Patología anormal en pacientes sometidos a colecistectomía con estudios preoperatorios normales

Introducción

La discinesia biliar y los cálculos biliares sintomáticos son indicaciones para la colecistectomía (1), pero hay pacientes con dolor en el RUQ, una ecografía normal y un FGE normal o alto. No se puede ofrecer a los pacientes la colecistectomía basándose en estudios «normales».

Hay poca literatura sobre pacientes con síntomas biliares, ecografía normal y una fracción de eyección normal o alta. Comenzando con un subconjunto de pacientes de bypass gástrico con dolor abdominal superior y estudios normales que mejoraron sintomáticamente después de la colecistectomía, encontramos que tenían una histopatología anormal, poniendo en duda lo que es «normal». A continuación, examinamos a todos los pacientes con síntomas pero con estudios normales.

Métodos

Tras obtener la aprobación de la Junta de Revisión Institucional de la Facultad de Medicina de Penn State, se evaluaron mediante revisión de historiales todos los pacientes sometidos a colecistectomía en la División de Cirugía Mínimamente Invasiva y Bariátrica del Centro Médico Hershey entre el 1 de julio de 2007 y el 31 de diciembre de 2013. Se excluyeron los pacientes que tenían una ecografía preoperatoria anormal, incluida la presencia de pólipos, cálculos biliares, líquido pericolecístico o engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. También se excluyeron los pacientes con un FGE bajo, definido como inferior al 35%. Se identificó y estudió a un total de 33 pacientes con síntomas biliares, ecografías normales y un FGE supuestamente «normal» (>35%).

Los 33 pacientes se sometieron a una colecistectomía robótica o laparoscópica por presentar síntomas atribuibles al tracto biliar, incluyendo dolor abdominal epigástrico o en el cuadrante superior derecho, con o sin irradiación a la espalda, y con o sin intolerancia a los alimentos grasos. Ningún paciente experimentó complicaciones intra o postoperatorias. La colecistectomía se llevó a cabo a través de una variedad de enfoques, incluyendo la colecistectomía de 3 puertos, de 4 puertos, de una sola incisión y robótica, de acuerdo con la preferencia del cirujano operativo. Todos los pacientes fueron vistos en el seguimiento de 4 a 6 semanas después de la cirugía y se evaluó la resolución de los síntomas.

Resultados

La media de la FGE entre los pacientes incluidos fue del 79,8%, con un rango del 36 al 98%. Un paciente fue excluido de este cálculo debido a un GBEF reportado simplemente como «brisk’ sin un valor numérico, pero que se presume que está en el rango normal. Se revisaron los informes patológicos de todos los pacientes. En general, de los 33 pacientes, 31 (93,9%) tenían hallazgos patológicos anormales, con sólo dos especímenes leídos como una vesícula biliar normal. Treinta pacientes (90,9%) tenían colecistitis crónica histopatológica. Diez pacientes (30,3%) presentaban colesterolosis, lodos o cálculos biliares a pesar de una ecografía negativa. Un paciente (3,3%) tenía un pólipo además de cálculos y colecistitis crónica, a pesar de una ecografía negativa. Los pacientes con hallazgos anormales en su informe de patología quirúrgica tenían un FGE medio del 80%. El cien por cien de los pacientes fueron evaluados en el postoperatorio e informaron de la resolución o la mejora significativa de sus síntomas preoperatorios.

Discusión

Existen múltiples indicaciones para la colecistectomía electiva, incluyendo la hipocinesia biliar con un GBEF <35%, así como otras patologías comunes como la colelitiasis y la colecistitis. Hay muy pocos datos disponibles sobre el límite superior de la normalidad para el FGE. Una serie de pacientes adolescentes evaluó los resultados clínicos tras la colecistectomía en pacientes con un FGE >80%, que definieron como «hipercinesia». Todos los pacientes de este estudio que se sometieron a una colecistectomía con un diagnóstico preoperatorio de hipercinesia biliar informaron de la resolución de los síntomas en el momento del seguimiento, y en todos se encontró que tenían colecistitis crónica en la patología (2). Nuestra serie arroja resultados similares, ya que todos los pacientes informaron de la resolución de los síntomas y la gran mayoría tenía una patología anormal.

Nuestros hallazgos indican una posible deficiencia en las modalidades de diagnóstico actualmente disponibles para evaluar la enfermedad de la vesícula biliar, y quizás una limitación de las definiciones actuales de la función normal de la vesícula biliar. No existe un valor discreto para el límite superior del FEB normal. Nuestra serie y otras han demostrado una fuerte correlación entre la hipercinesia biliar y los cambios patológicos crónicos (2-5). En nuestra serie de pacientes con síntomas biliares pero con estudios preoperatorios normales, la colecistectomía produjo un alivio sintomático en el 100% de los pacientes. Además, el 93,9% de los pacientes tenían hallazgos patológicos inesperados en la vesícula biliar a pesar de la falta de evidencia radiológica de disfunción o enfermedad.

Desgraciadamente, el diagnóstico de la discinesia biliar es controvertido y hay poco consenso en la literatura sobre el protocolo exacto para la gammagrafía HIDA y su interpretación. La provocación de dolor abdominal y síntomas gastrointestinales inducida por la colecistoquinina (CCK) es un mal indicador de un trastorno funcional de la vesícula biliar, y no debe utilizarse para diagnosticar estas afecciones (6). Pocos estudios han validado realmente sus valores normales declarados (que varían entre el 25 y el 65%) y los valores normales que se citan se basan generalmente en un pequeño número de individuos.

Nuestra institución tampoco tiene un límite superior de normalidad para la FGE; otras instituciones dan a veces un límite superior entre el 65 y el 80%, donde un valor más alto se leería como «hipercinesia». Hay un pequeño número de estudios que sugieren que los pacientes sintomáticos con un FGE superior al normal pueden beneficiarse de la colecistectomía. Huckaby et al. informaron sobre tres adolescentes con FGE entre el 72% y el 81%, todos los cuales experimentaron una mejora de los síntomas tras la colecistectomía (4). Holes-Lewis et al. informaron de una serie de 108 pacientes con un FGE superior al 80%. De los 108 pacientes originales, el 44% se sometió a una colecistectomía y, de ellos, el 97% tuvo una resolución completa de los síntomas (7). Cook et al. realizaron un estudio con un cuestionario similar y descubrieron que de 18 pacientes con un FGE superior al 80%, el 79% tuvo una remisión completa de sus síntomas y el 21% tuvo una mejoría significativa (5).

Nuestro estudio tiene la limitación de ser una revisión retrospectiva. La evaluación de la sintomatología postoperatoria no se realizó de manera formal, y se obtuvo mediante la revisión de la documentación clínica en el momento de la visita postoperatoria inicial. No se realizó un seguimiento a largo plazo. En general, los datos a corto plazo de nuestra institución indican una posible discrepancia entre la sensibilidad de la ecografía y la gammagrafía HIDA para el diagnóstico de la enfermedad de la vesícula biliar identificada en la evaluación patológica, y correlacionada con la mejora clínica tras la colecistectomía electiva. Una interpretación reflexiva de un FGE elevado o «normal» en el contexto de un paciente que presenta quejas clínicas clásicas indicativas de patología de la vesícula biliar puede permitir el uso juicioso de la colecistectomía para aliviar el sufrimiento en esta población de pacientes.

Conclusiones

Basado en nuestra serie de pacientes, creemos que los estudios radiológicos clásicos pueden tender a subdiagnosticar la patología de la vesícula biliar. La mayoría de los pacientes sintomáticos tenían hallazgos patológicos a pesar de que los estudios preoperatorios eran normales y experimentaron una resolución de los síntomas tras la extirpación de la vesícula. Incluso en ausencia de hallazgos patológicos, los pacientes con un diagnóstico clínico de cólico biliar experimentaron una resolución de los síntomas tras la colecistectomía. Proponemos que las indicaciones habituales de y se amplíen para incluir a los pacientes con síntomas atribuibles a la vesícula biliar a pesar de una ecografía normal o un FGE normal o elevado.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Declaración ética: Los autores son responsables de todos los aspectos del trabajo a la hora de garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente. El estudio obtuvo la aprobación de la Junta de Revisión Institucional del Penn State College of Medicine (Nº PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Colecistectomía para la sospecha de discinesia biliar. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Vesícula biliar hipercinética: ¿una indicación para la colecistectomía? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Cambio de indicaciones para la colecistectomía laparoscópica. Cálculos sin síntomas y síntomas sin cálculos. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Hipercinesia biliar: un trastorno potencialmente corregible quirúrgicamente en adolescentes. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliary hyperkinesia: a new indication for cholecystectomy. 40th Annual Meeting of the Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) 1999, Orlando, FL. Abstract #2073, May 16-19, 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Trastorno funcional de la vesícula biliar: discinesia de la vesícula biliar. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. CCK-induced gall bladder hyperkinesia: an indication for cholecystectomy and brain-GI connectivity research. J Nucl Med 2009;50:1312.