In contrast to single nuchal cords, which occur in 15.8-30% van de voldragen foetussen voorkomen en niet ondubbelzinnig in verband zijn gebracht met significante nadelige perinatale gevolgen, komen echte navelstrengknopen voor bij 0,04-3% van de bevallingen en zijn in verband gebracht met perinatale morbiditeit in 11% van de gevallen en een 4-10-voudige toename van het risico op doodgeboorte1-3. Wij rapporteren hier over drie gevallen met een echte navelstrengknoop in aanwezigheid van een nuchale navelstreng die ook aanwezig was.
Een 25-jarige primigravida werd bij een zwangerschapsduur van 36 weken opgenomen na de sonografische diagnose van een echte knoop van de navelstreng die zich binnen een coëxisterende nuchale streng bevond (Figuur 1a). Ze kreeg laat prematuren intramusculaire steroïden om mogelijke prematuriteit-geassocieerde neonatale respiratoire morbiditeit te verminderen. Achtenveertig uur na de opname, langdurige foetale bradycardie maakte een keizersnede noodzakelijk voor de bevalling van een 2520-g mannelijke neonaat. Apgar scores op 1 en 5 minuten waren beide 9, umbilical artery pH was 7.32 en base excess was -2.4 mEq/L. Een strakke ware knoop van de navelstreng binnen de nuchal cord werd bevestigd bij de bevalling. Zowel moeder als kind maakten het goed.
Een 41-jarige vrouw, para 4, werd bij 37 weken zwangerschap opgenomen na de sonografische diagnose van een echte knoop van de navelstreng (Figuur 1b) in aanwezigheid van een coëxistente nuchale streng. Bij 39 weken, langdurige foetale bradycardie van 50 bpm noodzaakte keizersnede bevalling van een 3180-g mannelijke neonaat. Apgar scores op 1 en 5 minuten waren beide 9, umbilical artery pH was 7.23 en base excess was -4 mEq/L. Een nuchal cord en umbilical cord knot werden bevestigd bij de bevalling. Zowel moeder als kind maakten het goed.
Een 24-jarige vrouw, para 1, werd bij een zwangerschapsduur van 35 + 4 weken opgenomen met een persisterende ware knoop van de navelstreng en een coexisterende nuchale navelstreng (figuur 1c), oorspronkelijk gediagnosticeerd bij 29 weken, en kreeg intramusculaire antenatale steroïden en intermitterende foetale tests. Bij 36 weken zwangerschap, 3 dagen na opname, trad spontane arbeid op en langdurige foetale bradycardie maakte een keizersnede noodzakelijk voor de bevalling van een 2760-g vrouwelijke neonaat. Apgar scores op 1 en 5 minuten waren respectievelijk 8 en 9, de pH van de navelstreng was 7,25 en het base-overschot was -1 mEq/L. Een nuchale navelstreng en twee afzonderlijke ware knopen van de navelstreng werden bevestigd bij de bevalling. Zowel moeder als kind maakten het goed.
Kleurendopplerbeeldvorming en driedimensionale echografie hebben prenatale diagnose van nuchal cords en ware knopen van de navelstreng mogelijk gemaakt2-5. Sonografie kan echter geen voorspelling doen over een mogelijke toekomstige verstrakking van echte knopen en kan daarom geen voorspelling doen over een mogelijk ongunstig perinataal resultaat in verband met deze aandoening, zoals doodgeboorte. Van belang is dat de systolische/diastolische snelheid (S/D) van de navelstrengslagader in onze drie gevallen allemaal binnen de normale grenzen voor de zwangerschapsduur vielen.
Gezien de relatief hoge incidentie van enkele nuchale stembanden bij het voldragen kind en de relatief zeldzame waarneming van een echte knoop van de navelstreng (vaak incidenteel waargenomen bij de bevalling), zijn er nog geen richtlijnen gegeven voor de behandeling van zwangerschappen gecompliceerd door de prenatale diagnose van nuchale of echte knopen van de navelstreng5. Onze drie gevallen, die elk een keizersnede vereisten wegens langdurige foetale bradycardie, suggereren een mogelijk cumulatief verhoogd risico op ongunstige perinatale resultaten in de aanwezigheid van naast elkaar bestaande ware knoop van de navelstreng en enkele (of meervoudige) nuchale navelstreng. Relatieve verhoogde verkorting van de navelstreng, als gevolg van de combinatie van deze gecombineerde processen, lijkt een plausibele etiologie die kan bijdragen aan een verhoogde waarschijnlijkheid van foetale compromis.
Recentelijk beschreven Gurau et al. het geval van een singleton zwangerschap gecompliceerd door een complexe ware knoop en drievoudige nuchale navelstreng. De pasgeborene werd met een keizersnede ter wereld gebracht na spontane arbeid bij een zwangerschapsduur van 37 weken, omdat men zich zorgen maakte over een mogelijk ‘navelstrengongeval in utero’5.
De drie hier beschreven gevallen ondersteunen het concept dat een echte knoop van de navelstreng in de aanwezigheid van een naast elkaar bestaande nuchalaire navelstreng geassocieerd kan zijn met een verhoogd risico op ongunstige perinatale resultaten in vergelijking met een van deze entiteiten alleen. Nauwlettend toezicht kan daarom gerechtvaardigd zijn in deze ongebruikelijke gevallen.