I read with interest the article on treatment on insomnia with the non-benzodiazepine hypnotics (the so called 'Z-drugs’) which focused on the role of non-pharmaceutical treatment such as CBT in supporting treatment (1) given insomnia is common condition.
Aside from the focus of the article there are three significant issues that are commonly seen with management of insomnia in clinical practice:
1.The dependence that patients are increasingly developing with these Z drugs such as zopiclone or zolpidem.
2.Alternatywy w leczeniu zaburzeń snu, w tym bezsenności, która nie obejmuje benzodiazepin lub leków Z
3.Podstawowa przyczyna bezsenności lub zaburzeń snu, które następnie kierować klinicystów do korzystania z alternatywnych środków.
W artykule w Guardian (2) w sierpniu 2012 r., dane z 2011 r. wykazały, że 15,3 mln NHS recepty zostały wykonane na leki snu. W Anglii było 5,4 mln recept na Zopiclone i 2,8 mln na Temazepam, przy czym szacuje się, że jedna na 10 osób przyjmuje obecnie jakąś formę tabletki nasennej regularnie. Dane te sugerują, że znaczna część pacjentów przyjmuje takie leki nasenne przez długi czas.
Wytyczne NICE dotyczące leczenia bezsenności (3) są jasne, że leki Z powinny być przepisywane na okres maksymalnie 4 tygodni. Jest jednak jasne, że pacjenci często otrzymują te leki przez wiele miesięcy, a w niektórych przypadkach nawet lat. Wynika to z rosnącej liczby pacjentów uzależnionych od leków nasennych i często przyjmujących dawki przekraczające zalecane przez BNF.
Jestem gorącym zwolennikiem, aby nie stosować ani benzodiazepin, ani leków Z w leczeniu bezsenności rutynowo, ponieważ uważam, że jako klinicysta daję moim pacjentom drugi problem „jatrogennego” uzależnienia od leków hipnotycznych oprócz ich początkowej choroby prezentującej. W tych samych wytycznych NICE (3) cytowane są dane o 10-30% przewlekłych użytkowników benzodiazepin jest fizycznie uzależnionych od hipnotyków, a 50% wszystkich użytkowników cierpi z powodu objawów odstawiennych.
Więc jakie byłyby alternatywy?
Przed odpowiedzią na to pytanie sugerowałbym, aby klinicyści spędzili czas na badaniu podstawowej przyczyny bezsenności, które są liczne, ale obejmują stres, zaburzenia psychiczne, ból lub zbyt dużo kofeiny i nie są „zmęczeni” wystarczająco, aby zasnąć. Leczenie każdej z nich jest znacząco różne.
Zamiast ulegać pokusie przepisywania benzodiazepin lub leków Z jako leków pierwszego rzutu, klinicyści powinni oferować podstawowe porady dotyczące higieny snu, koncentrując się na rutynowych czynnościach w porze snu, spożyciu kofeiny i zapewnieniu ćwiczeń fizycznych w ciągu dnia. Bardzo pomocną ulotkę dla pacjenta można znaleźć na stronie internetowej RCPsych (4). Następnie należy zbadać przyczyny bezsenności, przy czym u osób, które zgłaszają się z zaburzeniami snu, istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia depresji. Zaburzenia snu mają wysoką pozytywną wartość predykcyjną dla depresji – u 60% pacjentów z depresją najpierw pojawiają się problemy ze snem (5).
Jeśli bezsenność jest spowodowana zaburzeniami psychiatrycznymi, można leczyć zaburzenia lękowe i depresyjne lekami przeciwdepresyjnymi, takimi jak SSRI z dodatkiem leków przeciwhistaminowych, takich jak Prometazyna, aby pomóc w zasypianiu. Prometazyna („Phenergan”) jest moim lekiem pierwszego wyboru w leczeniu bezsenności, ponieważ nie uzależnia i w mojej praktyce klinicznej jest skuteczna, chociaż pacjentów należy ostrzec przed prowadzeniem pojazdów z towarzyszącą sennością. Interwencje psychologiczne, takie jak CBT lub CBT dla bezsenności powinny być rozważane w tym momencie.
An alternative to treatment with two separate medications would be to use a sedating anti-depressant such as Mirtazapine or Trazadone. Mirtazapina jest bardzo skutecznym antydepresantem i jest uspokajająca, chociaż należy zauważyć, że najbardziej uspokajająca jest przy niższej dawce 15 mg, a nie przy dawkach 30-45 mg. Pacjenci często odrzucają tę opcję z powodu zwiększonego apetytu i przyrostu wagi. Inną opcją byłby Trazadon, który jest skutecznym lekiem uspokajającym, ale nie jest uważany za bardziej skuteczny niż SSRI w leczeniu depresji. Z mojego doświadczenia wynika, że lekarze pierwszego kontaktu często przepisują małą dawkę amitryptyliny w celu leczenia bezsenności i sugeruję, że mała dawka trazadonu mogłaby być użyta jako odpowiednia alternatywa.
Jeśli pacjenci mają bardziej nasiloną bezsenność, można zastosować leki przeciwpsychotyczne, ale sugeruję, że powinny być one przepisywane wyłącznie w opiece wtórnej.
W podsumowaniu, mimo że w artykule redakcyjnym skupiono się na lekach Z lub CBT, które są skutecznymi metodami leczenia bezsenności, chciałbym prosić kolegów klinicystów o rozważenie zależności, jaką pacjenci mogą rozwinąć w związku z lekami Z. Istnieją inne metody leczenia, które można zastosować. Istnieją inne metody leczenia, które mogą być stosowane, w tym higiena snu, leki przeciwhistaminowe i uspokajające leki przeciwdepresyjne.
1.Cunnington D. Non-benzodiazepine hypnotics: do they work for insomnia? BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.Wytyczne NICE (2004) TA 77 Insomnia – nowsze leki hipnotyczne TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Sleeping well http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173