Medidas iniciais
Dispositivos, luvas e óculos de proteção devem ser usados. Uma luz adequada é melhor fornecida por um farol com um feixe estreito ajustável. Os pacientes devem ser posicionados confortavelmente em posição sentada, segurando uma bacia debaixo do queixo.
Como sempre, primeiro dirija-se aos ABCs (A irway, B reathing, e C irculation). Raramente, epistaxe severa pode necessitar de intubação endotraqueal.
Os pacientes estáveis devem ser instruídos a agarrar e beliscar todo o nariz, mantendo pressão contínua por pelo menos 10 minutos. Certifique-se de que eles comprimem os tecidos moles do nariz contra o septo nasal; beliscar os ossos nasais duros e incompressíveis não ajudará no controle da hemorragia.
Patientes com hemorragia significativa devem receber uma linha intravenosa (IV) e infusão de cristalóide, bem como monitorização cardíaca contínua e oximetria de pulso. Os pacientes freqüentemente apresentam pressão arterial elevada, porém, uma redução significativa pode ser obtida apenas com analgesia e sedação leve.
Terapia anti-hipertensiva específica é raramente necessária e deve ser evitada no estabelecimento de hemorragia significativa. A relação entre hipertensão arterial e epistaxe é frequentemente mal compreendida. Os pacientes com epistaxe comumente apresentam uma pressão sanguínea elevada. A epistaxe é mais comum em pacientes hipertensos, talvez devido à fragilidade vascular de doença prolongada.
Hipertensão, no entanto, raramente é uma causa direta de epistaxe. Mais comumente, a epistaxe e a ansiedade associada causam uma elevação aguda da pressão sanguínea. A terapia, portanto, deve ser focada no controle da hemorragia e na redução da ansiedade como principal meio de redução da pressão arterial.
Inserir penhoras embebidas em solução anestésico-vasoconstritora na cavidade nasal para anestesiar e encolher a mucosa nasal. Mergulhe os penhores em 4% de solução tópica de cocaína ou uma solução de 4% de lidocaína e epinefrina tópica (1:10.000) e coloque-os dentro da cavidade nasal. Permita-os permanecer no local por 10-15 minutos.
Se um ponto de hemorragia for facilmente identificado, uma cauterização química suave pode ser realizada após a aplicação de anestesia tópica adequada. A ponta de um bastão de nitrato de prata é enrolada sobre a mucosa até que se forme um escândalo cinzento. Para evitar necrose septal ou perfuração, apenas 1 lado do septo deve ser cauterizado de cada vez. Para ser eficaz, a cauterização deve ser realizada após o controle da hemorragia. A cauterização térmica usando um dispositivo de eletrocauterização é reservada para hemorragias mais agressivas e é feita com o paciente sob anestesia local ou geral.
Se as tentativas de controlar a hemorragia com pressão ou cauterização falharem, o nariz deve ser embalado. As opções incluem a embalagem nasal tradicional, uma esponja nasal pré-fabricada, um balão de epistaxe ou materiais absorvíveis.
Uma revisão da literatura feita por Kamhieh e Fox sugeriu que o ácido tranexâmico é um tratamento eficaz para a epistaxe. Embora um estudo tenha relatado que o ácido tranexâmico tópico não é de benefício significativo na epistaxe aguda, os maiores estudos indicaram uma eficácia significativa. Um estudo também relatou que o ácido tranexâmico oral não foi eficaz na epistaxe aguda, mas dois estudos randomizados e controlados descobriram que ele reduz a gravidade e a freqüência de epistaxe recorrente em pacientes com telangiectasia hemorrágica hereditária.
Uma outra revisão da literatura, de Gottlieb et al, também indicou que o ácido tranexâmico tópico é eficaz contra a epistaxe aguda. Enquanto a taxa de interrupção de sangramento em 30 minutos não diferiu significativamente entre o grupo do ácido tranexâmico e os controles, mais pacientes tratados com o agente tiveram alta em 2 horas após a chegada. Além disso, no seguimento de 24 horas e 1 semana, houve menos episódios de redobramento com ácido tranexâmico. A taxa de complicação associada ao ácido tranexâmico não diferiu da dos controles.
Em contraste com o estudo de Gottlieb, um relatório retrospectivo de Birmingham et al. não encontrou diferença significativa no tempo de internação do departamento de emergência entre pacientes com epistaxe aguda que foram tratados com ácido tranexâmico tópico e aqueles que receberam cuidados padrão. Entretanto, as taxas de consultas de otorrinolaringologia e embalagem nasal foram significativamente menores no grupo de ácido tranexâmico do que nos pacientes com tratamento padrão (30,0% vs 65,2% e 16,7% vs 23,9%, respectivamente).
Balagem tradicional (gaze petrolatum)
Balagem nasal anterior tradicional com gaze petrolatum tem sido amplamente substituída pelo uso de tampões e balões, que são prontamente disponíveis e mais facilmente colocados. Este método é geralmente executado incorretamente, usando uma quantidade insuficiente de embalagem colocada principalmente no nariz anterior. Quando colocada desta forma, a gaze serve como um tampão e não como uma embalagem hemostática. Médicos inexperientes na colocação apropriada de uma embalagem de gaze devem usar um tampão ou balão nasal em vez disso.
A técnica apropriada para a colocação de uma embalagem de gaze é a seguinte. Segure a fita de gaze a cerca de 6 polegadas de sua extremidade com uma pinça de baioneta. Coloque-a na cavidade nasal o mais atrás possível, assegurando que a extremidade livre se projete do nariz. Na primeira passagem, a gaze é pressionada no chão da nasofaringe com baionetas fechadas.
Próximo, segure a fita a cerca de 4-5 polegadas da ala nasal, e reposicione o espéculo nasal de modo que a lâmina inferior segure a fita contra a borda inferior da ala nasal. Traga uma segunda tira no nariz, e pressione para baixo.
Continue este processo, colocando a gaze de inferior para superior até que o nariz esteja completamente embalado. Ambas as extremidades da fita devem sobressair do naris e devem ser fixadas com fita adesiva. Se esta medida não parar o sangramento, considere a embalagem nasal bilateral.
Envasamento com esponja comprimida
Aparar a esponja comprimida (por exemplo Merocel) para caber confortavelmente através do naris. Humedeça a ponta com lubrificante cirúrgico ou pomada antibiótica tópica. Agarre firmemente o comprimento da esponja com uma pinça de baioneta, espalhe o nariz verticalmente com um espéculo nasal e faça avançar a esponja ao longo do chão da cavidade nasal. Uma vez molhada com sangue ou uma pequena quantidade de solução salina, a esponja expande-se para preencher a cavidade nasal e sangramento de tamponamento (ver as imagens abaixo).
Esponja comprimida – Merocel. 
Merocel colocado na narina esquerda para embalagem anterior. Envasamento com balões epistaxis
Balões epistaxis anteriores (por exemplo, Rapid Rhino) estão disponíveis em diferentes comprimentos (veja as imagens abaixo). Uma camada externa de carboxicelulose promove a agregação plaquetária. Os balões são tão eficazes como os tampões nasais, mais fáceis de inserir e remover, e mais confortáveis para o paciente. Para inserir o balão, mergulhe sua camada externa de malha com água, insira-o ao longo do assoalho da cavidade nasal e inflacione-o lentamente com ar até que o sangramento pare.
Rapid Rhino – 5,5 cm para a embalagem nasal anterior. 
Rapid Rhino bilateral – 7,5 cm para a embalagem nasal anterior/posterior. Posterior epistaxe é freqüentemente tratada com dispositivos de duplo balão que possuem balões anteriores e posteriores separados.
Após passar o balão posterior através do nariz e na cavidade nasal posterior, inflar com 4-5 mL de água estéril, e puxar suavemente para frente para caber confortavelmente na cóana posterior. Após o sangramento na faringe posterior ter sido controlado, encha o balão anterior com água estéril até que o sangramento pare completamente. Evite a hiperinsuflação, pois pode ocorrer necrose por pressão ou danos no septo. Registe a quantidade de líquido colocada em cada balão.
Se for utilizado um cateter de Foley, coloque um cateter francês de 12-16 com um balão de 30 ml no nariz ao longo do chão da nasofaringe, até que a ponta seja visível na faringe posterior. Insuflar lentamente o balão com 15 mL de água estéril, puxá-lo anteriormente até ficar firmemente encostado às cóanas posteriores, e fixá-lo no lugar com uma pinça umbilical. Use uma pinça de reforço com gaze de algodão para evitar a necrose por pressão na alae nasal ou columela. Finalmente, coloque uma embalagem nasal anterior.
Veja também Anterior Epistaxis Nasal Pack e Posterior Epistaxis Nasal Pack.
Embala com materiais absorvíveis
Materiais absorvíveis como celulose oxidada (Surgicel), espuma de gelatina (Gelfoam), e combinação de gelatina e trombina (FloSeal) são alternativas adequadas à embalagem nasal para hemorragias anteriores. Elas tamponam diretamente os locais de sangramento, aumentam a formação de coágulos e protegem a mucosa nasal da dessecação ou traumatismo posterior. São fáceis de usar e confortáveis e se adaptam à irregularidade dos contornos nasais.
Consultas
Tentativas na embalagem nasal podem resultar em retardamento significativo, mas não na cessação da hemorragia. Não controlar completamente a hemorragia é uma indicação absoluta para consulta com um otorrinolaringologista no departamento de emergência (DE).
Epistaxe que requer embalagem posterior deve ser gerenciada em cooperação com um otorrinolaringologista. Devido a múltiplas complicações possíveis, a admissão é necessária, geralmente em um ambiente monitorado.
Consulta com um hematologista é indicada para pacientes com discrasias hemorrágicas ou coagulopatias.
Outros cuidados de internação
Admitar pacientes com embalagem posterior. A embalagem nasal posterior é particularmente desconfortável para o paciente e promove hipoxia e hipoventilação. Não admitir e monitorar adequadamente todos os pacientes que necessitam de embalagem posterior pode resultar em mortalidade significativa.
Pacientes idosos ou pacientes com distúrbios cardíacos ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) devem receber oxigênio suplementar e ser admitidos em um ambiente monitorado.
Sangria significativa ou não controlada de um local posterior pode requerer manejo operatório; isto ocorre em cerca de 30% dos casos. A embolização radiológica intervencionista das artérias envolvidas e a ligadura cirúrgica dos vasos são opções possíveis em tais casos.
Outros cuidados ambulatórios
Patientes com alta do hospital com embalagem anterior devem receber cuidados de acompanhamento com um otorrinolaringologista dentro de 48-72 h. A embalagem nasal impede a drenagem dos seios nasais e aumenta o risco de sinusite ou síndrome de choque tóxico.
Tumores ou outras patologias graves são causas infrequentes de epistaxe. No entanto, todos os pacientes que apresentam epistaxe devem ter cuidados de acompanhamento arranjados com um otorrinolaringologista para um exame nasofaríngeo completo. A epistaxe unilateral recorrente deve ser particularmente preocupante no que diz respeito à neoplasia.
Considerando colocar os pacientes em um antibiótico de amplo espectro (por exemplo, uma penicilina ou cefalosporina de primeira geração) para cobrir todos os patógenos prováveis no contexto clínico.
Analgésicos orais também devem ser prescritos. O controle da dor é essencial para um atendimento de qualidade ao paciente: assegura o conforto do paciente, promove o vaso sanitário pulmonar e possibilita regimes de fisioterapia. A maioria dos analgésicos tem propriedades sedantes, que são benéficas para os pacientes que têm lesões cutâneas dolorosas. Aconselhe os pacientes a evitar aspirinas, produtos que contenham aspirina, e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs).
As pacientes que tomam warfarina podem geralmente continuar o seu regime actual inalterado. A interrupção temporária da warfarina ou reversão ativa da coagulopatia é indicada apenas em casos de hemorragia não controlada e uma relação supraterapêutica normalizada internacional (INR).
Orientações da COVID-19
Em maio de 2020, D’Aguanno et al. publicaram as seguintes recomendações clínicas para o tratamento da epistaxe durante a pandemia do vírus corona de 2019 (COVID-19):
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Recomendação estrita para uso de equipamento descartável
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Preferência para uso de máscara FFP3 (Europa) ou N99 (Estados Unidos)
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Uso de máscaras FFP2 ou N95, cobertas por uma máscara cirúrgica, se as máscaras FFP3 não estiverem disponíveis
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Forte recomendação para capas e sapatos, óculos, bata e luvas em nitrilo duplo
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Controlo dos factores de risco de hemorragia nasal (tensão arterial, factores de coagulação, terapias em curso com agentes antitrombóticos ou anticoagulantes)
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Devem ser feitas verificações para febre, sintomas respiratórios e contatos de risco
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Investigar perda súbita de olfato e/ou gosto
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Máscara cirúrgica para pacientes, se permitido
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Avaliação imediata da gravidade da hemorragia nasal
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Recomenda-se a intervenção não-invasiva, incluindo compressão bidigital e uso de antifibrinolíticos
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Se não houver salas cirúrgicas convencionais disponíveis, usar espaços bem demarcados dentro do departamento de emergência
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Uso de uma equipe clínica reduzida e experiente, incluindo um cirurgião e uma enfermeira de esfoliação, com equipamento de protecção pessoal (EPI) adequado
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Evitar intervenções desnecessárias
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Realizar embalagem nasal ou cautério em caso de falha do procedimento não-invasivo
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Utilização de embalagem reabsorvível, se disponível
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Adiamento da cirurgia para epistaxe posterior que exija ligação da artéria esfenopalatina, até que o teste COVID-19 seja realizado
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Evitar sprays atomizados anestésicos locais; são preferíveis penhoras embebidas
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Durante o procedimento, use um sistema de aspiração, empregando um sistema fechado com filtro viral
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O paciente deve receber instruções pós-procedimento com relação à remoção da embalagem ou profilaxia antibiótica, a fim de diminuir o risco de recorrência e otimizar o resultado
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A execução cuidadosa dos procedimentos de vestimenta e degowning deve ser empregada
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Uso de EPIs padrão pelo pessoal que lida com descontaminação de equipamentos cirúrgicos