Abnormale pathologie bij cholecystectomiepatiënten met normale preoperatieve onderzoeken

Inleiding

Biliaire dyskinesie en symptomatische galstenen zijn indicaties voor cholecystectomie (1), maar er zijn ook patiënten met RUQ-pijn, een normale echografie en een normale of hoge GBEF. Patiënten mogen geen cholecystectomie worden aangeboden op basis van “normale” onderzoeken.

Er is weinig literatuur over patiënten met galwegklachten, een normale echografie en een normale of hoge ejectiefractie. Beginnend met een subset van gastric bypass patiënten met pijn in de bovenbuik en normale onderzoeken die symptomatisch verbeterden na cholecystectomie, ontdekten we dat zij abnormale histopathologie hadden, wat de vraag oproept wat “normaal” is. Vervolgens bekeken we alle patiënten met symptomen maar normale onderzoeken.

Methoden

Na goedkeuring van de Penn State College of Medicine Institutional Review Board, werden alle patiënten die cholecystectomie ondergingen in de Division of Minimally Invasive and Bariatric Surgery van het Hershey Medical Center tussen 1 juli 2007 en 31 december 2013 geëvalueerd aan de hand van dossieronderzoek. Patiënten met een abnormale preoperatieve echografie, inclusief de aanwezigheid van poliepen, galstenen, pericholecystisch vocht of verdikking van de galblaaswand, werden uitgesloten. Patiënten met een lage GBEF, gedefinieerd als minder dan 35%, werden ook uitgesloten. In totaal werden 33 patiënten met galwegsymptomen, normale echografieën en een naar verluidt “normale” GBEF (>35%) geïdentificeerd en bestudeerd.

Alle 33 patiënten ondergingen een robotische of laparoscopische cholecystectomie op basis van symptomen die konden worden toegeschreven aan het galwegkanaal, waaronder epigastrische pijn of buikpijn in het rechterbovenkwadrant met of zonder uitstraling naar de rug, en met of zonder intolerantie voor vette voeding. Bij geen van de patiënten traden intra- of postoperatieve complicaties op. Cholecystectomie werd uitgevoerd via verschillende benaderingen, waaronder 3-poorts, 4-poorts, enkele incisie en robotcholecystectomie, afhankelijk van de voorkeur van de opererend chirurg. Alle patiënten werden 4 tot 6 weken na de operatie bij de follow-up gezien en geëvalueerd op het verdwijnen van de symptomen.

Resultaten

De gemiddelde GBEF onder de geïncludeerde patiënten was 79,8%, met een bereik van 36-98%. Eén patiënt werd van deze berekening uitgesloten omdat de GBEF eenvoudigweg als “brisk” werd gerapporteerd zonder een numerieke waarde, maar verondersteld werd binnen het normale bereik te liggen. Pathologieverslagen van alle patiënten werden beoordeeld. Van de 33 patiënten hadden er 31 (93,9%) abnormale pathologische bevindingen, waarbij slechts twee specimens als een normale galblaas werden afgelezen. Dertig patiënten (90,9%) hadden histopathologische chronische cholecystitis. Bij tien patiënten (30,3%) werd cholesterolose, slib of galstenen gevonden ondanks een negatieve echografie. Eén patiënt (3,3%) had een poliep naast zowel stenen als chronische cholecystitis, ondanks een negatieve echografie. Patiënten met abnormale bevindingen op hun chirurgisch pathologisch rapport hadden een gemiddelde GBEF van 80%. Honderd procent van de patiënten werd postoperatief geëvalueerd en meldde een oplossing of aanzienlijke verbetering van hun preoperatieve symptomen.

Discussie

Er bestaan meerdere indicaties voor electieve cholecystectomie, waaronder biliaire hypokinesie met een GBEF <35%, evenals andere veel voorkomende pathologieën zoals cholelithiasis en cholecystitis. Er zijn zeer weinig gegevens beschikbaar over de bovengrens van normaal voor GBEF. Eén serie van adolescente patiënten evalueerde de klinische resultaten na cholecystectomie bij patiënten met een GBEF >80%, wat zij definieerden als “hyperkinesie”. Alle patiënten in deze studie die cholecystectomie ondergingen met een preoperatieve diagnose van biliaire hyperkinesie meldden oplossing van de symptomen op het moment van follow-up, en allen bleken chronische cholecystitis te hebben op pathologie (2). Onze serie levert soortgelijke resultaten op, waarbij alle patiënten een oplossing van de symptomen meldden en de grote meerderheid abnormale pathologie had.

Onze bevindingen wijzen op een mogelijke tekortkoming in de momenteel beschikbare diagnostische modaliteiten voor de evaluatie van galblaasaandoeningen, en misschien op een beperking van de huidige definities van normale galblaasfunctie. Er bestaat geen afzonderlijke waarde voor de bovengrens van normale GBEF. Onze en andere series hebben een sterke correlatie aangetoond tussen biliaire hyperkinesie en chronische pathologische veranderingen (2-5). In onze serie patiënten met biliaire symptomen maar normale preoperatieve onderzoeken, leidde cholecystectomie bij 100% van de patiënten tot verlichting van de symptomen. Bovendien had 93,9% van de patiënten onverwachte pathologische bevindingen in de galblaas ondanks het ontbreken van radiologisch bewijs van disfunctie of ziekte.

Helaas is de diagnose van biliaire dyskinesie controversieel en is er in de literatuur weinig consensus over het exacte protocol voor HIDA-scan en de interpretatie ervan. Cholecystokinine (CCK)-geïnduceerde provocatie van buikpijn en gastro-intestinale symptomen is een slechte indicator voor een functionele stoornis van de galblaas, en mag niet worden gebruikt om dergelijke aandoeningen te diagnosticeren (6). Er zijn maar weinig studies die de opgegeven normaalwaarden (variërend van 25-65%) hebben gevalideerd en de opgegeven normaalwaarden zijn meestal gebaseerd op kleine aantallen individuen.

Onze instelling heeft ook geen bovengrens voor de normaalwaarde voor GBEF; andere instellingen geven soms een bovengrens tussen 65 en 80%, waarbij een hogere waarde als “hyperkinesie” zou worden gelezen. Er is een klein aantal studies dat suggereert dat symptomatische patiënten met een hoger dan normale GBEF baat kunnen hebben bij cholecystectomie. Huckaby et al. rapporteerden over drie adolescenten met GBEFs tussen 72% en 81%, die allen verbetering van symptomen ondervonden na cholecystectomie (4). Holes-Lewis et al. rapporteerden een serie van 108 patiënten met een GBEF van meer dan 80%. Van de 108 oorspronkelijke patiënten onderging 44% cholecystectomie en van hen had 97% volledige oplossing van de symptomen (7). Cook et al. voerden een soortgelijke vragenlijststudie uit en ontdekten dat van 18 patiënten met een GBEF van meer dan 80%, 79% een volledige remissie van hun symptomen had en 21% een aanzienlijke verbetering (5).

Onze studie is beperkt in die zin dat het een retrospectieve beoordeling is. De evaluatie van de postoperatieve symptomatologie werd niet op een formele manier uitgevoerd, en werd verkregen door de klinische documentatie te bekijken op het moment van het eerste postoperatieve bezoek. Er werd geen follow-up op lange termijn uitgevoerd. In het algemeen wijzen de kortetermijngegevens van onze instelling op een mogelijke discrepantie tussen de gevoeligheid van echografie en HIDA-scan voor de diagnose van galblaasaandoeningen die bij pathologische evaluatie zijn vastgesteld, en gecorreleerd zijn aan klinische verbetering na electieve cholecystectomie. Een doordachte interpretatie van een verhoogde of “normale” GBEF bij een patiënt met klinisch klassieke klachten die wijzen op galblaaspathologie, kan leiden tot een oordeelkundig gebruik van cholecystectomie om het lijden van deze patiënten te verlichten.

Conclusies

Gebaseerd op onze serie patiënten, denken wij dat klassieke radiologische onderzoeken de neiging kunnen hebben om galblaaspathologie te onder-diagnosticeren. Bij de meerderheid van de symptomatische patiënten werd ondanks normaal preoperatief onderzoek pathologie gevonden en verdwenen de symptomen na verwijdering van de galblaas. Zelfs bij patiënten bij wie geen pathologie werd gevonden, verdwenen de symptomen na cholecystectomie na een klinische diagnose van galwegkoliek. Wij stellen voor de gebruikelijke indicaties voor y uit te breiden tot patiënten met klachten die toe te schrijven zijn aan de galblaas ondanks een normale echografie of een normale of verhoogde GBEF.

Acknowledgments

None.

Footnote

Conflicts of Interest: De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

Ethische verklaring: De auteurs zijn verantwoordelijk voor alle aspecten van het werk om ervoor te zorgen dat vragen met betrekking tot de nauwkeurigheid of integriteit van een deel van het werk op de juiste wijze worden onderzocht en opgelost. Het onderzoek verkreeg goedkeuring van de Penn State College of Medicine Institutional Review Board (nr. PRAMS044820EM).

1. Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, et al. Cholecystectomie bij verdenking op galblaasdyskinesie. Cochrane Database Syst Rev 2009.CD007086.
2. Lindholm EB, Alberty JB, Hansbourgh F, et al. Hyperkinetische galblaas: een indicatie voor cholecystectomie? Am Surg 2013;79:882-4.
3. Schwesinger WH, Diehl AK. Veranderende indicaties voor laparoscopische cholecystectomie. Stenen zonder symptomen en symptomen zonder stenen. Surg Clin North Am 1996;76:493-504.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R. Biliary hyperkinesia: a potentially surgically correctable disorder in adolescents. J Pediatr Surg Case Rep 2013;1:314-6.
5. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Biliary hyperkinesia: a new indication for cholecystectomy. 40e jaarlijkse bijeenkomst van de Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) 1999, Orlando, FL. Abstract #2073, 16-19 mei 1999.
6. Hansel SL, DiBaise JK. Functionele galblaasaandoening: galblaas dyskinesie. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:369-79.
7. Holes-Lewis K, Hakim S, Rehman F, et al. CCK-induced gall bladder hyperkinesia: an indication for cholecystectomy and brain-GI connectivity research. J Nucl Med 2009;50:1312.