Laterale epicondylitis: beoordeling en revalidatie

Trevor Langford verkent het recente denken over laterale epicondylitis. Naast een beschrijving van de anatomie en biomechanica van de betrokken structuren, gaat hij ook in op de beste beoordelings-, behandelings- en revalidatieprotocollen.

Laterale epicondylitis (LE) – ook wel tenniselleboog genoemd – is de meest gediagnosticeerde aandoening van de elleboog. Tennissers hebben vaak last van hun elleboog: 50% van de spelers meldt pijn. In 80% van deze gevallen gaat het om LE(1). Boogschutters of schutters kunnen ook pijn hebben aan de laterale epicondylus en de strekpees(2). Bovendien hebben tot 17% van de handarbeiders in industrieën die repetitieve handtaken vereisen, vaak LE(1).

Laterale epicondylitis treft meestal mensen ouder dan 30 jaar en mensen die activiteiten uitoefenen waarbij repetitieve bewegingen van de voorarm nodig zijn. De pijn kan verergeren door het vastgrijpen van kleine voorwerpen zoals bij racket sport bewegingen, maar ook door schilderen en hameren. In 1936 verklaarde Dr. James Cyriax dat de duur van de symptomen bij LE typisch zes maanden kon duren en mogelijk tot twee jaar. Dit is nog steeds waar in de moderne tijd; 50% van de patiënten presenteren zich nog steeds met LE gerelateerde symptomen 12 maanden na de presentatie in de klinische praktijk(1).

Anatomie en biomechanica

De primaire structuren betrokken bij LE zijn de extensor carpi radialis brevis (ECRB), en minder frequent, de extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Deze structuren ontspringen aan de laterale epicondylus van de distale humerus, en hechten aan via de extensor pees (zie figuur 1). De spierpeesverbinding van de ECRB bevindt zich in het midden van de onderarm (waar de pees samenvloeit met de ECRL) onder het extensor retinaculum, en insereert op het laterale dorsale oppervlak van het derde middenhandsbeentje.

De ECRB is in de eerste plaats een polsextensor, maar abduceert ook de hand in het polsgewricht. De ECRB wordt het meest belast wanneer zijn vezels samentrekken in onderarmpronatie in combinatie met polsflexie en ulnairdeviatie. Dit is de positie die wordt ingenomen tijdens een verkeerde backhandslag bij tennis, wat de populaire benaming ’tenniselleboog’ verklaart.

Figuur 1: Extensormechanisme van de laterale elleboog

Er moeten inspanningen worden geleverd om tennisspelers technieken aan te leren voor het correct uitvoeren van een backhand bij tennis. Vaak wordt opgemerkt dat een tennisspeler twee handen gebruikt om overbelasting van de polsextensoren te voorkomen. Als een tweede hand niet als steun wordt gebruikt en de arm recht is (zie figuur 2), kan de belasting op de strekpees bij het raken van de bal op het racket zeer hoog zijn. Een alternatief is om het schot waar mogelijk met een gebogen elleboog uit te voeren, om deze impactbelasting te verminderen.

Figuur 2: Verkeerde backhandtechniek bij tennis

Niet te ver uitreiken zorgt ook voor een stabiel platform door de benen en rompspieren. Vergelijk dit met een overreached positie, waarbij er weinig controle is over de romp en de benen, wat leidt tot een grotere belasting van de strekpees door een mogelijk geforceerde polsflexie, op het punt waar de bal contact maakt met het racket. Het is daarom van essentieel belang een grip van de juiste grootte voor de tennisspeler te kiezen. Dit kan worden bepaald aan de hand van de breedte van het vijfde cijfer; in een optimaal formaat tennisracketgreep moet deze passen tussen de langste vinger en de eminentie van de thenar (zie figuur 3).

Figuur 3: De juiste maat tennisracketgreep kiezen(3)

Onderzoek en beoordeling

Bij de beoordeling van een patiënt met laterale elleboogpijn moet de grijpkracht worden gemeten met een handdynamometer – tot aan de belasting waarbij pijn optreedt(1). Dit maakt herhaalde metingen mogelijk in vergelijking met de niet-betrokken arm. Actieve, passieve en verzette bewegingen van de elleboog, onderarm en pols moeten worden uitgevoerd – evenals neurodynamische testen van de radiale zenuw om spinale pathologie uit te sluiten(1). De speciale tests voor het testen van mediale en laterale ligament instabiliteit moeten ook worden opgenomen. Het is nuttig om een uitkomstmaat te verkrijgen; de door de patiënt beoordeelde “tennis evaluatieschaal” is een nuttig aandoeningsspecifiek instrument. De schaal loopt van 0 (geen pijn of invaliditeit) tot 100 (ergste pijn of invaliditeit), en houdt rekening met zowel pijn als functie(1).

Bij patiënten die zich presenteren met laterale elleboogpijn, is het mogelijk dat meerdere pathologieën naast elkaar bestaan. Onderzoekers van de Universiteit van Uppsala, Zweden onderzochten de incidentie van pijn in de cervicale en thoracale wervelkolom (C2 – T7) bij mensen met en zonder laterale elleboogpijn(4). Eenendertig patiënten met laterale elleboogpijn en 31 gezonde controle personen namen deel aan deze studie. De resultaten toonden aan dat 70% van de patiënten met laterale elleboogpijn pijn hadden bij palpatie in de cervicale of thoracale wervelkolom, dit in tegenstelling tot 16% in de controlegroep. De pijnreacties op de cervicale en thoracale provocatietesten waren significant hoger in de laterale elleboogpijngroep. De frequentie van pijn was ook significant hoger bij neurodynamische testen van de radiale zenuw in de laterale elleboog pijn groep.

Er is een overvloed aan speciale testen beschikbaar om te helpen bij een diagnose van LE. Deze omvatten de Cozen, Maudsley en Mills tests (zie tabel 1). Onderzoekers van de Sri Ramachandra Universiteit in India, bestudeerden de diagnostische nauwkeurigheid van deze drie tests in vergelijking met musculoskeletale ultrasonografie(2). Ultrasonografie is doeltreffend bij de diagnose van peesgerelateerde pijn omdat het de peesdikte (een gemeenschappelijk kenmerk bij LE), en het vochtgehalte bepaalt(2). Dertig patiënten tussen 30-45 jaar met een diagnose van LE werden gerekruteerd. Patiënten met cervicale radiculopathie, neurologische aandoeningen en fracturen in de nabijheid van de laterale elleboog werden uitgesloten van de studie. De ernst van de pijn werd gemeten tijdens elk van de drie tests en gecorreleerd met de bevindingen van de diagnostische echografie.

Deze studie beoordeelde de specificiteit en de sensitiviteit van de drie tests in tabel 1. De specificiteit bepaalt het percentage negatieven dat correct wordt geïdentificeerd (als bijvoorbeeld het testresultaat voor een zeer specifieke test positief is, kunt u er bijna zeker van zijn dat zij de aandoening daadwerkelijk hebben). De gevoeligheid bepaalt het percentage positieven dat correct wordt herkend (bijvoorbeeld als de test zeer gevoelig is en het testresultaat negatief is, kunt u er bijna zeker van zijn dat zij de aandoening niet hebben).

Maudsley’s test had een goede gevoeligheid (88%) maar een slechte specificiteit (0%). Cozens test had een goede gevoeligheid (84%) maar een slechte specificiteit (0%). Ter vergelijking: Mills test had een gemiddelde gevoeligheid van 53% maar een uitstekende specificiteit van 100%. Van de 30 patiënten testten 14 positief voor LE en 16 negatief voor LE op de Mills test. Van de 14 patiënten die met de Mills test positief op LE testten, hadden er 14 ook een positieve correlatie met de echografie. Van de 16 patiënten die negatief testten op Mills test, testten er vier ook positief op echografie voor LE.

Tabel 1: Drie primaire testen gebruikt bij het onderzoek van een patiënt met laterale elleboogpijn(2)

Cozen’s test: De patiënt moet in een zittende positie worden geplaatst met de elleboog ondersteund met de onderarm geproneerd. De therapeut legt zijn/haar duim over de laterale epicondylus om de arm te helpen stabiliseren. De patiënt wordt geïnstrueerd een vuist te maken met de pols in extensie waarbij de therapeut de pols passief in radiale deviatie beweegt terwijl de pronatie gehandhaafd blijft. De therapeut oefent weerstand uit op de pols in extensie; pijn aan de laterale zijde van het ellebooggewricht wijst op een positieve test voor LE.

Maudsley-test : De patiënt zit met de elleboog gebogen tot 90° en de onderarm geproneerd. De patiënt wordt dan gevraagd om de middelvinger te strekken tegen de therapeut in die weerstand biedt. Pijn aan de laterale zijde van het ellebooggewricht wijst op een positieve test voor LE.

Mills-test: De proefpersoon wordt staand neergezet met de schouder licht geabduceerd en de elleboog gebogen tot 90°. De onderarm wordt geproneerd en de pols gebogen, zodat de handpalm naar beneden wijst. De therapeut staat naast de aangedane zijde van de patiënt, waarbij één hand de bovenarm vasthoudt ter ondersteuning. De onderarm en pols worden in respectievelijk pronatie en flexie gehouden terwijl de elleboog langzaam wordt gestrekt (zoals afgebeeld). Pijn aan de laterale zijde van het ellebooggewricht wijst op een positieve test voor LE.

Oefentherapie

Er bestaan veel verschillende behandelingsmogelijkheden voor LE, en het is niet ongewoon dat een patiënt zich in de fysiotherapiekliniek meldt nadat hij reeds één of meer steroïdeninjecties heeft gehad. Voordat injectietherapie wordt overwogen, moeten de mogelijkheden van oefening en manuele therapie grondig worden onderzocht. Er bestaat niet één specifiek protocol voor de revalidatie van LE – daarom is een overvloed aan interventies mogelijk(5).

Een zes weken durende gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) werd uitgevoerd door onderzoekers in Zweden, die de effecten van excentrische weerstandsoefeningen voor de onderarm (gegeven door een emmer water – zie figuren 4 en 5) vergeleken met het gebruik van een weerstandsband voor de onderarm(6). Tweeënveertig deelnemers met de diagnose LE werden willekeurig in een van beide groepen ingedeeld. Excentrische oefeningen werden dagelijks uitgevoerd met een geschikt gewicht om een pijnvrij bereik te behouden voor twee sets van 8-12 herhalingen gedurende de eerste week en daarna oplopend tot twee cycli van dezelfde routine in week twee en vervolgens tot drie cycli van dezelfde routine in week drie enzovoort.

De resultaten gaven aan dat op het interventiepunt van drie weken er geen verschillen in grijpkracht of polsextensorkracht werden waargenomen tussen de excentrische of weerstandsbandgroep. Daarentegen was er wel een significant verschil bij de zes weken follow-up. De proefpersonen van de excentrische oefengroep ervoeren een significante afname van LE-symptomen, waarbij 56% aangaf pijnvrij te zijn op het interventiepunt van zes weken. Dit in vergelijking met de controlegroep, waar 79% van de proefpersonen nog steeds klaagde over symptomen van LE. Deze studie suggereert dat dagelijkse excentrische belastingsoefeningen de symptomen van LE kunnen verminderen.

Figuur 4: Excentrische oefening met een emmer met water (met regelbare weerstand)

A – Proefpersoon tilt emmer op met kracht van niet-aangedane arm om de concentrische fase op de betrokken arm te vermijden.

B – Beginpositie voor excentrische contractie van de aangedane strekspieren van de onderarm.

C- Eindpositie met de pols in flexie.

Figuur 5: Tyler Twist oefening voor excentrische belasting van de strekspieren van de onderarmpols

De Tyler twist is een functionele beweging die dagelijks wordt uitgevoerd, en is een progressie van de oefening die in figuur 4 is uitgevoerd. Hij wordt als volgt uitgevoerd:

• De cliënt houdt een twiststang verticaal met de aangedane arm.
• Hij/zij reikt naar de overkant en pakt de stang met de andere hand, palm naar buiten gericht.
• Houd de geblesseerde arm stil, de stang wordt met de bovenste hand met de klok mee gedraaid.
• De draai wordt gehandhaafd terwijl de armen worden gestrekt en de bar horizontaal wordt gedraaid.
• Hij/zij draait de bar langzaam los met ALLEEN de hand van de geblesseerde arm.

Orthosis

Het is gebruikelijk om mensen op de tennisbanen te zien met een orthese brace om de bovenonderarm. Maar hoe effectief zijn deze hulpmiddelen? In een studie onderzochten onderzoekers de bestaande literatuur door verschillende RCT’s te combineren(1). Zij vonden dat er minimale verschillen waren tussen braces. In vergelijking met geen behandeling of tapetechnieken stelden de auteurs een marginale verbetering van pijn en functie vast gedurende een interventieperiode van vier tot 12 weken bij gebruik van deze hulpmiddelen. Bovendien kan een brace even effectief zijn als injectietherapie bij het verlichten van de pijn over een kortetermijnperiode van twee tot zes weken(7).

Uitoefening versus injectietherapie

Injectietherapie is een tijdsefficiënte methode om snel resultaten te verkrijgen, maar er zijn risico’s verbonden aan deze vorm van behandeling, en het is belangrijk om de follow-up op lange termijn te bekijken. Onderzoekers van de Universiteit van Queensland bestudeerden de doeltreffendheid van corticosteroïde injectie, multimodale fysiotherapie of beide, bij patiënten met LE(8). Honderdvijfenzestig deelnemers met LE werden willekeurig verdeeld in ofwel een corticosteroïd injectie groep (43 proefpersonen), placebo injectie groep (41 proefpersonen), corticosteroïd injectie plus fysiotherapie groep (40 proefpersonen) of placebo injectie plus fysiotherapie groep (41 proefpersonen). De fysiotherapie bestond uit mobilisaties van het ellebooggewricht, evenals progressieve concentrische en excentrische oefeningen van de polsextensoren. Follow ups werden uitgevoerd na vier, acht en 26 weken.

De belangrijkste bevinding van deze studie was dat er bij de vier weken follow-up een significant effect werd waargenomen waarbij de patiënten die de placebo-injectie plus fysiotherapie kregen een groter volledig herstel behaalden (39%) in vergelijking met de patiënten die de steroïde-injectie en geen fysiotherapie kregen (10%). Er was geen gunstig effect van een steroïde injectie alleen – in feite was er een groter effect op de pijn van een fysiotherapeutische behandeling alleen met een placebo-injectie.

Manuele therapie

Manuele therapie in de vorm van frictiemassage en gewrichtsmobilisaties aan de laterale elleboog worden voorgesteld als nuttige behandelingsmiddelen. Clinici van de Universiteit van Queensland beschreven het gebruik van mobilisatie met beweging, waarbij een postero-anterior glide van het caput radialis werd uitgevoerd (zie figuur 6)(9). De mobilisatie werd uitgevoerd op hetzelfde moment als de pijnlijke actie van intermitterend vastgrijpen, wat nuttige feedback geeft. Deze techniek kan gedurende 30 seconden worden herhaald gedurende drie tot zes sets, afhankelijk van de tolerantie van de patiënt. Er is echter weinig onderzoek gedaan naar de effecten van alleen massage en daarom kan manuele therapie het best worden gebruikt in combinatie met excentrische oefeningen.

Figuur 6: Postero-anterior glide of the radial head

Samenvatting

Laterale epicondylitis is een veel voorkomende aandoening bij handarbeiders en bij atleten die aan racket- en werpsporten doen. Er zijn verschillende factoren die het ontstaan ervan predisponeren. De Mills test voor LE heeft een hogere specificiteit en sensitiviteitsscore voor het diagnosticeren van LE in vergelijking met andere maatregelen. Gebleken is dat excentrische oefeningen gedurende een periode van zes weken doeltreffend zijn om de symptomen van LE te verminderen. De fysiotherapeutische protocollen moeten intensief worden gebruikt met dagelijkse interventie-oefeningen vóór het gebruik van injectietherapie. De doeltreffendheid van injectietherapie op lange termijn lijkt niet zo groot te zijn als die van fysiotherapeutische interventies, die minder invasief zijn.