Metoprolol w zapobieganiu nawrotom migotania przedsionków?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – Beta-blokery od wielu lat stanowią opcję w leczeniu migotania przedsionków (AF). Od dawna stosuje się je do kontroli odpowiedzi komorowej w AF, a ostatnio zastąpiły digoksynę jako lek pierwszego wyboru w kontroli częstości migotania przedsionków. Dotychczas jednak beta-blokery nie były uważane za leki stabilizujące przedsionki, z wyjątkiem dwóch dobrze zdefiniowanych populacji pacjentów – osób z nawracającym AF związanym ze stresem i lękiem oraz osób po operacji kardiochirurgicznej (u około 30% z nich występuje AF).

Grupa niemieckich badaczy pod kierownictwem dr Volkera K ü hlkampa (Eberhard-Karls-Universität, Tybinga, Niemcy) sugeruje, że beta-bloker metoprolol „może stać się lekiem pierwszego wyboru u pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy wymagają leczenia farmakologicznego w celu utrzymania rytmu zatokowego”. Swoje uwagi opierają na kontrolowanym placebo badaniu klinicznym z metoprololem u 394 pacjentów, które opisują w lipcowym wydaniu Journal of the American College of Cardiology.

Jednakże towarzyszący im artykuł redakcyjny kwestionuje te wnioski. Dr Richard Page (Department of Internal Medicine, Cardiovascular Division, Clinical Cardiac Electrophysiology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX) komentuje w nim, że niemieckie badanie jest ważnym wkładem do literatury na temat beta-blokerów w AF, ale mówi, że nie może się zgodzić z sugestią, aby metoprolol był lekiem pierwszego wyboru.

Metoprolol lepszy od placebo w przypadku nawrotów

Niemieckie badanie metoprololu przeprowadzono u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków w wywiadzie, u których skutecznie przywrócono rytm zatokowy za pomocą kardiowersji prądem stałym lub leczenia lekami antyarytmicznymi klasy 1. (Decyzja co do wyboru leku pozostawała w gestii lekarza pacjenta, ale zalecano kardiowersję). Metoprolol stosowano w postaci długo działającego preparatu CR/XL (firmy AstraZeneca, sponsora badania) w dawce początkowej 100 mg raz na dobę, z zaleceniem zwiększenia do 200 mg raz na dobę lub zmniejszenia do 50 mg raz na dobę, jeśli to konieczne. Nie stosowano ograniczeń dotyczących leczenia skojarzonego, ale stosowanie leków przeciwarytmicznych klasy 1 lub 3, beta-blokerów lub blokerów kanału wapniowego, takich jak werapamil lub galopamil, było uważane za kryterium wykluczenia z badania. Pacjenci byli obserwowani w warunkach ambulatoryjnych przez 6 miesięcy, przy każdej wizycie wykonywano u nich spoczynkowe EKG i zachęcano do zgłaszania się na dodatkowe EKG w przypadku wystąpienia objawów sugerujących nawrót migotania przedsionków. Jednak u 9 pacjentów (5 z metoprololem, 4 z placebo) wykonano tylko podstawowe EKG i stracono ich z obserwacji.

W grupie metoprololu (n=197), większość pacjentów (62%) pozostała na dawce 100 mg raz na dobę, ale dawkę zmniejszono do 50 mg raz na dobę u 18,3% i zwiększono do 200 mg raz na dobę u 16,8%. W grupie placebo (n=197), u 6,1% nastąpiło zmniejszenie dawki, a u 25,4% zwiększenie dawki.

Porównanie metoprololu z placebo u pacjentów z AF po kardiowersji

.

.

Wskaźniki	. Metoprolol	Placebo
Powrót do AF
Mediana czasu do nawrotu
Częstotliwość akcji serca

Metoprolol był lepszy od placebo w zapobieganiu nawrotowi AF lub trzepotania po kardiowersji do rytmu zatokowego, konkluduje niemiecka grupa. Odnotowane efekty nie mogą być przypisane wyłącznie lepszej kontroli podstawowej choroby serca, ponieważ zdolność metoprololu do zapobiegania nawrotom AF była podobna we wszystkich analizowanych podgrupach (z/bez niewydolności serca, nadciśnienia itp.). Ponadto, choć bezpośrednie porównanie jest trudne, skala działania metoprololu wydaje się być w przybliżeniu podobna do tej uzyskanej w badaniach z zastosowaniem leków antyarytmicznych klasy 1 lub 3.

Kühlkamp i wsp. zauważają, że ich wyniki są zgodne z wynikami badania obserwacyjnego opublikowanego w 1997 roku, w którym odnotowano znaczne zmniejszenie ryzyka wystąpienia AF, jeśli pacjenci byli leczeni beta-blokerem. Wreszcie sugerują, że ponieważ leczenie beta-blokerami okazało się bezpieczne, metoprolol może stać się lekiem pierwszego wyboru u pacjentów z migotaniem przedsionków, którzy wymagają leczenia farmakologicznego w celu utrzymania rytmu zatokowego.

Nieporozumienia dotyczące metoprololu jako leku pierwszego wyboru

To właśnie z tym ostatnim stwierdzeniem Page polemizuje w towarzyszącym artykule redakcyjnym, opierając się na dwóch obawach. Po pierwsze, redukcja nawrotów objawowego AF przy użyciu metoprololu jest niewielka – mniejsza niż 2-krotne wydłużenie mediany czasu do nawrotu, prospektywnie wymagane dla skuteczności w innych badaniach. (Komitet Doradczy FDA ds. Leków Sercowo-Naczyniowych i Nerkowych ostatnio zaakceptował tę ocenę skuteczności jako dostarczającą kluczowych danych do rozważenia oznakowania w leczeniu AF, zauważa strona). Dlatego metoprololu nie można uznać za środek stabilizujący przedsionki w tej samej lidze, co powszechnie stosowane środki, takie jak chinidyna, dizopiramid, propafenon, flekainid, d,l-sotalol i amiodaron – mówi. Po drugie, jeśli weźmie się pod uwagę możliwe bezobjawowe AF, nie jest jasne, czy metoprolol rzeczywiście stabilizuje przedsionek (pomimo niewielkiej redukcji nawrotów objawowych).

Jednakże beta-blokery mają doskonały profil bezpieczeństwa, więc zmniejszona skuteczność może być akceptowalna w przypadku środka pierwszego rzutu, gdy rozważa się brak proarytmii i poważnych działań niepożądanych, kontynuuje Page. Ponadto beta-blokery są dobrym pierwszym wyborem do kontrolowania odpowiedzi komór w AF, mówi, ale podkreśla, że „należy pamiętać, że ta kontrola częstości akcji serca może być odpowiedzialna za zmniejszenie objawów AF, co sprawia, że jeszcze ważniejsze jest kontynuowanie antykoagulacji.” Dodaje: „Nasza grupa najbardziej komfortowo czuje się z kontynuowaniem terapii warfaryną bezterminowo po kardiowersji AF”.

.