Metoprolol ter voorkoming van terugval bij atriumfibrilleren?

Wed, 12 Jul 2000 14:34:55

San Francisco, CA – Bètablokkers zijn al vele jaren een optie voor de behandeling van atriumfibrilleren (AF). Zij worden reeds lang gebruikt om de ventriculaire respons bij AF te controleren, en onlangs hebben zij digoxine vervangen als een eerstelijns optie voor AF rate control. Tot nu toe werden bètablokkers echter niet beschouwd als atriale stabiliserende middelen, behalve bij twee welomschreven patiëntenpopulaties – mensen met recidiverend AF geassocieerd met stress en angst, en mensen die herstellen van cardiothoracale chirurgie (ongeveer 30% van hen ontwikkelt AF).

Een groep Duitse onderzoekers onder leiding van Dr. Volker K ü hlkamp (Eberhard-Karls-Universität, Tübingen, Duitsland) suggereren dat de bètablokker metoprolol “de behandeling van eerste keuze kan worden bij patiënten met atriumfibrilleren die medicamenteuze therapie nodig hebben om het sinusritme te handhaven.” Zij baseren hun opmerkingen op een placebogecontroleerd klinisch onderzoek met metoprolol bij 394 patiënten, waarvan zij verslag doen in het julinummer van het Journal of the American College of Cardiology.

In een begeleidend redactioneel commentaar worden deze conclusies echter betwist. Dr. Richard Page (Department of Internal Medicine, Cardiovascular Division, Clinical Cardiac Electrophysiology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX), merkt daarin op dat de Duitse studie een belangrijke bijdrage levert aan de literatuur over bètablokkers bij AF, maar zegt dat hij het niet eens kan zijn met de suggestie van metoprolol als eerste-keus middel.

Metoprolol superieur aan placebo bij terugval

De Duitse studie met metoprolol werd uitgevoerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van persisterend AF, die met succes naar sinusritme waren geconverteerd, hetzij door direct-current cardioversie, hetzij door behandeling met klasse 1 antiaritmische geneesmiddelen. (De beslissing welke werd gebruikt werd overgelaten aan het oordeel van de arts van de patiënt, maar cardioversie werd aanbevolen). Metoprolol werd gebruikt als een langwerkende CR/XL formulering (van AstraZeneca, sponsors van de studie) in een initiële dosis van 100 mg eenmaal daags, met een aanbeveling om te verhogen tot 200 mg eenmaal daags, of te verlagen tot 50 mg eenmaal daags indien nodig. Gelijktijdige therapie was niet beperkt, maar gebruik van een klasse 1 of klasse 3 antiaritmicum, bètablokkers of calciumkanaalblokkers zoals verapamil of gallopamil werd beschouwd als een uitsluitingscriterium. De patiënten werden gedurende 6 maanden poliklinisch gevolgd, met een ECG in rust bij elk bezoek, en ze werden aangemoedigd om langs te komen voor een extra ECG als ze symptomen hadden die wezen op een hervatting van AF. Echter, 9 patiënten (5 metoprolol, 4 placebo) hadden alleen een baseline ECG en gingen verloren voor follow-up.

In de metoprololgroep (n=197) bleven de meeste patiënten (62%) op 100 mg eenmaal daags, maar de dosis werd verlaagd naar 50 mg eenmaal daags in 18,3% en werd verhoogd naar 200 mg eenmaal daags in 16,8%. In de placebogroep (n=197) had 6,1% een dosisverlaging en 25,4% een dosisverhoging.

Vergelijking van metoprolol met placebo bij AF-patiënten na cardioversie

Indicatoren	Metoprolol	Placebo
terugval in AF
Mediane tijd tot herval
Hartslag

Metoprolol was superieur aan placebo voor het voorkomen van terugval in AF of flutter na cardioversie naar sinusritme, concludeert de Duitse groep. De gerapporteerde effecten kunnen niet alleen worden toegeschreven aan een betere controle van de onderliggende hartziekte, merken zij op, omdat het vermogen van metoprolol om een terugval naar AF te voorkomen van vergelijkbare grootte was in alle geanalyseerde subgroepen (met/zonder hartfalen, hypertensie, enz.). Ook, hoewel directe vergelijking moeilijk is, lijkt de omvang van de effecten van metoprolol ongeveer gelijk te zijn aan die verkregen in studies met klasse 1 of klasse 3 antiaritmica.

Kühlkamp et al merken op dat hun bevindingen in overeenstemming zijn met een observatiestudie gepubliceerd in 1997, waarin een duidelijke vermindering van het risico op AF werd gemeld als patiënten werden behandeld met een bètablokker. Tenslotte suggereren zij dat, omdat therapie met bètablokkers veilig is gebleken, metoprolol de behandeling van eerste keuze kan worden bij patiënten met AF die medicamenteuze therapie nodig hebben om het sinusritme te handhaven.

Onenigheid over metoprolol als middel van eerste keus

Het is met deze laatste bewering dat Page het in het begeleidende redactioneel opneemt, op grond van twee bedenkingen. Ten eerste is de vermindering van de terugkeer van symptomatische AF met metoprolol bescheiden – minder dan de 2-voudige toename van de mediane tijd tot terugkeer die prospectief vereist is voor werkzaamheid in andere onderzoeken. (Het adviescomité voor cardiovasculaire en niergeneesmiddelen van de FDA heeft onlangs deze beoordeling van de werkzaamheid aanvaard als het verstrekken van cruciale gegevens bij het overwegen van de etikettering voor de behandeling van AF, merkt Page op). Metoprolol kan dus niet worden beschouwd als een atriumstabiliserend middel van dezelfde rangorde als de algemeen gebruikte middelen kinidine, disopyramide, propafenon, flecainide, d,l-sotalol en amiodarone, zegt hij. Ten tweede, wanneer men rekening houdt met mogelijk asymptomatisch AF, is het niet duidelijk dat metoprolol het atrium werkelijk stabiliseert (ondanks een bescheiden vermindering van symptomatisch terugkeren).

Hoewel, bètablokkers hebben een uitstekend veiligheidsprofiel, dus verminderde werkzaamheid zou aanvaardbaar kunnen zijn in een eerstelijnsmiddel wanneer het gebrek aan proaritmie en ernstige bijwerkingen in aanmerking worden genomen, vervolgt Page. Bovendien zijn bètablokkers een goede eerste keuze voor het controleren van ventriculaire reacties bij AF, zegt hij, maar benadrukt dat “men in gedachten moet houden dat deze hartslagcontrole verantwoordelijk kan zijn voor het verminderen van de symptomen van AF, waardoor het nog belangrijker wordt om antistolling voort te zetten.” Hij voegt eraan toe: “Onze groep is het meest comfortabel met het voortzetten van warfarine therapie voor onbepaalde tijd na cardioversie van AF.”