Polysorbaten, biotherapeutica en anafylaxie: A Review

Het snel toenemende gebruik van monoklonale antilichamen (MAbs) bij de behandeling van neoplastische, auto-immuun- en ontstekingsziekten heeft wereldwijd geleid tot een dramatische toename van overgevoeligheidsreacties, waardoor het gebruik van MAbs als eerstelijnstherapie wordt bemoeilijkt en de overlevingskansen en levenskwaliteit van patiënten worden beperkt (1). De oorsprong van anafylaxie wordt niet goed begrepen, hoewel het mechanisme vrij duidelijk is (figuur 1). Gewoonlijk wordt anafylaxie toegeschreven aan een of andere ongedefinieerde intrinsieke eigenschap of eigenschappen van een biotherapeuticum – ondanks het feit dat biotherapeutische formuleringen noodzakelijkerwijs complex zijn en een groot aantal functionele hulpstoffen bevatten. Deze helpen geneesmiddelen te voldoen aan de stringente uitdagingen van houdbaarheid, stabilisatie, oplosbaarheid, reconstitutie na vriesdrogen, en de neiging van eiwitten om te aggregeren – vooral bij de hoge concentraties die gewoonlijk worden gebruikt om het toedieningsvolume en de toedieningstijd van MAb’s te beperken.

Bijna 70% van alle MAb-formuleringen bevat PS-20 of PS-80 (2). Polysorbaat (PS) oppervlakteactieve stoffen zijn een van die groepen hulpstoffen die in veel biotherapeutica worden opgenomen om eiwitaggregatie en daarmee gepaard gaand verlies van werkzaamheid te voorkomen. Hoewel polysorbaten doeltreffend zijn in die rol, bevatten zij etherverbindingen (binnen polyoxyethyleengroepen) en onverzadigde alkylketens die spontaan zelfoxideren in waterige oplossingen om immunogene en anafylactogene chemische species te vormen, met inbegrip van hydro- en alkylperoxiden, epoxyzuren en reactieve aldehyden zoals formaldehyde en acetaldehyde. Polysorbaten hydrolyseren ook in waterige oplossingen, waarbij vrije vetzuren vrijkomen die de troebelheid van de oplossing kunnen verhogen. De variabiliteit van partij tot partij overschrijdt een orde van grootte in de concentratie van chemisch reactieve species zoals peroxiden (3).

Immunogeniciteit van biotherapeutica is een ernstige en groeiende zorg voor de US Food and Drug Administration (FDA) en het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA). Het zal een significante en groeiende invloed blijven hebben op de ontwikkeling en wettelijke goedkeuring van zowel biosimilar als nieuwe innovator biotherapeutica (4).

Anafylaxie daarentegen is een allergische reactie die, hoewel ernstig, over het algemeen over het hoofd wordt gezien en wordt aanvaard als een onvermijdelijke eigenschap van biotherapeutische eiwitten zelf. Er zijn weinig of geen pogingen ondernomen om de eigenlijke bron ervan in biologische geneesmiddelen te onderscheiden en af te bakenen. Hoewel ongewenste polysorbaat-geïnduceerde immunogeniciteit goed gedocumenteerd is, is er weinig aandacht besteed aan polysorbaat-geïnduceerde anafylaxie (5-14). Het is begrijpelijk dat de regelgevende instanties bij de beoordeling van biosimilars sterk de nadruk leggen op vergelijkbare werkzaamheid. Maar een vergelijkbare werkzaamheid impliceert niet noodzakelijk een vergelijkbaar veiligheidsprofiel tussen innovator- en biosimilaire producten. Zowel ongewenste immunogeniciteit als anafylaxie zouden belangrijke componenten moeten zijn van de veiligheidsbeoordeling van biotherapeutica.

Anafylaxie treedt meestal snel op en manifesteert zich in de loop van minuten tot uren. In sommige gevallen kan zij de dood tot gevolg hebben (15, 16). Het onderliggende mechanisme is het vrijkomen van mediatoren uit bepaalde soorten witte bloedcellen, die zowel door immunologische als niet-immunologische mechanismen kunnen worden uitgelokt (16). De meest voorkomende oorzaken zijn insectenbeten, voedselallergieën en geneesmiddelen.

In de laatste categorie worden de veelgebruikte polysorbaat hulpstoffen PS-80 en PS-20 aangetroffen in meer dan 70% van MAb en andere eiwitbiotherapeutica, en nu is aangetoond dat ze anafylaxie veroorzaken bij patiënten die deze geneesmiddelen krijgen. De symptomen van anafylaxie treden op in de loop van minuten tot uren, met een gemiddeld begin na 5-30 minuten bij intraveneuze blootstelling, en treffen de huid, de ademhalingswegen, het maagdarmkanaal, het hart en de bloedvaten, en het centrale zenuwstelsel (15). Symptomen zijn netelroos, jeuk, blozen of zwelling (angio-oedeem); linguaal, laryngeaal en faryngeaal oedeem; loopneus en bindvliesoedeem. Mogelijke ademhalingssymptomen zijn kortademigheid, bronchiale spasmen en obstructie van de bovenste luchtwegen als gevolg van zwelling (17-19). Coronaire arteriële spasmen kunnen gepaard gaan met een daling van de bloeddruk of shock, soms leidend tot een daaropvolgend myocardinfarct, hartritmestoornissen of hartstilstand. Behandelingen voor anafylaxie omvatten het plat leggen van de patiënt en het toedienen van antihistaminica, steroïden, intraveneuze vloeistoffen en intramusculaire epinefrine (17, 20).

Onder biotherapeutica zijn overgevoeligheid voor geneesmiddelen en anafylaxie gemeld voor een aantal MAbs – rituximab, ofatumumab, obinutuzumab, trastuzumab, cetuximab, tocilizumab, infliximab, etanercept, adalimumab, abciximab, golimumab, certolizumab, brentuximab, bevacizumab, en omalizumab – die alle zijn geformuleerd met polysorbaat surfactants (1, 5, 21).

Chemische aard van Polysorbaten: Polysorbaten spelen een positieve rol in biotherapeutische formuleringen. Zij voorkomen aggregatie – belangrijk omdat geaggregeerde eiwitten immunogeen zijn en het immuunsysteem van een patiënt ertoe kunnen aanzetten neutraliserende antilichamen te produceren, waardoor de doeltreffendheid van een toegediend geneesmiddel wordt verminderd of geëlimineerd. Een aantal tekortkomingen van polysorbaten moet echter dringend worden aangepakt, vooral nu biotherapeutica een steeds grotere rol gaan spelen bij de behandeling van een groeiend aantal kankers en andere belangrijke levensbedreigende ziekten.

Polysorbaten zijn complexe esters van structureel diverse en (in sommige gevallen) chemisch reactieve species. PS-20 en PS-80 (Tween 20 en Tween 80) zijn mengsels van structureel verwante vetzuuresters van polyoxyethyleensorbitaan en respectievelijk laurinezuur of oliezuur. In PS-20 omvat de monolauraatfractie 40-60% van de alkylketens, terwijl de rest van de moleculen uit alkylgroepen van verschillende ketenlengte bestaat. In PS-80 is ongeveer 60% van de alkylketens afkomstig van oliezuur, terwijl de rest van de esters afkomstig is van andere vetzuren (22). Alle in de handel verkrijgbare polysorbaten bevatten ook meetbare hoeveelheden polyoxyethyleen, polyoxyethyleen van sorbitaan en polyoxyethyleen van isosorbide vetzuuresters (22-24).

Polysorbaten ondergaan intrinsieke zelfoxidatie waarbij reactieve hydro- en alkylperoxiden (25-30) ontstaan, alsmede reactieve aldehyden zoals formaldehyde en aceetaldehyde (31), die de immunogeniciteit van oplosbare eiwitten induceren.

Polysorbaat-geïnduceerde anafylaxie
De anafylactogene eigenschappen van PS-80 zijn in de klinische literatuur goed gedocumenteerd. Het identificeren van de precieze mechanistische oorzaak van polysorbaat-geïnduceerde anafylaxie wordt bemoeilijkt door de complexe chemische aard van polysorbaat surfactanten. Preklinische dierstudies hebben een aantal specifieke moleculaire soorten geïdentificeerd die anafylaxie induceren.

Zo vroeg als 1985, toonden Masini et al. aan dat polysorbaat geïnduceerde histamine-afgifte in perifere weefsels en geïsoleerde mestcellen, alsmede hemodynamische reacties (32). In 1997 meldden Bergh et al. dat blootstelling aan waterige oplossingen van PS-80 in de lucht formaldehyde en acetaldehyde produceerde in hoeveelheden die bij sommige mensen allergische reacties konden uitlokken (33). De laatste auteurs waarschuwden geneesmiddelenontwikkelaars profetisch om rekening te houden met de mogelijkheid dat allergene verbindingen worden gevormd tijdens fabricage, opslag en behandeling van producten die polysorbaat en chemisch vergelijkbare oppervlakteactieve stoffen bevatten.

Coors et al. voerden een grondig onderzoek uit naar PS-80 als inducer van ernstige anafylactoïde reacties (34). Hun uitgebreide reeks algemeen aanvaarde en gevoelige detectiemethoden omvatte huidpriktesten, enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA’s), immunoglobuline E (IgE) immunoblotting, en flow-cytometrische detectie van basofiele activatie bij controlepatiënten en anderen met een medische voorgeschiedenis van anafylactische shock als gevolg van intraveneuze toediening van een multivitamineproduct tijdens de zwangerschap (een surrogaat voor intraveneus toegediende drugs). Noch de ELISA’s, noch de immunoblots identificeerden enige polysorbaat-specifieke IgE antilichamen, wat de niet-immunologische aard van de anafylactoïde reactie bevestigt. Deze studie toonde aan dat PS-80 ernstige niet-immunologische anafylactoïde reacties kan veroorzaken.

Sun et al. evalueerden het sensibilisatie-effect van PS-80 van verschillende fabricagepartijen bij honden, waarbij ze verschillende gradaties van anafylactoïde reactie constateerden (35). Evenzo ontdekten Yang et al. bij de beoordeling van 10 partijen PS-80 oplossingen van verschillende leveranciers, dat spontaan gevormde PS-80 onzuiverheden zoals peroxiden en geoxideerde vetzuurresiduen (in verschillende concentraties aanwezig in elke geteste partij) anafylactoïde reacties veroorzaakten in een in vivo zebravismodel (36).

Qiu et al. toonden aan dat polysorbaat 80 typische niet-immuun anafylactische reacties (pseudoallergie) induceert bij honden – gekenmerkt door het vrijkomen van histamine en ongelijksoortige IgE-antilichamen (37). PS-80 induceerde het vrijkomen van histamine met een tweevoudige toename van SC5b-9, een 2,5-voudige toename van C4d, en een 1,3-voudige toename van Bb, terwijl IgE onveranderd bleef. PS-80 veroorzaakte cardiopulmonale distress bij honden en activeerde hun complementsystemen via klassieke en alternatieve routes, zoals aangegeven voor zowel in vivo als in vitro preparaten.

Met het toenemende belang en routinematige gebruik van een groeiend aantal biotherapeutica, nemen ook de klinische meldingen van polysorbaat-geïnduceerde anafylaxie toe. Zo traden er reacties op na toediening bij twee patiënten die omalizumab kregen (38). Intradermale tests leverden significante wheal- en flare-reacties (netelroos en angio-oedeem) op PS-20 op, die niet optraden bij negatieve controlepersonen. In vitro en in vivo immunologische gegevens ondersteunen de conclusie dat bijwerkingen die werden ervaren door de twee patiënten na meer dan een jaar succesvolle omalizumab-therapie waarschijnlijk anafylactoïde van aard waren. De auteurs van een eerder rapport van onverklaarde omalizumab anafylaxie hadden de mogelijke associatie met PS-20 niet overwogen (39).

Patiënten die de rode-cel groeihormonen darbepoëtine en erytropoëtine kregen, hebben ook overgevoeligheidsreacties ontwikkeld (40). Op basis van latere huidtesten en waargenomen klinische symptomen concludeerden de onderzoekers dat de oorzaak van die reacties het hulpstofje PS-80 was. De auteurs denken ook dat dit kan hebben bijgedragen aan een verwante incidentie van pure rode-cel aplasie.

In een onderzoek waarin etoposideformuleringen met en zonder PS-80 werden vergeleken volgens hetzelfde premedicatieprotocol, vertoonde één patiënt een overgevoeligheidsreactie op de formulering die PS-80 bevatte, maar geen enkele op de etoposideformulering die PS-80 niet bevatte (41). De auteurs concludeerden dat de overgevoeligheidsreactie waarschijnlijk veroorzaakt werd door PS-80 en niet door etoposide zelf.

Badiu e.a. rapporteerden meerdere gevallen van door PS-80 veroorzaakte anafylaxie als gevolg van de toediening van een aantal vaccins (42). Een 17-jarig meisje kreeg last van gegeneraliseerde urticaria, ooglidangio-oedeem, rhinoconjunctivitis, dyspneu en piepende ademhaling een uur na haar derde intramusculaire toediening van het Gardasil quadrivalent humaan papillomavirusvaccin (Merck), dat PS-80 bevat. Intradermale tests waren positief met dat product, terwijl huidtests met het bivalente vaccin (dat geen PS-80 bevat) negatief waren. Priktesten met PS-80 waren positief bij de patiënt en negatief bij 10 gezonde controles. De CD203 basofiel-activeringstest was negatief voor PS-80 bij alle geteste verdunningen, en er werd geen specifiek IgE gevonden. De auteurs voerden ook huidtesten uit op twee griepvaccins: een dat PS-80 bevatte (Fluarix van GlaxoSmithKline), dat een positieve reactie opleverde, en een ander griepvaccin zonder hulpstof of conserveermiddel (Vaxigrip van Sanofi Pasteur MSD), dat negatieve resultaten opleverde.

Limaye e.a. meldden een geval van een allergische reactie op erytropoëtine, waarbij een patiënt gegeneraliseerde pruritis, erytheem en orofaciaal angio-oedeem kreeg (43). De Eprex erytropoëtine formulering (Johnson & Johnson) bevatte recombinant humaan erytropoëtine en PS-80 als een hulpstof (0,15 mg/mL). Huidprik- en sequentiële intradermale tests met toenemende concentraties van dat en Amgen’s Neupogen filgrastim (dat polysorbaat bevat bij 0,04 mg/mL) leverden positieve reacties op, terwijl een erytropoëtinepreparaat zonder polysorbaat negatieve testresultaten opleverde. Intradermale tests met polysorbaat van farmaceutische kwaliteit resulteerden in een positieve lokale reactie, een uur later gevolgd door licht orofaciaal angio-oedeem. Bij een controlegroep werd geen reactie waargenomen (43). Purcell et al. identificeerden ook polysorbaat 80 als de waarschijnlijke oorzaak van een immuunreactie op erytropoëtine toen menselijke albumine werd vervangen door polysorbaat 80 en glycine (44).

Overdraagbare overgevoeligheid en anafylaxie zijn gemeld voor Factor VIII, darbopoëtine, erytropoëtine, en een aantal MAbs, die allemaal een polysorbaat surfactant bevatten (1, 5, 21, 43). Urticariforme laesies zijn beschreven bij patiënten die werden behandeld met infliximab, adalimumab, etanercept, en ustekinumab – vier MAb-geneesmiddelen die polysorbaat 80 bevatten (45-47). Bovendien zijn door polysorbaat geïnduceerde anafylactische reacties gemeld bij niet-biologische geneesmiddelenklassen die polysorbaat bevatten: vitamine A (48), bepaalde steroïden (49-51), en het antivirale geneesmiddel acyclovir (52).

Scheid maken tussen MAb-geïnduceerde en PS-geïnduceerde anafylaxie
Hoewel het duidelijk is dat polysorbaten anafylactische reacties kunnen opwekken, lijkt het dat geen enkel huidig klinisch onderzoek een onderscheid probeert te maken tussen anafylaxie veroorzaakt door polysorbaten en anafylaxie veroorzaakt door medicinale stoffen. Om dit te doen, zouden afzonderlijke studies moeten worden uitgevoerd. Anafylaxie komt voor bij slechts een klein deel van de patiënten, die allemaal een andere blootstellingsgeschiedenis hebben gehad aan polysorbaten als gevolg van vroegere behandelingen. Het selecteren van meerdere controlecohorten (zonder eerdere blootstelling aan polysorbaten en met eerdere blootstelling in verschillende tijdsbestekken) is dus onbetaalbaar duur en zou nog meer kosten meebrengen voor het toch al dure proces van klinische tests en wettelijke goedkeuring. Vervanging van alternatieve niet-ionogene oppervlakteactieve stoffen zoals alkylsacchariden in biosimilars, en vervolgens vergelijking van het aantal gevallen van anafylaxie in klinische proeven, zou een begin kunnen zijn met het beantwoorden van deze vraag (3, 4).

Voorkomen van het probleem
Clinische en commerciële stimulansen om polysorbaten te vervangen zijn duidelijk. Voor innoverende biotherapeutica zou het minimaliseren van anafylaxie aanzienlijke klinische en veiligheidsvoordelen voor de patiënten opleveren – en mogelijk de tijd en kosten van voorbehandeling met antihistaminica en steroïden verminderen. Met meer dan 900 biosimilars en meer dan 600 biobetters die momenteel in ontwikkeling zijn (53), heeft bezorgdheid over de hoge ontwikkelingskosten ertoe geleid dat sommige deskundigen uit de industrie concluderen dat de prijs van biosimilars wellicht slechts 20% lager zal zijn dan die van overeenkomstige innovatieve producten.

Dat werpt een drempel op voor artsen om te rechtvaardigen dat patiënten worden overgeschakeld van goed gekarakteriseerde innovatieve producten naar nieuw geïntroduceerde biosimilars, zonder dat daar een duidelijk en substantieel klinisch voordeel tegenover staat. Het vervangen van polysorbaten door oppervlakteactieve stoffen die anafylaxie-episodes minimaliseren zonder progressieve eiwitafbraak of verhoogde immunogeniciteit toe te laten, zou tegemoetkomen aan een kritieke behoefte en tegelijkertijd een aanzienlijk onderscheidend klinisch voordeel bieden voor alle betrokkenen: patiënten, artsen en derde betalers.

1 Bonamichi-Santos R, Castells M. Diagnoses and Management of Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: Reacties op taxanen en monoklonale antilichamen. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2016; doi:10.1007/s12016-0168556-5.

2 Hawe A, et al. Fluorescent Molecular Rotors As Dyes to Characterize PolysorbateContaining IgG Formulations. Pharm Res. 27(2) 2010: 314-326; doi:10.1007/s11095-009-0020-2.

3 Maggio ET. Alkyl Mono- and Diglucosides – Highly Effective, Nonionic Surfactant Replacements for Polysorbates in Biotherapeutics: A Review. BioProcess Int. 14(3) 2016: 30-37.

4 Maggio ET. Alkylsacchariden: Circumventing Oxidative Damage to Biotherapeutics Caused By Polyoxyethylene-Based Surfactants. Ther. Deliv. 4(5) 2013: 567-572.

5 Maggio ET. Biosimilars, Oxidatieve Schade, en Ongewenste Immunogeniciteit: A Review. BioProcess Int. 11(6) 2013: S28-S14.

6 Ha E, Wang W, Wang YJ. Peroxide Vorming in Polysorbaat 80 en Eiwitstabiliteit. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

7 Kerwin BA. Polysorbates 20 and 80 Used in the Formulation of Protein Biotherapeutics: Structuur en afbraaktrajecten. J. Pharm. Sci. 97(8) 2008: 2924-2935; doi:10.1002/jps.21190.

8 Ayorinde FO, et al. Analysis of Some Commercial Polysorbate Formulations Using Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry. Snelle commun. Mass Spectrum. 14(22) 2000: 2116- 2124.

9 Brandner JD. De samenstelling van NF-gedefinieerde emulgatoren: Sorbitaan Monolauraat, Monopalmitaat, Monostearaat, Monooleaat, Polysorbaat 20, Polysorbaat 40, Polysorbaat 60, en Polysorbaat 80. Drug Dev. Ind. Pharm. 24(11) 1998: 1049-054.

10 Frison-Norrie S, Sporns P. Investigating the Molecular Heterogeneity of Polysorbate Emulsifiers by MALDI-TOF MS. J. Agric. Food Chem. 49(7) 2001: 3335-3340.

11 Donbrow M, et al. Autoxidation of Polysorbates. J. Pharm. Sci. 67(12) 1978: 1676-1681.

12 Ha E, Wang W, Wang YJ. Peroxide Formation in Polysorbate 80 and Protein Stability. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

13 Wasylaschuk WR, et al. Evaluation of Hydroperoxides in Common Pharmaceutical Excipients. J. Pharm. Sci. 96(1) 2007: 106-116.

14 Kishore RSK, et al. Degradation of Polysorbates 20 and 80: Studies on Thermal Autoxidation and Hydrolysis. J. Pharm. Sci. 100(2) 2010: 721-731; doi:10.1002/jps.22290.

15 Lee JK, Vadas P. Anafylaxie: Mechanismen en Beheer. Clin. Exp. Allergy 42(7) 2011: 923-938.

16 Khan BQ, Kemp FS. Pathofysiologie van Anafylaxie. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 11(4) 2011: 319-325; doi:10.1097/ACI.0b013e3283481ab6.

17 Simons FE. Anafylaxie: Recent Advances in Assessment and Treatment. J. Allergy Clin. Immunol. 124(4) 2009: 625-636.

18 Oswalt ML, Kemp SF. Anaphylaxis: Office Management and Prevention. Immunol. Allergy Clin. North Am. 27(2) 2007: 177-191.

19 Brown SG et al. Anaphylaxis: Diagnosis and Management. Med. J. Australia 185(5) 2006: 283-289.

20 Simons, FE. World Allergy Organization Survey on Global Availability of Essentials for the Assessment and Management of Anaphylaxis By Allergy-Immunology Specialists in Health Care Settings. Ann. Allergy Asth. Immunol. 104 (5) 2010: 405-412; doi:10.1016/j.anai.2010.01.023.

21 Akers MJ, DeFilippis MR. Peptide en Eiwitten als Parenterale Oplossingen. Pharmaceutical Formulation Development of Peptides and Proteins, tweede editie. Hovgaard, Frokjaer, van de Weert, Eds. CRC Press: Boca Raton, FL, 2013.

22 Kerwin BA. Polysorbates 20 and 80 Used in the Formulation of Protein Biotherapeutics: Structuur en afbraaktrajecten. J. Pharm. Sci. 97, 2008: 2924-2935; doi:10.1002/jps.21190.

23 Brandner JD. De samenstelling van NF-gedefinieerde emulgatoren: Sorbitaan Monolauraat, Monopalmitaat, Monostearaat, Monooleaat, Polysorbaat 20, Polysorbaat 40, Polysorbaat 60, en Polysorbaat 80. Drug Dev. Ind. Pharm. 24(11) 1998: 1049-1054.

24 Frison-Norrie S, Sporns P. Investigating the Molecular Heterogeneity of Polysorbate Emulsifiers By MALDI-TOF MS. J. Agric. Food Chem. 49(7) 2001: 3335-3340.

25 Donbrow M, et al. Autoxidation of Polysorbates. J. Pharm. Sci. 67(12) 1978: 1676-1681.

26 Donbrow M, et al. Surface Tension and Cloud Point Changes of Polyoxyethylenic Nonionic Surfactants During Autoxidation. J. Pharm. Pharmacol. 27(3) 1975: 160-166.

27 Donbrow M, et al. Development of Acidity in Nonionic Surfactants: Mierenzuur en azijnzuur. Analyst (London) 103(1225) 1978: 400-402.

28 Ha E. Peroxide Formation in Polysorbate 80 and Protein Stability. J. Pharm. Sci. 91(10) 2002: 2252-2264.

29 Wasylaschuk WR, et al. Evaluation of Hydroperoxides in Common Pharmaceutical Excipients. J. Pharm. Sci. 96(1) 2007: 106-116.

30 Liu JY, et al. Measurement of the Peroxidation of Brji-35 in Aqueous Solution By Hemin and Horseradish Peroxidase Catalyzed Fluorogenic Reaction. Fresenius J. Analyt. Chem. 365(5) 1999: 448-451.

31 Erlandsson B. Stability-Indicating Changes in Poloxamers: The Degradation of Ethylene Oxide-Propylene Oxide Block Copolymers at 25 and 40 °C. Polym. Degrad. Stabil. 78(3) 2002: 571-575.

32 Masini E, et al. Histamine-releasing Properties of Polysorbate 80 In Vitro and In Vivo: Correlation with Its Hypotensive Action in the Dog. Agents Actions 16(6) 1985: 470-477.

33 Bergh M, et al. Contact Allergenic Activity of Tween 80 Before and After Air Exposure. Contact Dermat. 37(1) 1997: 9-18.

34 Coors E, et al. Polysorbate 80 in Medical Products and Nonimmunologic Anaphylactoid Reactions. Ann. Allergy Asthma Immunol. 95(6) 2005: 593-539.

35 Sun W, et al. Anaphylactoid Reactions Induced By Polysorbate 80 on Beagle Dogs. Zhongguo Zhong Yao Za Zhi 36(14) 2011: 1874- 1878.

36 Yang R, et al. Tween-80 and Impurity Induce Anaphylactoid Reaction in Zebrafish. J. Appl. Toxicol. 35(3) 2015: 295-301; doi:10.1002/jat.3069.

37 Qiu S, et al. Complement Activation Associated with Polysorbate 80 in Beagle Dogs. Int. Immunopharmacol. 15(1) 2013: 144-149; doi:10.1016/j.intimp.2012.10.021.

38 Price KS, Hamilton RG. Anaphylactoid Reactions in Two Patients After Omalizumab Administration After Successful Long-Term Therapy. Allergy Asthma Proc. 28(3) 2007: 313-319.

39 Dreyfus DH, Randolph CC. Characterization of an Anaphylactoid Reaction to Omalizumab. Ann. Allergy Asthma Immunol. 96(4) 2006: 624-627.

40 Steele RH, et al. Hypersensitivity Reactions to the Polysorbate Contained in Recombinant Erythropoietin and Darbepoietin. Nephrology (Carlton) 10(3) 2005: 317-320.

41 Aksahin A, et al. Etoposide? Of Polysorbaat 80? Indian J. Cancer 48(2) 2011: 272-273; doi: 10.4103/0019-509X.82903.

42 Badiu I, et al. Overgevoeligheidsreactie op Humaan Papillomavirus Vaccin als gevolg van Polysorbaat 80. BMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr.02.2012.5797.

43 Limaye S, et al. An Allergic Reaction to Erythropoietin Secondary to Polysorbate Hypersensitivity. J. Allergy Clin. Immunol. 110(3) 2002: 530.

44 Purcell RT, Lockley RF. Immunologic Responses to Therapeutic Biologic Agents. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 18, 2008: 335-342.

45 Pérez-Pérez L, et al. Biologic Induced Urticaria Due to Polysorbate 80: Usefulness of Prick Test. Br. J. Dermatol. 164, 2011: 1119-1120; doi:10.1111/j.1365-2133.2011.10220.x.

46 Mallo S, Santos-Juanes J. Urticaria Inducida por Adalimumab. Actas Dermosifiliogr. 98, 2007: 511-512.

47 George SJ, et al. Adalimumab-Induced Urticaria. Dermatol. Online J. 12, 2006: 4.

48 Shelley WB, et al. Polysorbate 80 Hypersensitivity. Lancet 345(8960) 1995: 1312-1313.

49 Maibach H, Conant M. Contact Urticaria to a Corticosteroid Cream: Polysorbate 60. Contact Dermat. 3(6) 1977: 350-351.

50 Palacios Castaño MI, et al. Anaphylaxis Due to the Excipient Polysorbate 80. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 26(6) 2016: 394-396; doi: 10.18176/jiaci.0109.

51 Isaksson M, Jansson L. Contact Allergy to Tween 80 in an Inhalation Suspension. Contact Dermat. 47, 2002: 312-313.

52 Lucente P, et al. Contact Sensitivity to Tween 80 in a Child. Contact Dermat. 43, 2000: 172.

53 Rader RA. An Analysis of the US Biosimilars Pipeline and Likely Market Evolution. BioProcess Int. 11(6) 2013: S16-S23.

Edward T. Maggio, PhD, is president en chief executive officer van Aegis Therapeutics LLC, 11770 Bernardo Plaza Court, Suite 353, San Diego, CA 92128; 1-858-618-1400, fax 1-858-618-1441, mobiel 1-858-967-6840; [email protected].