Ik heb met belangstelling het artikel gelezen over de behandeling van slapeloosheid met de non-benzodiazepine hypnotica (de zogenaamde ‘Z-drugs’) dat zich richtte op de rol van niet-farmaceutische behandeling zoals CGT ter ondersteuning van de behandeling (1) gezien slapeloosheid een veel voorkomende aandoening is.
Naast de focus van het artikel zijn er drie belangrijke kwesties die vaak worden gezien bij het beheer van slapeloosheid in de klinische praktijk:
1.De afhankelijkheid die patiënten in toenemende mate ontwikkelen met deze Z-geneesmiddelen zoals zopiclone of zolpidem.
2.De alternatieven in behandelingen voor slaapstoornissen met inbegrip van slapeloosheid die geen benzodiazepinen of de Z-medicijnen omvatten
3.De onderliggende oorzaak van slapeloosheid of slaapstoornissen die dan clinici zou leiden tot het gebruik van alternatieve middelen.
In een artikel in de Guardian (2) in augustus 2012 bleek uit gegevens van 2011 dat 15,3 miljoen NHS-recepten werden uitgeschreven voor slaapmedicatie. In Engeland waren er 5,4 miljoen recepten voor Zopiclone en 2,8 miljoen voor Temazepam, waarbij naar schatting een op de tien mensen nu regelmatig een of andere slaaptablet neemt. Deze gegevens wijzen erop dat een aanzienlijk deel van de patiënten dergelijke slaapmiddelen langdurig gebruikt.
NICE-richtlijnen voor de behandeling van slapeloosheid (3) zijn duidelijk dat Z-medicijnen maximaal 4 weken moeten worden voorgeschreven. Het is echter duidelijk dat patiënten deze medicijnen vaak voor vele maanden en in sommige gevallen jaren voorgeschreven krijgen. Dit leidt tot een toenemend aantal patiënten dat afhankelijk is van hun slaapmedicatie en vaak doses gebruikt die boven de aanbevolen BNF-doses liggen.
Ik ben er een groot voorstander van om niet routinematig benzodiazepinen of Z-medicijnen te gebruiken bij de behandeling van slapeloosheid, omdat ik als clinicus van mening ben dat ik mijn patiënten een tweede probleem bezorg, namelijk “iatrogene” hypnotische afhankelijkheid, naast hun oorspronkelijke ziektebeeld. In dezelfde NICE-richtlijnen (3) worden cijfers genoemd van 10-30% van de chronische gebruikers van benzodiazepinen die lichamelijk afhankelijk zijn van hypnotica, waarbij 50% van alle gebruikers last heeft van ontwenningsverschijnselen.
Dus wat zouden de alternatieven zijn?
Voordat ze die vraag beantwoorden, zou ik willen voorstellen dat clinici tijd besteden aan het onderzoeken van de onderliggende oorzaak van slapeloosheid, die talrijk zijn, maar onder meer stress, psychiatrische stoornissen, pijn of te veel cafeïne en niet ‘moe’ genoeg zijn om in slaap te vallen. De behandeling van elk van deze oorzaken verschilt aanzienlijk.
In plaats van zich te laten verleiden tot het voorschrijven van benzodiazepinen of Z-medicijnen als eerste lijn, zouden artsen elementair slaaphygiëne-advies moeten geven, gericht op bedtijdroutines, cafeïne-inname en ervoor zorgen dat overdag beweging wordt genomen. Een zeer nuttige folder voor patiënten is te vinden op de RCPsych website (4). Vervolgens moeten de redenen voor de slapeloosheid worden onderzocht, met een hoge schorsing voor depressie bij mensen die zich met slaapstoornissen presenteren. Slaapstoornissen hebben een hoge positief voorspellende waarde voor depressie: 60% van de depressiepatiënten presenteert zich eerst met slaapproblemen (5).
Als de slapeloosheid het gevolg is van een onderliggende psychiatrische stoornis, kan men de angst- en depressieve stoornissen behandelen met een antidepressivum, zoals een SSRI, met een anti-histaminicum als Promethazine om de slaap te bevorderen. Promethazine (‘Phenergan’) is mijn eerstelijnsmedicijn voor de behandeling van slapeloosheid, omdat het niet verslavend is en in mijn klinische praktijk effectief, hoewel patiënten gewaarschuwd moeten worden voor rijden met de bijbehorende slaperigheid. Psychologische interventies zoals CGT of CGT voor slapeloosheid hadden op dit punt moeten worden overwogen.
Een alternatief voor behandeling met twee afzonderlijke medicijnen zou het gebruik van een sederend antidepressivum zijn, zoals Mirtazapine of Trazadone. Mirtazapine is een zeer effectief antidepressivum en werkt verdovend, hoewel de lagere dosering van 15 mg het meest verdovend werkt in plaats van de doses van 30-45 mg. Patiënten wijzen deze optie vaak af vanwege de toegenomen eetlust en gewichtstoename. De andere optie is Trazadone, een effectief kalmeringsmiddel dat echter niet doeltreffender wordt geacht dan SSRI’s bij de behandeling van depressies. Mijn ervaring is dat huisartsen vaak een lage dosis amitrypyline voorschrijven om slapeloosheid tegen te gaan en ik zou willen voorstellen dat een lage dosis Trazadone als een geschikt alternatief zou kunnen worden gebruikt.
Als patiënten ernstigere slapeloosheid hebben, kunnen anti-psychotica worden gebruikt, maar ik stel voor dat dit alleen in de secundaire zorg wordt voorgeschreven.
Ter conclusie: hoewel het redactioneel zich richtte op Z-medicijnen of CGT, die beide effectieve behandelingen voor slapeloosheid zijn, zou ik collega-artsen willen vragen stil te staan bij de afhankelijkheid die patiënten kunnen ontwikkelen met Z-medicijnen. Er zijn andere behandelingen die kunnen worden gebruikt, waaronder slaaphygiëne, anti-histaminica, en kalmerende antidepressiva.
1.Cunnington D. Niet-benzodiazepine hypnotica: werken ze bij slapeloosheid? BMJ 2013;346:e8699
2.http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/aug/20/sleeping-pills-britai…
3.NICE Guidelines (2004) TA 77 Insomnia – newer hypnotic drugs TA77 http://www.nice.org.uk/ta77
4.Sleeping well http://www.rcpsych.ac.uk/expertadvice/problems/sleepproblems/sleepingwel…
5.Gerber PD., Barrett JE., Barrett JA., et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7:170-173