Medicina Moderna e novos tratamentos que salvam vidas não só resultaram na salvação de um número incalculável de vidas e na preservação e restauração da saúde como, como um subproduto infeliz e inevitável, criaram síndromes de danos cerebrais graves raramente vistos, se é que foram, antes destes avanços na terapia médica. Estas síndromes incluem a morte cerebral, o estado minimamente consciente, a síndrome do locked-in e, provavelmente o exemplo mais amplamente conhecido, o estado vegetativo permanente. Em meados do século passado, a maioria dos médicos teria achado estranho visualizar uma síndrome neurológica na qual o paciente manifesta ciclos de sono-desperto com períodos de olhos abertos e ainda não possui nenhuma consciência durante esses períodos de vigília. Este estado – o estado vegetativo permanente – é uma condição de inconsciência de vigília, uma forma de inconsciência permanente. Originalmente descrita e nomeada por Fred Plum e Brian Jennet em 1972, esta síndrome neurológica é hoje bem conhecida pela maioria dos médicos que tratam de distúrbios neurológicos. Além disso, muitos dos casos jurídicos de referência do direito à morte nos Estados Unidos envolveram pacientes em estado vegetativo permanente, começando com Karen Quinlan, o primeiro grande caso de término de tratamento nos EUA a chegar ao nível da Suprema Corte estadual (em Nova Jersey, 1975); Nancy Cruzan, o primeiro caso de direito à morte a chegar à Suprema Corte dos Estados Unidos (1990) e, mais recentemente, o caso amplamente divulgado de Terri Schiavo, agora pendente na Suprema Corte da Flórida. Embora os casos do estado vegetativo permanente fossem sem dúvida raros antes da década de 1960, a Força Tarefa Multisociedade sobre o Estado Vegetativo Persistente estimou, em 1994, que havia 10.000 a 25.000 adultos e 4.000 a 10.000 crianças em estados vegetativos persistentes nos Estados Unidos.
O motivo pelo qual esses pacientes vivenciam períodos de inconsciência vigilante é prontamente explicável pelas mudanças neuropatológicas características subjacentes presentes na maioria dos pacientes. Qualquer que seja a causa primária do estado vegetativo, como a encefalopatia hipóxico-isquêmica secundária a uma parada cardíaca ou pulmonar, ou lesões de cisalhamento em traumatismos cerebrais, há danos extensos nos centros superiores do cérebro, com relativa preservação das estruturas do tronco cerebral. Assim, as funções cognitivas do córtex cerebral estão ausentes, enquanto o sistema de excitação (o sistema ativador reticular) no tronco cerebral está intacto.
Fazendo o diagnóstico de SVP
Dado esta situação, o diagnóstico clínico de SVP pode ser um diagnóstico difícil e assustador, a menos que um médico tenha experiência e conhecimento adequado na avaliação de síndromes neurológicas. Para as famílias e pessoas queridas, e para os profissionais de saúde inexperientes, os pacientes com SVP muitas vezes parecem bastante “normais”. Seus olhos estão abertos e em movimento durante os períodos de vigília que se alternam com períodos de sono; pode haver movimentos espontâneos dos braços e pernas e, às vezes, esses pacientes parecem sorrir, fazer caretas, rir, gritar, gemer e gemer e manifestar outras expressões faciais e sons que parecem refletir funções cognitivas e emoções, especialmente nos olhos da família.
Mas as características cardeais que distinguem o estado vegetativo de outras síndromes de menor dano cerebral, como o estado minimamente consciente, são a ausência de busca visual sustentada (rastreamento visual) e fixação visual. Os olhos não seguem objetos ou pessoas, nem se fixam a esses objetos ou pessoas. E, quando os pacientes emergem do estado vegetativo, quase invariavelmente o primeiro e mais confiável sinal de melhora é a capacidade de rastrear visualmente objetos ou pessoas de forma consistente, sustentada e reprodutível. A questão é frequentemente colocada, o que significa exatamente “moda consistente, sustentada e reprodutível” neste contexto? Nenhuma das diretrizes da literatura define precisamente esses termos, mas quando os pacientes desenvolvem uma busca visual sustentada, geralmente é facilmente visível para qualquer pessoa que veja o paciente, as famílias e os profissionais de saúde, e é tão consistente e reproduzível que está presente quase 100% do tempo durante os períodos de vigília.
Estados Vegetativos Permanente e Persistente
Diálogo e debate extensos têm se centrado em quando o estado vegetativo se torna permanente. Originalmente, e no uso comum hoje em dia, o termo “persistente” era equiparado a “permanente”. Mas os 2 termos devem ser distinguidos, porque alguns pacientes com estado vegetativo persistente, especialmente aqueles com lesões traumáticas na cabeça, podem gradualmente melhorar para níveis mais altos de funções cognitivas e motoras nos primeiros meses. Está agora bem estabelecido na literatura e entre os clínicos com mais de 3 décadas de experiência nesta condição que, tanto para crianças como para adultos em estados vegetativos secundários à encefalopatia hipóxico-isquêmica, a chance de qualquer recuperação significativa além dos 3-6 meses é desprezível. Em pacientes com lesões cerebrais traumáticas, as chances de recuperação significativa são praticamente inexistentes além de um ano. Relatos de recuperações dramáticas “milagrosas” aparecem regularmente na imprensa leiga a cada poucos anos, mas estes casos, quando investigados minuciosamente, não prejudicaram substancialmente as estatísticas do período de recuperação dadas acima. Assim, o termo “persistente” deve ser restrito a pacientes em estado vegetativo de pelo menos 1 mês de duração, enquanto “permanente” deve ser usado quando for possível determinar com grau extremamente elevado de certeza que a condição é irreversível.
O diagnóstico do estado vegetativo permanente é principalmente clínico, sendo necessário um exame neurológico repetido durante um período de tempo para estabelecer ausência de funções cognitivas e irreversibilidade. Os estudos laboratoriais podem ser úteis e confirmatórios em alguns casos. Por exemplo, os EEGs apresentarão um grave retardamento de fundo. Quando monitorados durante alguns anos, os exames de TC e RMIs mostrarão atrofia progressiva da cortical cerebral. Embora o grau de atrofia da cortical cerebral não esteja necessariamente correlacionado com a perda completa das funções da cortical cerebral, ajuda, no entanto, a confirmar que o processo subjacente, dada a gravidade da destruição observada nesses estudos de neuroimagem, é irreversível, estabelecendo assim, com alto grau de certeza, que a condição é permanente. Estudos clínicos avaliando a utilidade da PET (positron emission tomography) têm confirmado a ausência de consciência nestes pacientes, demonstrando conclusivamente níveis de oxigênio e metabolismo da glicose no córtex cerebral consistentes com níveis profundos de coma, e outras formas de inconsciência profunda.