Uma grande percentagem das pessoas que apresentam cirurgia de forcataract têm astigmatismo visualmente significativo. Uma análise recente do cilindro corneal concluiu que mais de 36% da população tem pelo menos 1,00 D de astigmatismo1 e outra descoberta que 41% tem 0,75 D ou mais.2
Para uma boa visão à distância não corrigida, nós cirurgiões devemos alcançar um resultado refrativo de menos de 0,75 D de astigmatismo. Na verdade, eu quero obter essa quantidade tão próxima a zero quanto possível. Estudos têm mostrado que o astigmatismof tão pouco quanto 0,50 D pode reduzir a acuidade visual por 1 linha e que seu impacto na acuidade dinâmica, funcionalvisual e acuidade de baixo contraste é ainda maior.3 Além disso, problemas de superfície ocular e de computação – tanto os comuns na população de cataratas – podem causar o impacto do astigmatismo residual mínimo no conforto e desempenho ocular dos pacientes.4-6
Para baixos níveis de correção astigmática, podem ser suficientes as incisões relaxantes de membros inferiores ou incisões de arcuate a laser no momento da catarata cirúrgica. Em muitos casos, entretanto, um toricIOL representa a melhor opção para correção total.
Canadianos cirurgiões como eu têm acesso a várias lentes tóricas, incluindo o AcrySof Toric(Alcon Laboratories, Inc.), o STAAR Toric (STAARSurgical Company), o Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.), a Zeiss Acri.Lisa Toric, e a Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; Figura 1). Este artigo examina cinco pedaços de sabedoria convencional sobre o implante de IOLs tóricas que podem não nos servir bem (ou aos nossos pacientes).
No. 1. NUNCA FLIPAMOS O EIXO
A maioria de nós foi ensinada a nunca inverter o eixo em cataratacirurgia. Este é geralmente um bom conselho quando estamos prescrevendo óculos, porque os pacientes têm dificuldade em aceitar astigmatismos no eixo oposto ao seu eixo habitual. Quando estamos reduzindo o astigmatismo a zero com uma LIO tórica no ponto nodal do olho, entretanto, este princípio óptico é menos útil.
Num estudo de 40 olhos com alto queratométrico pré-operatório (> 2,50 D), Hoffmann e colegas descobriram que a sobrecorreção levando a um eixo invertido era bem tolerada e tipicamente ainda proporcionava independência de óculos.7 A virada ocorreu em 42,5% dos olhos com um cilindro residual médio de 0,77 D,
Na Figura 2, a seta vermelha aponta para o meu paciente de escolha do IOL. Embora o modelo ZCT225 da Tecnis ToricIOL gire o eixo para 110º, deixa o olho com apenas 0,02 D de cilindro, que é melhor que 0,43 D, o bestresulto que posso obter se mantiver o eixo a 20º. O cilindro residual neste caso será tão próximo de zero que será imperceptível ao paciente, que tolerará facilmente o eixo invertido. Escolho sempre o LIO que proporcionará o menor erro astigmático absoluto, mesmo que isso signifique deslizar o eixo.
No. 2. COM 10º DO EIXO INTEGRADO
Com as expectativas dos pacientes modernos para a catarata – especialmente procedimentos de catarata refractiva para a qual estão a pagar de bolso – um resultado dentro de 10º do eixo pretendido simplesmente não é suficientemente bom.O desalinhamento de uma LIO tórica diminui significativamente a sua eficácia. A perda de efeito de cerca de 3,3% para cada grau de desalinhamento significa que estando 10º fora do eixo, o resultado será uma sub-correção de quase 35%.8 Ao implantar uma LIO tórica, devemos ter como objetivo um alinhamento o mais preciso possível do eixo, idealmente dentro de 5º do eixo pretendido.
Tal precisão exige que abordemos todas as fontes potenciais de erro no cálculo da potência e do eixo. Algumas delas estão sob nosso controle direto, incluindo medidas debiometria pré-operatória, marcação, suposições sobre o astigmatismo cirurgicamente induzido (SIA), e o alinhamento da IOL. Outros fatores como córneaastigmatismo posterior, anatomia da córnea, cicatrização capsular e posição eficaz da lente podem ser mais difíceis de controlar.
Podemos melhorar nossa precisão usando theIOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) ou Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) para queratometria e verificando a localização do eixo e magnitude do astigmatismo ontopográfico. A doença ocular seca pode afetar dramaticamente o astigmatismo, por isso, sempre que as medidas não são bem recebidas, infundo lágrimas artificiais para melhorar a repetibilidade das medidas. A nossa técnica cirúrgica deve ser consistente, particularmente a capsulorexia. Finalmente, devemos escolher lentes que ofereçam excelente rotatividade.
No. 3. PREOPERATIVAMENTE NÃO É IMPORTANTE
A marcação pré-operatória do axisto conta para a ciclotomia e para facilitar o correto alinhamento de uma LIO tórica é essencial, embora a maioria de nós coloque marcas, muitos de nós muitas vezes de forma tão aleatória.
No. 4. O EIXO DE AÇO DEVE DETERMINAR O LOCAL DE INCISÕES
Uma crença comum é que o ajuste fazendo a entrada no eixo íngreme é uma forma eficaz de corrigir o estigmatismo. Uma incisão no eixo pode aplanar a córnea de 0,20 a 0,80 D e pode ser apropriada quando não pretendemos usar uma LIO tórica ou fazer incisões limbal ou arqueadas. A desvantagem de usar esta abordagem é que ela reduz muito a previsibilidade da SIA de cada oftalmologista.
SIA varia consideravelmente com base na localização e no tipo de incisão. Por exemplo, Rho et al descobriram que as incisões superiores induzem quase duas vezes mais SIA como as temporais (Figura 4).9 Outros mostraram que incisões maiores e mais centrais induzem mais astigmatismo.10-12 Para alcançar os melhores resultados, devemos eachdeterminar a nossa SIA pessoal. A calculadora (www.doctor-hill.com) de Warren Hill, MD, é uma ferramenta muito útil para este propósito.
Prefiro fazer incisões que sejam temporais, limbiais, menos de 2,4 mm de largura e 2 mm de comprimento. É impossível saber exatamente quanto astigmatismo será induzido em um determinado olho, mas a consistência na arquitetura da ferida e a colocação da incisão irá certamente aumentar a previsibilidade da SIA.
No. 5. Os CALCULADORES DA LIO TÓRICA SÃO TODOS OS MESMOS
Todos os fabricantes de uma LIO tórica fornecem um programa de cálculo para escolher qual lente usar para um determinado paciente. Algumas destas calculadoras incorporam mais dados do que outras, por isso é importante compreender as suposições que as calculadoras fazem. A maioria assume uma ratiobeta fixa entre a IOL e o plano corneal, com base no olho pseudo-fáquico humano médio (ou seja, 1,46 D no plano IOL = 1,00 D no plano corneal, e 1,00 D no plano IOL = 0,68 D no plano corneal).Infelizmente, essas suposições nem sempre são verdadeiras para olhos grandes ou pequenos ou com uma câmara anterior anormalmente profunda ou rasa.
Talvez uma melhor abordagem seja usar equações de vergência baseadas na fórmulaHolladay 1. Por exemplo, a calculadora Tecnis Toric IOL (Figura 2) incorpora a fórmula de Holladay 1, com a correção cilíndrica baseada na posição efetiva calculada da lente. Ela também me fornece várias opções de potência de IOL e o cilindro residual previsto para cada um, para que eu possa decidir se desejo inverter o eixo para atingir o cilindro residual mais baixo.
CONCLUSÃO
Como nos esforçamos para melhorar os resultados cirúrgicos para pacientes astigmáticos, é importante que avaliemos criticamente a sabedoria convencional sobre toricIOLs. Muito disso não se aplica à última geração de lentes e às expectativas atuais.
Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, é professor assistente e diretor da Glaucoma e da Advanced Anterior Surgical Fellowship na Universidade de Toronto. O Dr. Ahmed é também professor assistente clínico da Universidade de Utah em Salt Lake City. Ele é consultor e recebeu apoio de pesquisa e/ou honorários de oradores da Abbott Medical Optics Inc., Alcon Laboratories, Inc., e CarlZeiss Meditec, Inc., e da CarlZeiss Meditec, Inc. Dr. Ahmed pode ser contatado pelo telefone (905) 820-3937 ramal 161; [email protected].
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