Drie vrouwen, die zich allemaal met positiepijn in de rechterflank presenteerden, hadden uiteindelijk dezelfde diagnose.
Zaak 1: Een vrouw van in de 30 met astma en migraine in het verleden en een recente infectie van de bovenste luchtwegen, presenteert zich met pijn in de rechterflank sinds drie dagen, waarvan ze denkt dat het een verrekking van de spieren is door het optillen van haar kind van drie maanden. De pijn is erger als ze gaat liggen en neemt toe als ze ademt. Ze ontkent koorts, hematurie, dysurie, braken en kortademigheid. Haar vitale functies en onderzoek zijn in essentie normaal. Urineonderzoek toont 200 rode bloedcellen. Op het borstfilmpje is een vaag infiltraat aan de rechterkant te zien.
Zaak 2: Een andere vrouw van in de 30 komt met 4 dagen intermitterende pijn in de rechterflank die positiegebonden is. De pijn is veel erger als ze op de rug ligt en wordt minder als ze opstaat. Het is intermitterend, en duurt tot 20 minuten. Het lijkt ook alsof het moeilijk voor haar is om diep adem te halen. Zij ontkent kortademigheid, koorts, braken, hematurie, en dysurie. Ze is gisteren op een andere spoedeisende hulpafdeling (SEH) gezien, had negatieve resultaten bij het urine-onderzoek en is naar huis gestuurd met de diagnose biliaire koliek. Vitale functies en lichamelijk onderzoek zijn normaal. Het urineonderzoek is vandaag opnieuw negatief, net als de thoraxfoto.
Geval 3: De derde vrouw werd door haar pijnspecialist doorverwezen naar de SEH. Ze had “refractaire” rechterflank- en buikpijn die niet was verlicht door een cholecystectomie: het plan was om maandag op kantoor een intercostaal ribblok te doen. De pijn is in de rechterflank en verergert bij inspiratie en draaiende bewegingen of op haar zij liggen. Zij hoestte ook met geel slijm en af en toe bloed, waarvan haar was verteld dat het te wijten was aan bronchitis, waarvoor zij onlangs een antibioticakuur had gekregen. Haar röntgenfoto van de borst wordt getoond (Figuur).
Pulmonale embolie (PE) werd gediagnosticeerd bij alle 3 patiënten. De diagnose werd gesteld met een ventilatie-perfusiescan bij 1 patiënte, en met een CT-angiogram bij 2. Beide angiogrammen toonden een longinfarct aan dat een kleine pleurale effusie had veroorzaakt. De reden dat de pijn positioneel was, was waarschijnlijk te wijten aan de pleurale effusie, die beweegt bij positieveranderingen. Een kleine effusie werd ook vermoed bij de patiënt bij wie PE werd gediagnosticeerd door een ventilatie-perfusiescan.
De röntgenfilm van de borst (Figuur) toont een verhoogd rechter hemidiaphragma-een van de vele mogelijke radiografische bevindingen van de borst in de setting van longembolie. De tabel geeft een overzicht van andere mogelijkheden.
DISCUSSIE
PE kan een verscheidenheid aan klinische presentaties veroorzaken. De klassieke presentatie van dyspnoe, tachypnoe en pleuritische pijn op de borst kan alleen worden waargenomen bij middelgrote PE’s. Kleine PE’s hebben de neiging zich distaal in de pulmonale circulatie te nestelen waar er weinig of geen collaterale circulatie is en veroorzaken aldus kleine perifere longinfarcten die zich voornamelijk presenteren met pleuritische pijn en soms hemoptoë. Dyspneu en veranderingen in de vitale functies zijn onwaarschijnlijk bij kleine PE’s. Grote PE’s hebben de neiging zich meer centraal te nestelen en hebben door de collaterale circulatie minder kans om een longinfarct te veroorzaken. Ze zijn daarom vaak pijnloos, maar door de mate van vasculaire obstructie is de kans veel groter dat ze dyspnoe bij inspanning veroorzaken en veranderingen in de vitale functies, zoals tachycardie, hypotensie met of zonder syncope, tachypneu en hypoxie. Grote PE’s veroorzaken ook vaker ECG-veranderingen en kleine verhogingen van de troponine- en hersennatriuretische peptide-spiegel, wat vaak kan leiden tot een verkeerde diagnose van een primaire cardiale aandoening.
Testen op PE zit vol valkuilen. Onnodige tests kunnen tijdrovend en duur zijn en kunnen uw patiënt blootstellen aan grote doses ioniserende straling. Aan de andere kant kan een gemiste PE fataal zijn en, zoals opgemerkt, doen veel gevallen – vooral grote of kleine PE’s – zich enigszins atypisch voor. Borstfoto’s kunnen normaal zijn of een verscheidenheid aan bevindingen vertonen (zie tabel). Het is het nuttigst om alternatieve diagnoses uit te sluiten en te kiezen tussen een ventilatie-perfusiescan en een CT-angiogram als diagnostische test.
D-dimeer is zeer nuttig om PE uit te sluiten wanneer het op de juiste manier wordt gebruikt. Tests van de nieuwere generatie hebben een hoge sensitiviteit maar een lage specificiteit. Bij oordeelkundig gebruik kan het de noodzaak van een ventilatie-perfusiescan of CT wegnemen, maar vanwege de lage specificiteit kan het bij overmatig gebruik juist leiden tot een verhoogd gebruik van deze tests vanwege het hoge aantal vals-positieven. D-dimeer moet alleen worden besteld als u toch al van plan bent een ventilatie-perfusiescan of CT-scan te laten maken. Als de d-dimeer negatief is, kan de ventilatie-perfusiescan of CT-scan in de meeste gevallen worden geannuleerd.
De ventilatie-perfusiescan is gevoeliger voor PE dan de CT-scan, en er wordt ook aanzienlijk minder straling gebruikt. In het algemeen is dit de test van keuze bij jongere patiënten met een normaal of bijna normaal borstfilmpje en bij patiënten bij wie intraveneus contrast gecontra-indiceerd is. CT-angiogrammen zijn de beste keuze bij significante afwijkingen op de thoraxfoto of wanneer andere aandoeningen, zoals een dissectie van de aorta, een rol spelen. Overweeg een duplex van de onderste extremiteit toe te voegen aan de CT vanwege de lagere gevoeligheid dan ventilatie-perfusiescans.
Zie de onderstaande tabel voor meer informatie over diagnostische tests voor PE.
De behandeling van PE bestaat van oudsher uit heparine gevolgd door warfarine. Sinds kort zijn er echter veel nieuwe antistollingsmiddelen beschikbaar, die in plaats van de oudere middelen kunnen worden gebruikt. Weefselplasminogeenactivator of embolectomie worden soms gebruikt als aanvulling op heparine voor massale PE’s. Inferieure vena cava filters kunnen worden gebruikt wanneer er een contra-indicatie is voor antistolling.
Mag normaal zijn. Verhoogd hemidiaphragma >atelectase >effusie >infiltraat > oligemie > Vergrote longslagader >Westermark teken (vasculaire cutoff), Hampton’s bult (infarct)
| D-Dimer: | Gevoeligheid/specificiteit variëren naargelang van de gebruikte test en de gebruikte cut-off (gewoonlijk tussen 200 en 500 ng/mL) |
Geen straling. Kan helpen bepalen of stolsel acuut of chronisch is bij patiënt met eerdere DVT of PE
Kan PE opsporen bij lage verdenking, of bij hoge gevoeligheidstest bij intermediaire verdenking
Overmatig gebruik kan ten onrechte leiden tot meer geavanceerde tests. Gebruik selectief.
Traumatisch: Operatie in voorafgaande 10 dagen, blauwe plek, peripartum
Thrombotisch: MI/CVA, dissectie, AAA
Chronische ziekte: lever- of nierziekte, kanker, DM, collageen vaatziekte, sikkelcel
Inflammatoir: pericarditis, infectie, DIC
| False (-): | Symptomen >1 wk, op heparine of warfarine of andere bloedverdunner |
Test van keuze bij jonge patiënt met normale CXR omdat minder straling en hogere gevoeligheid. Wordt te weinig gebruikt, maar zonder goede reden.
| Pros: | 96%-98% gevoelig, straling = 2mSv, geen IV contrast, minder duur dan CT |
>1 uur scantijd, pikt geen alternatieve diagnoses op, minder specifiek, moet normale CXR hebben
| PIOPED-1: | Kan PE uitsluiten met normale scan of lage verdenking &scan met lage waarschijnlijkheid |
| Clinical Suspicion* | Normale VQ | Lage waarschijnlijkheid. VQ | Geïnteresseerd prob. VQ | Hoog prob. VQ |
| Laag | 2% had PE | 4% had PE | 16% PE | 56% had PE |
| High | 0% had PE | 40% had PE | 66% PE | 96% had PE |
| All | 4% had PE | 14% had PE | 30% had PE | 87% had PE |
| CT Angio: | 83% gevoelig, 83%-96% specifiek, afhankelijk van scankwaliteit en lezer |
| Pros: | OK bij abnormale CXR, kan onvermoede alternatieve diagnose vinden (pneumonie, dissectie) Specifieker dan VQ, beschikbaarheid vaak beter, snel |
Meer straling (meestal >8-16 mSv), IV contrast nodig, incidentele bevindingen in tot 35%
83% gevoelig (erger bij obesitas of 4-slice scanner), inadequate timing kleurstof in 6%
| PIOPED-2: | CT Angio slechts 83% gevoelig. “Bij hoge klinische waarschijnlijkheid, 2e test nodig om uit te sluiten” |