Pulmonale en mediastinale betrokkenheid van sarcoïdose komt uiterst vaak voor en wordt bij meer dan 90% van de patiënten met sarcoïdose gezien. De radiografische kenmerken zijn variabel, afhankelijk van het stadium van de ziekte.
Voor een algemene bespreking wordt verwezen naar het moederartikel: sarcoïdose.
Epidemiologie
Pulmonale manifestaties zijn aanwezig bij ~ 90% van de patiënten. Patiënten tussen 20 en 40 jaar worden het vaakst getroffen, hoewel longaandoeningen op elke leeftijd kunnen worden gezien.1 Er is een licht overwicht van vrouwen, vooral bij Afro-Amerikanen. Het is zeldzaam bij Aziaten.
Clinische presentatie
Clinische presentatie is variabel. Ongeveer 50% van de patiënten is asymptomatisch. De rest presenteert zich met ofwel respiratoire symptomen (bv. hoest en dyspneu) of huidveranderingen (bv. erythema nodosum, lupus pernio, littekens, plaques) 3.
Het syndroom van Löfgren is een zeldzame maar specifieke acute presentatie met een betere prognose.
Respiratoire functietests vertonen meestal een restrictief patroon met verminderde longvolumes en verminderde diffusiecapaciteit. Obstructieve componenten worden meestal gezien bij patiënten die ook roken, en zijn vooral toe te schrijven aan de latere 6.
Pathologie
Sarcoïde granulomaten komen vooral voor in een verdeling langs de lymfevaten in de bronchovasculaire schede en, in mindere mate, in de interlobulaire septa en subpleurale longregio’s. Deze verspreiding is een van de nuttigste kenmerken om sarcoïdose pathologisch te herkennen en is verantwoordelijk voor het hoge succespercentage bij de diagnose door bronchiale en transbronchiale biopsieën 10.
Dus bij bruto onderzoek komen multipele pulmonale granulomen voor in een karakteristieke lymfatische en perilymfatische verspreiding. Microscopisch zijn de granulomen typisch niet-caserend en coalescent.
De granulomen kunnen spontaan oplossen of zich tot fibrose ontwikkelen.
Radiografische kenmerken
Zowel de thoraxradiografie als de CT worden gewoonlijk gebruikt om thoracale sarcoïdose te evalueren. Beeldvormende evaluatie kan lastig zijn, omdat de manifestaties variabel zijn en afhangen van het stadium van de ziekte op zowel de röntgenfoto als de CT 1-3. Bovendien is het essentieel te begrijpen dat beeldvormingsbevindingen niet-specifiek of atypisch zijn in 25-30% – sarcoïdose wordt vaak de “grote mimespeler” genoemd 7.
Hoewel er een groot spectrum is van thoracale beeldvormende bevindingen, omvatten de meest typische manifestaties:
- symmetrische hilarische en mediastinale lymfadenopathie (>75%) 1,3
- verdeling
- hilarische knopen bijna altijd betrokken (geïsoleerde mediastinale adenopathie zeldzaam)
- unilaterale hilarische uitbreiding zonder mediastinale betrokkenheid zeldzaam (1-3%) 3
- geïsoleerde anterieure/posterieure nodale uitbreiding zeldzaam – komt bijna altijd voor in combinatie met mediastinale en hilarische betrokkenheid 3
- atypische patronen komen vaker voor bij patiënten die zich ≥ 50 jaar presenteren 3
- meestal zonder massa-effect op aangrenzende structuren (bijv.vaten) 17
- +/- nodale calcificatie
- cluster van zwarte parels teken
- verdeling
- breed spectrum van pulmonale parenchymale veranderingen:
- perilymfatische micronodules
- luchtruimte troebelingen/consolidatie (bijv. alveolaire sarcoïdose) – minder vaak
- longmassa’s – minder vaak
- pulmonale fibrose
- pleurale effusie(s)
- meestal klein of matig van omvang
- meestal, verdwijnt binnen 2-3 maanden 3
Röntgenfoto van de borst
Röntgenfoto van de borst is minder gevoelig dan CT voor thoracale manifestaties van sarcoïdose. De röntgenfoto kan normaal lijken ondanks de aanwezigheid van pulmonale granulomen histologisch (5-10% van de gevallen). De Scadding-criteria worden, ondanks beperkingen, al tientallen jaren gebruikt om sarcoïdose te stadiëren.
Patronen van lymfadenopathie zijn onder meer:
- 1-2-3 teken of Garland triade 3
- klassieke nodale constellatie weerspiegelt relatief hoge gevoeligheid van röntgenfoto’s van de borst voor adenopathie in deze nodale stations. De linker paratracheale en aortopulmonale knopen zijn ook vaak vergroot, maar moeilijker te identificeren
- knopen kunnen zeer groot zijn, maar hebben de neiging om niet aan het cardiale silhouet te grenzen
- in tegenstelling tot lymfomen, waarbij de knopen continu kunnen zijn met de pericardiale omtrek 1
- verkalking
- tot 20% van de intrathoracale knopen verkalkt na tien jaar
- patroon is variabel: punctaat, amorf of eierschaal (5%) 1,3
Patronen van pulmonale ziekte op gewone radiografie omvatten:
- reticulonodulaire troebelingen
- meest voorkomend: 75-90% van de gevallen van stadium II en III
- verdeling over de middelste en bovenste zone
- bilateraal en symmetrisch
- nodulariteit kan prominent zijn, lijkend op miliaire opaciteiten (miliaire sarcoïdose)
- luchtruimtelijke opaciteiten: alveolaire sarcoïdose (atypische)
- kan zich voordoen met slecht gedefinieerde en perifere, en vertegenwoordigt eerder interstitiële dan een intra-alveolair proces
- nodules: nodulaire pulmonale sarcoïdose (zeldzaam) 17
- massa’s (sarcoïd galaxy teken) 4
- meer frequent bij patiënten ouder dan 50 jaar bij presentatie
- zelden solitair
- coalescence van meerdere slecht gedefinieerde nodules
- perifere cavitatie: cavitatoire pulmonale sarcoïdose (zeldzaam) 3
- komt vaker voor bij necrotiserende sarcoïd granulomatose
- moet superinfectie met tuberculose uitsluiten
- pulmonale fibrose (eindstadium ziekte, 20-25%) 17
- meest frequent in bovenste en middelste longzones
- permanente grove lineaire opaciteiten, vaak lateraal uitstralend van het hilum naar boven en naar buiten elevatie van hila
- tractiebronchiëctasieën
CT
Hoewel röntgenfoto’s van de borstkas voldoende kunnen zijn voor de diagnose, biedt CT of hoge-resolutie CT een betere evaluatie van longveranderingen en lymfadenopathie, alsook corollary bevindingen zoals longslagadervergroting of sequela van cystische ziekte (bv.b.v. mycetoomvorming). De CT maakt bijgevolg een nauwkeuriger correlatie met het ziektestadium en de longfunctietests mogelijk 17. CT kan vooral nuttig zijn bij patiënten met normale (stadium 0) of geïsoleerde nodale betrokkenheid (stadium I) door röntgenfoto’s van de borst 3.
CT is gevoeliger voor karakteristieke hilarische/mediastinale lymfadenopathie van sarcoïdose (80-90%).
Parenchymbevindingen op CT omvatten 1-5:
- perilymfatische onregelmatige nodulaire verdikkingen in een bovenste/middelste longverdeling
- centrale interstitium: bronchovasculaire bundels inclusief centrilobulaire noduli
- perifere interstitium: interlobulaire septa, subpleurale long en interlobar fissures
- kleine knobbeltjes kunnen overheersen en lijken op miliaire opaciteiten 15
- nodules of grote opaciteiten van 1 tot 4 cm
- samenvloeiing van vele kleinere knobbeltjes, dus onregelmatige marges
- die bij 15 tot 25% van de patiënten voorkomen
- kunnen consolidatie nabootsen
- bevatten vaak luchtbronchogrammen
- grond-glasopaciteiten
- representeren uitgebreide interstitiële sarcoïde granulomen onder de resolutie van HRCT in plaats van alveolitis
- kenmerken van kleine luchtwegaandoeningen
- als gevolg van een granulomateuze bronchiolitis 8,9
- pulmonale fibrose
- vertegenwoordigt stadium IV ziekte
- drie beschreven hoofdpatronen die overeenkomen met de resultaten van longfunctietesten 17,18:
- centrale bronchiale vervorming of bronchiectase met luchtinsluiting, met overwegend obstructieve fysiologie
- perifere honingraatvorming, met overwegend restrictieve fysiologie en lage DLCO:
- subpleuraal
- voornamelijk de middelste en bovenste longzones
- onderste longkwabben overheersen die lijken op UIP is zeldzaam
- diffuse linear fibrotic pattern, met milder effect op de ademhalingsfunctie
- typisch in alle richtingen van de hila afstralen
- het patroon van vervorming van de longarchitectuur kan gemengd zijn:
- tractie bronchiectase
- compensatoire hyperinflatie van de onderste lobben
- opwaartse en uitwaartse retractie van de hila
- posterior verplaatsing van de bronchi van de bovenste lobben, wat duidt op volumeverlies in de achterste segmenten van de bovenste lobben
- longcysten
- grenzend aan gebieden van dichte fibrose, waarschijnlijk paracicatriciaal emfyseem 5
- luchtinsluiting tijdens de expiratoire fase 6
- luchtinsluiting ter hoogte van de secundaire lobben
- luchtinsluiting is vermoedelijk secundair aan bronchiolaire obstructie door submucosale granulomen
- veel meer uitgesproken bij patiënten die ook rokers zijn
Pleurale betrokkenheid is infrequent 17:
- pleurale effusie (brijig, chylous, hemorrhagic)
- pleurale verdikking/plaques
Tracheale of bronchiale betrokkenheid wordt slechts zelden gezien maar kan leiden tot stenose 3.
Nucleaire geneeskunde
PET-CT
Sarcoïdose is karakteristiek FDG-avid, en van PET-CT is aangetoond dat het een hoge gevoeligheid (94-100%) heeft voor thoracale ziekte 17. FDG-PET-CT kan dus nuttig zijn voor 12,17:
- identificatie van occulte plaatsen van ziekte
- identificatie van een geschikt doelwit voor diagnostische biopsie
- meting van actieve ontstekingsziekte bij patiënten met langdurige symptomen
- beoordeling van de respons op behandeling
Scintigrafie
Gallium-67 scintigrafie vertoont gewoonlijk een hoge opname bij actieve sarcoïdose en is nuttig voor de beoordeling van de ziekteactiviteit en de respons op behandeling, hoewel het een niet-specifieke marker van ontsteking is. Het heeft ook een rol bij het opsporen van extrathoracale betrokkenheid (zie sarcoïdose) 3.
Het gallium equivalent van 1-2-3 teken of Garland triade staat bekend als het lambda teken.
Behandeling en prognose
Behandeling vindt voornamelijk plaats met corticosteroïden, die gewoonlijk alleen worden toegediend aan patiënten met actieve ziekte. Helaas is het onderscheid tussen actieve ziekte en chronische fibrotische veranderingen moeilijk te maken en zijn de criteria controversieel.5
Pulmonale betrokkenheid is verantwoordelijk voor de meerderheid van de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met sarcoïdose. Het totale sterftecijfer bedraagt ongeveer 5%, waarbij patiënten die zich sluipend presenteren het slechter doen dan patiënten die zich acuut presenteren 1,3. De kans op genezing hangt af van het stadium van de ziekte bij presentatie 3:
- stadium I: 60% genezing binnen 1-2 jaar
- stadium II: 46%
- stadium III: 12%
Complicaties
Gecogneerde complicaties zijn onder meer 3:
- pulmonale fibrose (stadium IV)
- vasculaire compressie
- pulmonale arteriële hypertensie 11 en cor pulmonale
- pulmonale veneuze / venoatriale compressie 13
- aspergillomen gecompliceerd door hemoptoë
Differentiële diagnose
Het differentieel hangt vaak af van het stadium van de ziekte en bijzondere verschijnselen:
- stadium I: differentiaal van intrathoracale nodale uitbreiding
- stadium III:
- differentieel van chronische luchtruimopaciteiten
- cryptogene organizing pneumonia
- hypersensitiviteitspneumonitis
- differentieel van interlobulaire septale verdikking
- lymphangitische carcinomatose
- differentieel van chronische luchtruimopaciteiten
- stadium IV:
- differentieel van pulmonale fibrose
- differentieel van eierschaalverkalking
Zie ook
- thoracale sarcoïdose (staging)