Discussion
Lage rugpijn kan een uitdaging zijn om te behandelen gezien het brede spectrum van onderliggende etiologieën, waaronder infectieuze, inflammatoire, neoplastische, auto-immune, musculoskeletale, viscerale, en psychosociale oorzaken. Hoewel het merendeel van de lage rugpijn kan worden toegeschreven aan aspecifieke musculoskeletale pijn, is het nog steeds belangrijk voor clinici om te evalueren op meer ernstige onderliggende oorzaken van lage rugpijn. Een systematische aanpak bij de evaluatie van lage rugpijn is van cruciaal belang voor de diagnostische nauwkeurigheid en de daaropvolgende behandeling.
De behandeling van onze patiënte begon met een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, dat grotendeels onopvallend was, met uitzondering van een voorgeschiedenis van trauma en pijnlijke punten in de lumbale wervelkolom. De patiënte was eerder verteld dat zij een aspecifieke verrekking van het bewegingsapparaat had als gevolg van haar traumatische gebeurtenis, maar bij lichamelijk onderzoek was er geen diffuse pijn in de wervelkolom. Dit was aanleiding voor verder onderzoek naar een alternatieve diagnose. Er zijn aanwijzingen dat het maken van röntgenfoto’s bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn de resultaten niet verbetert en de behandeling niet verandert, en dat het bij jonge patiënten zo mogelijk moet worden vermeden om onnodige gonadale bestraling te beperken. Er zijn echter bepaalde rode vlaggen in de geschiedenis en het lichamelijk onderzoek van de patiënt die het verkrijgen van röntgenfoto’s kunnen rechtvaardigen, zoals constitutionele symptomen (koorts, nachtelijk zweten, of onverklaard gewichtsverlies), focale neurologische tekorten, langdurig gebruik van corticosteroïden, of een voorgeschiedenis van maligniteit of trauma. De beslissing werd daarom genomen om een radiografie van de wervelkolom te laten maken, omdat onze patiënt pijnlijke wervelkolom punten had en een voorgeschiedenis van trauma zonder significante verbetering van de pijn ondanks conservatieve behandeling over een periode van vier maanden. Plain radiografie toonde een Schmorl’s knoop in de inferieure eindplaat van L5 die leidde tot de diagnose van lage rugpijn secundair aan een trauma-geïnduceerde SNs.
Intervertebrale schijfherniatie treedt meestal horizontaal op, wat leidt tot beknelling van het ruggenmerg, wat mogelijk radiculaire symptomen of andere ruggenmergpathologieën kan veroorzaken; schijfherniaties kunnen echter ook verticaal optreden en zich uitstrekken door de eindplaat van een aangrenzende craniale of caudale wervel: een fenomeen dat bekend staat als een Schmorl’s knoop. Hoewel de precieze etiologie van SN’s onbekend is, zijn er verschillende pathofysiologische mechanismen voorgesteld om het ontstaan ervan te verklaren, waaronder verhoogde axiale spanning op de werveluiteinden op zwakke punten, degeneratie van de schijf, embryologische defecten en auto-immuunprocessen. De laatste drie mechanismen kunnen patiënten predisponeren voor SN-vorming en kunnen belangrijk zijn in het versterken van SN-ontwikkeling wanneer andere risicofactoren aanwezig zijn. In tegenstelling tot de andere mechanismen kan een verhoogde axiale belasting van de wervelkolom ten gevolge van trauma echter onafhankelijk leiden tot de vorming van een SN, zoals blijkt uit studies die een statistisch significant verhoogde prevalentie van SN aantonen bij motorrijders die betrokken zijn bij botsingen. De meeste epidemiologische studies tonen een toenemende prevalentie van SN’s met de leeftijd, en de meerderheid van de gevallen doet zich voor na het vierde decennium van het leven met zeer weinig gevallen bij patiënten jonger dan 20 jaar . De meeste SN’s worden gevonden in de thoracolumbale borstwervels (T8-L1) regio van de wervelkolom . De diagnose kan worden gesteld met gewone radiografie, maar het is mogelijk dat acute traumatische SN’s onmiddellijk na de traumatische gebeurtenis niet goed zichtbaar zijn. Bovendien is het mogelijk dat SN’s niet zichtbaar zijn op anteroposterieure aanzichten, zoals het geval was bij onze patiënt. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) is de gouden standaard diagnostische benadering vanwege het vermogen om onderscheid te maken tussen symptomatische en asymptomatische SN’s door oedeem te visualiseren op T2-gewogen beelden met gelijktijdige lage signaalintensiteit op T1-gewogen beelden. Studies op kadavers hebben een hoge prevalentie van asymptomatische SN’s in de algemene bevolking aangetoond, maar symptomatische SN’s zijn meestal uiterst pijnlijk en leiden tot een aanzienlijke vermindering van de levenskwaliteit. Afgezien van de typische bevindingen op MRI, is het nog steeds onduidelijk waarom bepaalde SN’s pijnlijk zijn terwijl andere asymptomatisch zijn.
De klinische verdenking voor een SN’s bij onze patiënte was laag gezien haar jonge leeftijd en ongewone lokalisatie in de lage lendenwervelkolom; echter, gezien haar voorgeschiedenis van axiaal belastingtrauma en symptomen die niet verbeterden met conservatieve behandeling, werd een andere diagnose dan aspecifieke lage rugpijn overwogen. Hoewel de initiële behandeling van SN’s dezelfde is als aspecifieke musculoskeletale pijn (conservatieve behandeling met NSAID’s), is het belangrijk om de diagnose van een SN te stellen, als er een bestaat, zodat verdere behandelingsopties kunnen worden nagestreefd, inclusief chirurgische fusie van segmenten, percutane vertebroplastie met fluoroscopie, tumor necrose factor-alfa remming, of ramus communicans zenuwblokkade. MRI kan nuttig zijn om te bepalen welke SN symptomatisch is en dus welke patiënten baat kunnen hebben bij behandeling met deze meer invasieve methoden.