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Número 64 Janeiro 2005
DOENÇA ALCOÓLICA DO VIVO
O fígado é um dos maiores e mais complexos órgãos do corpo. Ele armazena energia vital e nutrientes, fabrica proteínas e enzimas necessárias para uma boa saúde, protege o corpo de doenças e se decompõe (ou metaboliza) e ajuda a remover toxinas nocivas, como o álcool, do organismo.
Porque o fígado é o principal órgão responsável pela metabolização do álcool, ele é especialmente vulnerável a lesões relacionadas ao álcool. Mesmo três bebidas ao mesmo tempo podem ter efeitos tóxicos no fígado quando combinadas com certos medicamentos de venda livre, tais como os que contêm acetaminofeno.
Esta edição de Alerta de Álcool examina o diagnóstico e tratamento da doença hepática alcoólica (ALD), uma consequência grave e potencialmente fatal do consumo de álcool. Outro distúrbio, a hepatite C, também aqui destacada, é frequentemente encontrada em pacientes com ALD.
ESTEATOSE ALD-FROM A CIRRHOSE
ALD inclui três condições: fígado gordo, hepatite alcoólica e cirrose. Beber pesado por apenas alguns dias pode levar ao fígado “gordo”, ou esteatose – a fase mais precoce da doença do fígado alcoólico e o distúrbio hepático induzido pelo álcool mais comum. A esteatose é marcada por um acúmulo excessivo de gordura dentro das células hepáticas. Esta condição pode ser revertida, no entanto, quando o consumo de álcool pára.
>A ingestão intensa de álcool por períodos mais longos pode levar a uma condição mais severa e potencialmente fatal, a hepatite alcoólica – uma inflamação do fígado. Os sintomas incluem náuseas, falta de apetite, vômitos, febre, dor e sensibilidade abdominal, icterícia e, às vezes, confusão mental. Os cientistas acreditam que se a bebida continuar, em alguns pacientes esta inflamação eventualmente leva à cirrose alcoólica, na qual células saudáveis do fígado são substituídas por tecido cicatricial (fibrose), deixando o fígado incapaz de desempenhar suas funções vitais.
A presença de hepatite alcoólica é uma bandeira vermelha que a cirrose pode seguir em breve: Até 70 por cento de todos os pacientes com hepatite alcoólica podem acabar por desenvolver cirrose (1). Pacientes com hepatite alcoólica que deixam de beber podem ter uma recuperação completa da doença hepática, ou ainda desenvolver cirrose.
A cirrose hepática é uma das principais causas de morte nos Estados Unidos (2,3). Em 2000, foi a 12ª principal causa de morte. As taxas de mortalidade por cirrose variam substancialmente entre os grupos etários: São muito baixas entre os jovens, mas aumentam consideravelmente na meia-idade. Na verdade, a cirrose é a quarta principal causa de morte em pessoas entre 45-54 anos de idade (4).
Outros fatores além do álcool também podem influenciar o desenvolvimento da ALD, incluindo fatores demográficos e biológicos como origem étnica e racial, sexo, idade, escolaridade, renda, emprego e histórico familiar de problemas com álcool (5).
As mulheres estão em maior risco que os homens de desenvolver cirrose (6). Esse risco maior pode ser o resultado de diferenças na forma como o álcool é absorvido e decomposto. Quando uma mulher bebe, o álcool na sua corrente sanguínea atinge um nível mais elevado do que o do homem, mesmo que ambos estejam a beber a mesma quantidade. Os químicos envolvidos na decomposição do álcool também diferem entre homens e mulheres. Por exemplo, o estômago da mulher pode conter menos enzima chave (álcool desidrogenase) necessária para a decomposição inicial do álcool. Isto significa que uma mulher decompõe o álcool a um ritmo mais lento, expondo o seu fígado a concentrações mais elevadas de álcool no sangue durante períodos mais longos (7) – uma situação que é potencialmente tóxica para o fígado. As diferenças na forma como o corpo da mulher se decompõe e remove o álcool também podem estar ligadas à quantidade e frequência com que ela bebe, ao facto de o estrogénio estar presente no seu corpo e mesmo ao tamanho do fígado (8).
DIAGNÓSTICO
Diagnosticar a ALD é um desafio. Um histórico de uso pesado de álcool juntamente com certos sinais físicos e testes laboratoriais positivos para doença hepática são os melhores indicadores de doença. A dependência do álcool não é necessariamente um pré-requisito para a ALD, e a ALD pode ser difícil de diagnosticar porque os pacientes frequentemente minimizam ou negam seu abuso de álcool. Ainda mais confuso é o fato de que os exames físicos e os resultados laboratoriais podem não apontar especificamente para a ALD (9).
Diagnóstico tipicamente depende de testes laboratoriais de três enzimas hepáticas: gama-glutamiltransferase (GGT), aspartato aminotransferase (AST) e alanina-aminotransferase (ALT). A doença hepática é o diagnóstico mais provável se o nível de AST for mais do dobro do da ALT (9), uma razão que alguns estudos encontraram em mais de 80% dos pacientes com doença hepática alcoólica. Um nível elevado da enzima hepática GGT é outro indicador do uso pesado de álcool e lesão hepática. Das três enzimas, o GGT é o melhor indicador do consumo excessivo de álcool, mas o GGT está presente em muitos órgãos e é aumentado por outras drogas também, então níveis elevados de GGT não significam necessariamente que o paciente esteja abusando do álcool.
Tratamento
Estratégias de tratamento para ALD incluem mudanças no estilo de vida para reduzir o consumo de álcool, tabagismo e obesidade; terapia nutricional; terapia farmacológica; e possivelmente transplante de fígado (em caso de cirrose).
Mudanças no estilo de vida
Abstinência do álcool é vital para prevenir mais lesões hepáticas, cicatrizes e possivelmente câncer de fígado; parece beneficiar os pacientes em cada estágio da doença. Embora apenas alguns poucos estudos tenham analisado especificamente os efeitos da abstinência na progressão da ALD, praticamente todos mostraram que a abstinência do álcool é benéfica (10,11).Muitas pessoas que bebem álcool também fumam cigarros, e estudos europeus descobriram que a cicatrização do fígado ocorre mais rapidamente em pacientes com ALD que fumaram (12,13). A obesidade é outro fator associado com doenças hepáticas específicas, o desenvolvimento de fígado gorduroso e esteatose não alcoólica, um distúrbio semelhante à hepatite alcoólica. Assim, parar de fumar e manter um peso saudável são mais duas medidas que os pacientes podem tomar para reduzir ou prevenir novas lesões hepáticas.
Tratamento para doença hepática alcoólica
Modificação do estilo de vida (diminuição do uso de álcool, parar de fumar, perda de peso).
Nutrição adequada, suplementação vitamínica.
Uso de pentoxifilina ou prednisona para hepatite alcoólica.
Medicina complementar e alternativa (ex, SAMe) para cirrose.
Transplante em pacientes abstinentes selecionados com doença grave.
Tratamento nutricional
Embora as bebidas alcoólicas contenham calorias, pesquisas sugerem que sob certas condições essas calorias não têm tanto valor para o organismo quanto as derivadas de outros nutrientes (14). Além disso, muitos alcoólicos sofrem de desnutrição, o que pode levar a danos hepáticos e prejudicar a função hepática (15). Muitos bebedores ingerem menos do que a quantidade diária recomendada de carboidratos, proteínas, gorduras, vitaminas (A, C e B, especialmente tiamina), e minerais (como cálcio e ferro).
Para prevenir estas deficiências, os clínicos devem fornecer aos alcoólicos uma dieta equilibrada. Os suplementos dietéticos podem prevenir ou aliviar alguns dos efeitos nocivos do álcool. Por exemplo, os danos cerebrais resultantes da falta de vitamina B1, que podem levar a condições como a síndrome de Wernicke-Korsakoff, podem ser revertidos em certa medida. Como a vitamina B1 geralmente pode ser administrada com segurança, os clínicos geralmente recomendam que todos os alcoólicos em tratamento recebam 50 miligramas de tiamina por dia (seja por injeção se os pacientes estiverem hospitalizados ou por via oral). Os alcoólicos também devem receber suplementos de vitaminas B2 (riboflavina) e B6 (piridoxina) em dosagens encontradas em multivitaminas padrão. A vitamina A, no entanto, pode ser tóxica quando combinada com o álcool e deve ser administrada apenas àqueles alcoólicos com deficiência bem documentada e que podem parar ou reduzir significativamente seu consumo (15).Além dos suplementos dietéticos, alcoólicos com desnutrição moderada podem se beneficiar do tratamento com esteróides anabolizantes (16). Estes compostos, que são derivados da hormona masculina testosterona, podem ser usados a curto prazo para promover a “acumulação” corporal global e, portanto, podem ajudar o alcoólico a recuperar melhor da desnutrição.
Terapias Emergentes
Estudos usando animais estão ajudando os pesquisadores a encontrar outros suplementos dietéticos que podem ajudar no tratamento de doenças hepáticas. Por exemplo, comer certas gorduras saudáveis (chamadas triglicéridos de cadeia média, ou MCTs) pode ajudar a reduzir a acumulação de gorduras prejudiciais no fígado (17,18). Os TTMs geralmente estão disponíveis apenas em lojas de alimentos saudáveis como suplemento dietético.O stress oxidativo tem um papel importante no desenvolvimento de doenças hepáticas alcoólicas. O estresse oxidativo ocorre quando moléculas nocivas de oxigênio, ou radicais livres, se formam no organismo. Estas moléculas são altamente carregadas e muito instáveis. Elas causam alterações celulares em seu esforço de emparelhar com a molécula disponível mais próxima, ferindo as células e modificando sua função. Os antioxidantes podem ajudar a prevenir este dano dos radicais livres.
Um importante antioxidante, glutatião, ou GSH, não pode ser usado como suplemento porque esta substância não pode entrar directamente nas células ameaçadas pelo stress oxidativo. No entanto, os pesquisadores estão usando um composto precursor, a molécula S-adenosilmetionina (SAMe), que pode entrar nas células e depois se decompor para formar o útil antioxidante. Quando a SAMe foi administrada a pacientes com cirrose alcoólica em um ensaio clínico, eles tinham uma probabilidade significativamente menor de morrer ou precisar de um transplante hepático nos próximos 2 anos, em comparação com pacientes que tinham recebido uma substância inativa (ou seja, um placebo) (19). Além disso, o estudo não detectou praticamente nenhum efeito colateral prejudicial do tratamento com SAMe. Assim, esta abordagem parece ser promissora para o tratamento de pacientes com ALD (20).
Terapia farmacológica
Não existe terapia aprovada pelo FDA para cirrose alcoólica ou hepatite alcoólica. No entanto, vários medicamentos têm sido utilizados “off label”, incluindo pentoxifilina (PTX) e corticosteróides. A PTX mostrou-se eficaz em pacientes com hepatite alcoólica grave. Akriviadis e colegas (21) trataram 49 pacientes com PTX e 52 pacientes com placebo (vitamina B12) durante 4 semanas e descobriram que a PTX melhorou a sobrevivência: 12 pacientes com PTX morreram (24,5%), em comparação com 24 pacientes com placebo (46%).Embora os corticosteróides sejam a forma mais estudada de terapia para a hepatite alcoólica, a sua utilidade pode ser apenas a curto prazo. Mathurin e colegas (22) relataram melhora significativa da sobrevida aos 28 dias (85% vs. 65%) em pacientes com hepatite alcoólica grave, mas essa vantagem de sobrevida não se estendeu por muito mais do que um ano. A maioria dos investigadores concorda que, se forem utilizados corticosteróides, estes devem ser reservados para os pacientes com a doença hepática mais grave. Além disso, os esteróides têm efeitos colaterais bem documentados, incluindo o aumento do risco de infecção, que já é substancial em pacientes com hepatite alcoólica (9).
TRANSPLANTE
O transplante hepático é actualmente o único tratamento definitivo para a insuficiência hepática grave (fase terminal). Um total de 41.734 transplantes hepáticos com órgãos de cadáveres foram realizados nos Estados Unidos entre 1992 e 2001 (23). Destes, 12,5% foram realizados em pacientes com ALD, e 5,8% foram realizados em pacientes com ALD e infecção simultânea com o vírus da hepatite C (HCV), tornando a ALD o segundo motivo mais frequente (após a infecção pelo HCV apenas) para transplante (24).
Os pacientes com ALD devem ser submetidos a uma avaliação completa para determinar se são candidatos adequados para o transplante. Esta triagem aborda quaisquer problemas médicos coexistentes, como lesão cardíaca, câncer, pancreatite e osteoporose, que podem influenciar o resultado do transplante. Inclui uma avaliação psicológica para identificar os pacientes que têm maior probabilidade de permanecer em abstinência e cumprir o regime médico rigoroso que segue o procedimento (24).
Para que o transplante tenha sucesso em pacientes alcoólicos é essencial que eles permaneçam em abstinência após a cirurgia e obedeçam a um regime médico exigente (por exemplo, tomem consistentemente os medicamentos anti-rejeição necessários). A realização rotineira de avaliações psiquiátricas antes dos pacientes serem incluídos na lista de candidatos a transplante ajuda a identificar aqueles que podem não ser capazes de atender a esses critérios (24).
Por causa da escassez de órgãos doados, o transplante para pacientes com doença hepática alcoólica permanece controverso, principalmente por causa da preocupação de que o fígado transplantado possa ser “desperdiçado” se um paciente recair no consumo de álcool e prejudicar também o novo fígado. No entanto, as taxas de recaídas em pacientes após o transplante são menores do que em pacientes submetidos ao tratamento de alcoolismo, e recaídas graves que afetam negativamente o fígado transplantado ou o paciente são incomuns. Em contraste, os pacientes que recebem um transplante devido a uma infecção com os vírus da hepatite B ou C tipicamente sofrem recorrência da doença e têm maior probabilidade de perder o fígado transplantado devido à recorrência dessas infecções (24).
Uma outra preocupação é que os pacientes com ALD não serão capazes de cumprir o regime de medicamentos anti-rejeição, mas isso não tem sido apoiado por pesquisas. As taxas de rejeição hepática são semelhantes para pacientes transplantados para a ALD e para aqueles transplantados para outros tipos de doenças hepáticas, indicando taxas comparáveis de adesão à medicação anti-rejeição. Finalmente, acreditou-se que pacientes com ALD usariam mais recursos, incorrendo assim em maiores custos do que pacientes sem ALD, mas mais uma vez esta suposição não foi corroborada por evidências de pesquisa (25).Em contraste com essas suposições negativas sobre o uso de transplantes hepáticos em pacientes com ALD, muitos clínicos afirmam que a ALD é, de fato, uma excelente razão para o transplante hepático. A melhoria geral em pacientes com ALD após o transplante, incluindo maior produtividade e melhor qualidade de vida, apoia a consideração destes pacientes para transplantes hepáticos. Além disso, os custos de longo prazo do transplante e do subsequente manejo do paciente alcoólico podem muito bem ser inferiores aos custos do manejo do alcoolismo e da ALD sem o transplante (26).
SUMÁRIO
O fígado é um dos maiores órgãos do organismo. Ele desempenha muitas das funções vitais necessárias para a manutenção da boa saúde. O fígado é notavelmente resistente na resposta a doenças e infecções e, de facto, em certas circunstâncias, pode mesmo gerar secções totalmente novas de si mesmo para substituir as que estão doentes.
O álcool é uma toxina especialmente prejudicial ao fígado, e a doença do fígado alcoólico – especialmente a cirrose – é uma das principais causas de morte relacionada ao álcool. Nem todos os que bebem muito desenvolverão ALD. Outros fatores além do álcool também influenciam o desenvolvimento da doença, incluindo fatores demográficos, biológicos e ambientais. No entanto, parar de beber pode ajudar a aliviar ou mesmo reverter a ALD, especialmente nos estágios iniciais da doença.O tratamento da ALD inclui mudanças no estilo de vida, como parar ou diminuir o uso de álcool, parar de fumar e manter um peso saudável. Os profissionais de saúde podem prescrever medicamentos, como pentoxifilina ou prednisona, em casos de hepatite alcoólica. E os pacientes podem querer procurar suplementos nutricionais ou medicamentos complementares e alternativos, como o SAMe para cirrose. A ALD grave é melhor tratada com transplante em pacientes abstinentes selecionados.
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Recursos
Material de origem para este Alerta de Álcool publicado originalmente na revista Alcohol Research & Saúde, “Alcoholic Liver Disease”: Parte I, Uma Visão Geral” e “Doença Hepática Alcoólica”: Parte II, Mecanismos de Lesões” (Vol. 27, Nos. 3 e 4, 2003).
Alcohol Research & Health is the quarterly, peer-reviewed journal published by the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Cada edição fornece um foco profundo sobre um tópico no campo da pesquisa sobre o álcool.
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Preparada: Janeiro de 2005