Abstract
米国では毎年約200万の心臓カテーテル検査が行われており、高齢化に伴ってこの数は増え続けている。 この手技による有害事象は低率で、脳卒中、不整脈、心筋梗塞などがある。 しかし、手術の件数が多いため、有害事象の発生件数は増加しています。 心臓カテーテル検査後の脳卒中は、0.27～0.5％の発生率で、死亡率と罹患率の高い最も衰弱した合併症の一つである。 心臓カテーテル検査後に脳卒中が発生することは比較的まれであるため，静脈内または静脈外の血栓溶解療法に関する治療プロトコールは十分に開発されていない． 本稿では，心臓カテーテル治療後に脳梗塞を発症し，心臓カテーテル治療前にヘパリン投与を受けていたにもかかわらず，静脈内血栓溶解療法を施行した39歳男性の症例を紹介する。 背景
心臓カテーテル検査の実施件数は毎年増加しており、そのため、検査に伴う有害事象を知ることは重要であり、さらに重要なことは、これらの事象にどのように対処するかということである。 脳卒中は潜在的な合併症であり、最近のカテーテル治療により管理が複雑になる可能性がある。 SCCが0.30%の患者に発生した20,679人の研究では、最も一般的な神経学的症状は運動障害または言語障害で、無反応または精神状態の変化の組み合わせは脳卒中を経験した全患者の45%に発生した … 続きを読む また、Hamonらによると、PCI後に脳卒中を発症した患者は、糖尿病、高血圧、脳卒中の既往、腎不全などの基礎疾患を有している可能性が高いとのことです。 2004年にDukkipatiらによって行われた研究では、CVA患者の25％が死亡し、CVAでない患者の1.5％に比べ有意であった()。 同調査では、出血性脳卒中患者の69％、虚血性脳卒中患者の21％が院内で死亡している。 心臓カテーテル検査後に神経障害を早期に発見することで、血栓溶解療法による介入の機会を得ることができる。 しかし、ヘパリンの使用やaPTTの延長はtPAの禁忌であるため、tPAの投与時間内に頻繁にモニタリングを行う必要がある。 症例報告
本例は39歳男性で、過去に冠動脈疾患の病歴があり、2009年に冠動脈バイパス移植、2008年に左前下行動脈と右冠動脈への経皮的冠動脈治療とステント留置を行った症例です。 また、高コレステロール血症、甲状腺機能低下症がある。 胸骨下部の痛みとめまい、息切れを訴えて救急外来を受診した。 週に1〜2回の頻度で発症していた。 2013年に行われた最後のストレステストは軽微であった。 1ヶ月前に心臓専門医に診てもらったところ、ニトログリセリンをもっと頻繁に使用するよう勧められた。 胸痛は当初は改善したが、この1週間は痛みが増し、左肩に放散していた。 患者は吐き気、嘔吐、発汗、意識喪失を否定した。 胸痛は体位や薬物によって悪化したり軽減したりすることはなかった。 バイタルサインは正常範囲内であった。 身体検査は心臓、神経学的検査も含めて正常であった。 心臓カテーテル検査が行われたが、血管の狭窄や疾患はみられなかった。 駆出率は65%で、以前のグラフトとステントはパテントであった。 心臓病チームは患者の退院を許可した。 退院予定であったが、突然左半身脱力と顔面下垂が出現した。 NIH stroke scaleは9であった。 迅速対応チームを呼び、非造影CTスキャンを受けたが、頭蓋内に急性または重大な異常は見られず、出血もなかった。 患者はICUに移され、神経学チームに相談された。 神経科は、この患者はtPAの使用可能期間内であるとして、tPAの使用を勧めた。 ガイドラインと禁忌を検討したところ、最近心臓カテーテル治療のために未分画ヘパリンを使用したため、患者のaPTTが正常上限値より高いことが判明した。 このとき、患者はまだtPAの治療域内であったため、主要チームは1時間後にaPTTを再確認することを決定した。 再度のaPTTは正常範囲内と報告され、患者は血栓溶解療法の適応となった。 患者はこの治療によく耐え、ヘモグロビンは入院中も安定していた。 治療24時間後のMRIでは，右頭頂葉前部，右中心回付近の急性虚血性変化が認められた． 退院時，左半身脱力と顔面下垂は著明に改善した． 退院時のNIH stroke scaleは1であった． 患者は神経内科の推奨に従い、アスピリンとスタチンを服用して安定した状態で退院し、外来で経過観察を行った。 議論
米国心臓協会/米国脳卒中協会のガイドラインによると、過去48時間以内に未分画ヘパリンを投与されて活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）が上昇している患者に対してTPA静脈投与の実施は比較的禁忌とされています。 未分画ヘパリンの見かけの生物学的半減期は約60～90分で、飽和用量依存の受容体による分解と、より遅い非飽和の腎臓ベースのクリアランス機構を経てクリアランスされます。 治療レベル以上の高用量では、腎クリアランスへの依存度が高くなるため、出血性合併症を含む有害事象のリスクが高くなります。 急性期虚血性脳卒中の治療においてTPA静注療法の使用は、発症が不明であったり、ウインドウ期間外に発症したりするため、しばしば制限されるが、心臓カテーテル治療後の脳卒中は、ほとんどの患者が治療前に入院しているため、比較的コントロールされたユニークな環境となる。 Khatriら（2008）による心臓カテーテル治療後の急性虚血性脳卒中66例の多施設共同レビューでは、66例中12例が再灌流療法を受け、血栓溶解療法の単独投与は5例だけであった。 その結果、心臓カテーテル治療後の脳卒中で血栓溶解療法を受けた患者では、ベースラインから24時間後までのNIHSSスコアの改善度の中央値が6であったのに対し、非血栓溶解療法群では0であった()。 ベースラインから7日後までの変化の中央値は、血栓溶解療法を受けた群では6.5、介入しなかった群では1.5であり（）、この特定の臨床環境における早期血栓溶解療法の有益性についてさらなるエビデンスを提供した。 血栓溶解療法を行った場合、脳内出血（ICH）を含む出血性合併症のリスクが潜在的に壊滅的な合併症として残るが、Khatriらによるこの系統的レビューでは、血栓溶解療法群でのICHの報告例はなかった …。 このレビューでは多施設共同アプローチが採用されているが、SCC後の血栓溶解療法の有効性と安全性を評価する今後の研究では、大きなサンプルサイズを取り入れることが有益であろう。 結論
以上、本症例は心臓カテーテル検査を受け、その後虚血性脳卒中を発症した患者であった。 この症例はtPAによる治療が奏功したが，最近未分画ヘパリンを使用したため，aPTTをより厳密にモニタリングする必要があった。 この症例では，血栓溶解療法後に臨床的な改善がみられたが，重要なことは，aPTTを繰り返しモニタリングすることであった． この患者は当初、血栓溶解療法の適応とはならなかったが、議論されているように未分画ヘパリンの半減期が短いことを考慮し、この相対的禁忌は血栓溶解療法のためのウィンドウ期間を通して再評価されるべきであろう。
現在、心臓カテーテル検査後の脳卒中における血栓溶解療法の使用は、症例と施設に基づくものと思われ、この治療法の安全性と有効性をよりよく理解し、この特定の介入に関する治療プロトコルを作成できるように、さらなる研究が必要である。
略語
| aPTT: | Activated partial thromboplastin time | |
| CV ICU.の略。 | Cardiovascular intensive care unit | |
| IA: | Intra-arterial | |
| ICH: | Intracranial hemorrhage | |
| IV.IV:Intra-arterial hemorrhage | CV:Intra-arterial hemorrhage | Intravenous |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale | |
| PCI.I: | Intravenous NIHSS: | |
| Percutaneous Coronary Intervention | ||
| SCC: | Stroke after cardiac catheterization | |
| tPA:Tissue plasminogen activator. |
Competing Interests
著者間の利益相反は存在しません。