaída e geralmente ocorre com urticária)	Na maioria dos casos a causa do angioedema é desconhecida Pesquisas recentes indicam que 30-50% deste tipo de angioedema pode estar associado a alguns tipos de doenças auto-imunes, incluindo lúpus eritematoso sistémico (LES) >
Angioedema hereditário (doença hereditária autossómica dominante muito rara)	Gene anormal hereditário que causa uma deficiência de uma proteína normal do sangue 3 tipos: Mutações tipo 1 e II do gene C1NH (SERPING1) no cromossomo 11, codificando a proteína inibidora C1; mutação tipo III no gene F12 no cromossomo 12, codificando o fator de coagulação XII. Type 1 resulta em baixos níveis e função do inibidor C1 circulante; Tipo II tem níveis normais da proteína inibidora C1, mas uma redução na função Curs em 1 em 50.000 homens e mulheres; Tipo III mais grave nas mulheres. Atividade do inibidor de C1 diminuída leva ao excesso de calicinina, que por sua vez produz bradicinina, um potente vasodilatador
Deficiência do inibidor C1 adquirido	Aquisitado durante a vida em vez de herdado Pode ser devido a B-linfoma celular ou anticorpos contra o inibidor C1
Angioedema vibratório	Uma forma de urticária induzível crônica Localizada urticária vibratória também é devida a um estímulo vibratório e é considerada distinta do angioedema vibratório

Seja qual for a causa do angioedema, o mecanismo real por detrás do inchaço é o mesmo em todos os casos. Pequenos vasos sanguíneos nos tecidos subcutâneos e/ou submucososos vazam líquido aquoso através de suas paredes e causam inchaço. Este mesmo mecanismo ocorre na urticária mas apenas mais próximo da superfície da pele.

Quais são as características clínicas do angioedema?

Os sintomas e sinais de angioedema podem variar ligeiramente entre os diferentes tipos de angioedema mas, em geral, alguns ou todos os seguintes ocorrem.

• Inchaço marcado, geralmente ao redor dos olhos e boca
• Garganta, língua, mãos, pés e/ou genitais podem ser afetados também
• A pele pode parecer normal, i.e. não há urticária ou outra erupção cutânea
• Os espaços podem ou não ter comichão
• Os espaços podem ser dolorosos, doloroso ou ardente
• Em angioedema grave o inchaço da garganta e/ou língua pode dificultar a respiração
• O inchaço do revestimento das vias intestinais pode causar dor gastrointestinal e cãibras

Algumas características específicas dos diferentes tipos de angioedema estão listadas abaixo.

Angioedema tipo	Características clínicas
Angioedema alérgico agudo	Almost sempre ocorre com urticária Angioedema e urticária ambos geralmente ocorrem dentro de 1-2 horas após a exposição a um alergênio (a exceção é o inibidor da ECA-angioedema induzido que geralmente ocorre na primeira semana de tratamento mas pode ocorrer semanas a meses depois) Reações são normalmente auto-limitadas e diminuem dentro de 1-3 dias Reações voltarão a ocorrer com exposições repetitivas ou exposição cruzada…substâncias reactivas
Reacção a drogas não-alérgicas	Inibidor de ACE-angioedema induzido ocorre sem urticária
Idiopático/crônico angioedema	Similiar a alérgico agudo, mas o angioedema continua a ser recorrente e muitas vezes nenhuma causa conhecida é encontrado
Angioedema hereditário	Patientes frequentemente não apresentam sintomas até atingirem a puberdade Alojamentos podem ocorrer sem qualquer provocação ou induzidos por factores precipitantes, incluindo trauma local, exercícios vigorosos, stress emocional, álcool e factores hormonais (menstruação, gravidez, estrogénio) Alguns pacientes podem ter uma erupção cutânea transitória prodrómica não irritante, dor de cabeça, distúrbios visuais ou ansiedade Face, mãos, braços, pernas, genitais, aparelho digestivo e vias respiratórias podem ser afectados; Os inchaços espalham-se lentamente e podem durar 3-4 dias Cólicas abdominais, náuseas, vómitos, dificuldade em respirar e raramente retenção urinária devido ao inchaço das vias internas Urticaria (cicatrização) não ocorre A tendência para o angioedema é menos pronunciada em adultos

Como é feito o diagnóstico de angioedema?

Uma história médica detalhada é inestimável no diagnóstico de angioedema.

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• Deixe um diário de exposição a possíveis irritantes
• Diga ao seu médico sobre todos os medicamentos que toma, incluindo medicamentos de venda livre (OTC) e remédios fitoterápicos (mesmo se os tomar irregularmente)
• Uma história familiar de erupções cutâneas, alergias

Testes de punção cutânea podem ser realizados para tentar identificar quaisquer alergénios. Se houver suspeita de angioedema hereditário, podem ser feitos testes de sangue para verificar os níveis e função das proteínas específicas do sangue complementar.

Qual o tratamento para o angioedema?

O tratamento do angioedema depende da gravidade da condição. Nos casos em que o trato respiratório está envolvido, a primeira prioridade é a fixação das vias aéreas. Os pacientes podem precisar de cuidados hospitalares de emergência e requerer intubação (colocação de um tubo na garganta para manter as vias aéreas abertas).

Angioedema associado à urticária

As pacientes com angioedema agudo leve podem geralmente ser tratadas da mesma forma que a urticária aguda. Em muitos casos, o inchaço é auto-limitado e se resolve espontaneamente após algumas horas ou dias. Em casos mais graves, onde há edema persistente, comichão ou dor, os seguintes medicamentos podem ser usados.

• Adrenalina subcutânea (epinefrina)
• Corticosteróides orais ou intravenosos
• Anti-histamínicos orais ou injetados

A angioedema crônico com urticária crônica auto-imune ou idiopática crônica é frequentemente difícil de tratar e a resposta à variável medicação. Os seguintes passos de tratamento são recomendados. Cada passo é adicionado ao anterior se uma resposta inadequada for obtida.

Passo 1:	anti-histamínicos não sedativos, por exemplo, cetirizina
Passo 2:	anti-histamínicos sedativos, por exemplo, difenidramina
Passo 3:	a) corticosteróides orais, por exemplo, prednisona b) imunossupressores, por exemplo, ciclosporina ou metotrexato

Omalizumab, um anticorpo monoclonal anti-IgE, tem sido relatado para ser eficaz em alguns casos refratários de angioedema.

O objetivo do tratamento do angioedema crônico é reduzir a coceira, inchaço, sensibilidade e dor a um nível tolerável para manter a função (por exemplo, no trabalho, na escola e durante o sono).

A angioedema hereditário

S episódios agudos de angioedema hereditário não respondem à adrenalina, anti-histamínicos e corticosteróides. A maioria dos episódios agudos de angioedema hereditário tipo I e II não são de risco de vida.

• A base do tratamento médico de emergência é o concentrado inibidor C1 intravenoso (um produto sanguíneo).
• Se este não estiver disponível, o plasma fresco congelado pode ser infundido, mas isto ocasionalmente exacerba o angioedema.
• Icatibante, uma droga sintética peptidomimética e antagonista do receptor de bradicinina B2, pode ser usado em emergências para o tratamento sintomático de ataques agudos de angioedema hereditário em adultos com deficiência de inibidor de C1-esterase. Foi aprovado pelo FDA em 2011. Na Nova Zelândia, está disponível para uso doméstico em aplicações de Autoridades Especiais.
• Ecallantide é um potente e seletivo inibidor de calicreína plasmática humana, também indicado para o tratamento sintomático do angioedema hereditário, aprovado para uso pelo FDA em 2009. É uma protease responsável por libertar a bradicinina do seu precursor cininogénio. Ecallantide tem sido relatado como causador de anafilaxia em 4% dos casos e, portanto, tem um aviso de caixa preta nos EUA.

A chance de um ataque pode ser reduzida com os seguintes medicamentos:

• Concentrado de inibidor C1 infundido uma hora antes de um procedimento cirúrgico
• Esteróides anabolizantes (estanazolol, oxandrolona e danazol) para aumentar os níveis circulantes de inibidor C1 funcional normal. Estes têm atividade hormonal ‘masculina’, portanto podem causar aumento de peso, irregularidades menstruais e virilismo.
• O ácido tranexâmico tem sido usado em crianças pré-púberes e pode ser eficaz no angioedema hereditário Tipo III.
• Um anticorpo monoclonal, lanadelumab, que inibe a calicreína plasmática ativa, foi aprovado nos EUA para a prevenção de ataques de angioedema hereditário.