Discussion
Ból dolnego odcinka kręgosłupa może być trudny do opanowania z uwagi na szerokie spektrum etiologii, w tym przyczyny infekcyjne, zapalne, nowotworowe, autoimmunologiczne, mięśniowo-szkieletowe, trzewne i psychospołeczne. Mimo, że większość przypadków bólu w dolnej części pleców może być przypisana niespecyficznemu bólowi mięśniowo-szkieletowemu, nadal ważne jest, aby klinicyści oceniali, czy istnieją poważniejsze przyczyny leżące u podłoża bólu w dolnej części pleców. Posiadanie systematycznego podejścia w ocenie bólu w dolnej części pleców jest kluczowe dla dokładności diagnostycznej i późniejszego postępowania.
Work-up dla naszego pacjenta rozpoczął się od dokładnego wywiadu i badania fizykalnego, które były w większości nie do naprawienia, z wyjątkiem historii urazu i punktowej tkliwości wzdłuż dolnej części kręgosłupa lędźwiowego. Pacjentce wcześniej powiedziano, że ma niespecyficzne napięcie mięśniowo-szkieletowe spowodowane traumatycznym wydarzeniem, ale na egzaminie fizykalnym nie było rozproszonej tkliwości okołokręgosłupowej. Skłoniło to do przeprowadzenia dalszych badań w celu ustalenia alternatywnej diagnozy. Dowody wskazują, że wykonanie zdjęcia radiologicznego u pacjentów z niespecyficznym bólem w dolnej części pleców nie poprawia wyników leczenia ani nie zmienia postępowania, a u młodych pacjentów należy go unikać, jeśli to możliwe, aby ograniczyć niepotrzebne promieniowanie gonad. Istnieją jednak pewne sygnały ostrzegawcze w wywiadzie i badaniu przedmiotowym pacjenta, które mogą uzasadniać wykonanie badania obrazowego, takie jak objawy konstytucjonalne (gorączka, nocne poty lub niewyjaśniona utrata masy ciała), ogniskowe deficyty neurologiczne, długotrwałe stosowanie kortykosteroidów lub wywiad w kierunku nowotworów złośliwych lub urazów. W związku z tym podjęto decyzję o wykonaniu badania obrazowego, ponieważ u naszego pacjenta stwierdzono tkliwość punktów kręgosłupa oraz przebyty uraz, a mimo zachowawczego leczenia przez okres 4 miesięcy nie uzyskano istotnej poprawy dolegliwości bólowych. Badanie radiologiczne ujawniło węzeł Schmorla w dolnej płycie końcowej L5, co doprowadziło do rozpoznania bólu pleców wtórnego do urazowego SNs. Kliniczne podejrzenie SN u naszej pacjentki było niskie, biorąc pod uwagę jej młody wiek i niecharakterystyczną lokalizację w dolnej części kręgosłupa lędźwiowego; jednak biorąc pod uwagę jej historię urazu obciążenia osiowego i objawy, które nie poprawiły się po leczeniu zachowawczym, rozważano diagnozę inną niż niespecyficzny ból dolnej części pleców. Mimo że początkowe leczenie SN jest takie samo jak niespecyficznego bólu mięśniowo-szkieletowego (leczenie zachowawcze z użyciem NLPZ), ważne jest, aby postawić diagnozę SN, jeśli taki istnieje, aby można było zastosować dalsze opcje leczenia, w tym operację zespolenia segmentalnego, przezskórną wertebroplastykę wspomaganą fluoroskopią, inhibicję czynnika martwicy nowotworów alfa lub blokadę nerwu ramiennego. MRI może być przydatny w określeniu, który SNs jest objawowy, a zatem którzy pacjenci mogą odnieść korzyść z leczenia tymi bardziej inwazyjnymi metodami. .