Valutazione del dolore: Review of Current Tools

I professionisti della salute che trattano il dolore richiedono misure oggettive che incorporino sia gli aspetti emotivi che sensoriali dell’esperienza del dolore di un paziente. Questo è tutt’altro che un compito facile.

Il dolore è intrinsecamente soggettivo e potrebbe essere considerato una risposta emotiva a un’esperienza personale. Infatti, la sofferenza emotiva è un aspetto importante e forse sottovalutato del dolore persistente.1 Allo stesso tempo, il dolore è onnipresente e familiare a tutti e rimane una delle ragioni più comuni per cui gli americani accedono al sistema sanitario.2

Il dolore acuto tende ad essere più semplice da quantificare rispetto al dolore cronico. Il monitoraggio del tempo di reazione a vari livelli di stimolazione nociva in ambito sperimentale può fornire una misura oggettiva sia per gli esseri umani che per gli animali. Nel dolore cronico, tuttavia, spesso non c’è uno stimolo nocivo apparente. È tipicamente misurato o sulla base dell’auto-rapporto del paziente o sull’osservazione dei comportamenti del paziente, il che può portare a risultati inaffidabili.3

Metriche del dolore attuale

Le valutazioni regolari del dolore sono una parte importante della terapia del dolore cronico. Lo strumento ideale di valutazione del dolore dovrebbe produrre un punteggio numerico o un’altra metrica oggettiva, essere facile da somministrare, essere facilmente comprensibile per i pazienti, e produrre risultati riproducibili con una buona specificità e sensibilità. Esiste una serie di scale del dolore clinicamente testate e validate (clicca qui per un elenco completo).4-28

Tra le scale del dolore più utilizzate negli Stati Uniti c’è la scala analogica visiva (VAS).29 Quando si usa la VAS, al paziente viene mostrata una linea di 100 mm e gli viene chiesto di indicare l’area della linea che descrive il suo dolore, con l’estremità sinistra della scala che significa “nessun dolore” e l’estremità destra “il dolore peggiore che si possa immaginare”. La scala del dolore pediatrico più conosciuta è la scala Wong-Baker FACES, in cui al bambino vengono mostrate 6 facce – da una faccia sorridente e felice a una faccia che piange vigorosamente – e gli viene chiesto quale faccia rappresenta meglio il suo attuale livello di dolore.20

Il dolore si manifesta in numerosi modi (limitazioni funzionali, sintomi emotivi, sensazioni fisiche e cambiamenti comportamentali), e il medico dovrebbe fare attenzione a scegliere lo strumento di valutazione del dolore che corrisponde più strettamente ai sintomi e alle condizioni del paziente. Questo di per sé può causare confusione in quanto le scale del dolore non sono intercambiabili – un punteggio di 10 su una scala può non essere equivalente allo stesso punteggio su un’altra. Inoltre, le scale del dolore non misurano solo l’intensità del dolore, ma tengono conto di aspetti che cambiano nel tempo, comprese le limitazioni funzionali, le considerazioni emotive e il comportamento.

Per stabilire queste misure, le scale del dolore si basano sull’auto-rapporto del paziente, su un operatore sanitario o, in alcuni casi, su un genitore, un membro della famiglia o un caregiver. L’auto-rapporto può essere o meno coerente nel tempo, ma è stato convalidato in molti studi di valutazione del dolore.

Il linguaggio del dolore è fondamentale per una valutazione affidabile. Descrizioni più lunghe e complete del dolore possono essere più facili da comprendere e categorizzare per il paziente rispetto ai descrittori del dolore, come “dolore moderato” o “dolore che sta peggiorando”

Può anche essere clinicamente significativo valutare il dolore non in termini di intensità del dolore ma piuttosto in termini di quanto e in che modo il dolore interferisce con la funzione. Per esempio, un paziente con dolore cronico può trovare più importante essere in grado di stare comodamente seduto durante un film piuttosto che perdere 1 punto su una scala di valutazione numerica. Le scale del dolore possono inoltre trascurare le componenti emotive del dolore e i sintomi del disagio mentale, come la depressione, l’ansia e lo stress.

Nonostante i lodevoli sforzi per sviluppare metriche che misurino accuratamente e coerentemente i livelli di dolore nel tempo, nessuno dei molti strumenti disponibili raggiunge perfettamente questo compito. Per questo motivo, l’Indiana Polyclinic Combined Pain Scale (IPCPS) è stata sviluppata 15 anni fa per offrire l’ampiezza richiesta da alcuni pazienti con dolore cronico, la semplicità richiesta da una pratica clinica frenetica, e la versatilità per accogliere una vasta gamma di pazienti.

Nuove scale di valutazione

L’IPCPS consiste in una scala di dolore combinata, una scala di funzione combinata, una scala di depressione combinata e una scala di ansia combinata (vedi Tabelle 1-4). I nuovi strumenti di valutazione, che sono stati sviluppati dagli autori, tentano di tenere conto dell’intero spettro dell’esperienza del dolore e possono fornire un modo più accurato di valutare e documentare il dolore cronico.

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Come IPCPS misura l’intensità del dolore

IPCPS valuta l’intensità del dolore sulla familiare scala a 11 punti, dove 0 significa “nessun dolore” e 10 “il peggior dolore possibile immaginabile”.” Tuttavia, più importanti dei numeri sulla scala sono le definizioni chiare dei vari stati di dolore. Con queste descrizioni aggiunte, insieme agli esempi, i pazienti con dolore possono essere meglio in grado di contestualizzare e valutare le loro esperienze di intensità del dolore.

Il rapporto iniziale è completato dal paziente senza l’assistenza del team sanitario. Durante l’appuntamento, il medico esamina il modulo compilato con il paziente (ed eventuali accompagnatori). Tutti sono liberi di fare domande. Con qualche discussione e chiarimento, il paziente può ottenere una migliore comprensione del punteggio di intensità del dolore e può rivedere il suo rapporto originale per eliminare errori inutili o punteggi inappropriatamente alti o bassi riportati.

Perché l’intensità del dolore può fluttuare nei pazienti con dolore cronico, è importante per i medici valutare il dolore con l’IPCPS frequentemente e costantemente.

Come l’IPCPS incorpora la compromissione funzionale

Il dolore cronico interferisce con la funzione e può, a sua volta, influenzare il benessere del paziente, l’indipendenza e la capacità di svolgere le normali attività della vita quotidiana. Una misura standard della funzione è stata la Functional Independence Measure (FIM), un questionario di 18 domande che descrive 13 funzioni motorie (tra cui mangiare, lavarsi e pulirsi) e 5 funzioni cognitive (tra cui espressione, interazione sociale e memoria), che i pazienti valutano individualmente su una scala da 0 a 7.30 Più alto è il punteggio, più indipendente è il paziente nello svolgere quel compito. La scala FIM richiede che il clinico sia addestrato al suo uso e che osservi il paziente mentre esegue compiti specifici.

L’IPCPS usa una scala FIM modificata, che permette di lavorare bene per una vasta gamma di condizioni e di rimanere coerente con la parte dell’intensità del dolore dell’IPCPS. La scala FIM è stata modificata dall’originale scala da 0 a 7 in una scala a 11 punti, dove 0 significa “perfetta funzionalità” e 10 “completa disabilità”. I pazienti sono anche autorizzati ad auto-dichiarare le loro valutazioni piuttosto che avere un operatore sanitario che valuti le loro prestazioni. Come per la scala di intensità del dolore, ogni numero è descritto con parole in modo che il paziente possa contestualizzare le sue limitazioni funzionali.

Come l’IPCPS incorpora la depressione e l’ansia

La vergogna, il senso di colpa, l’umiliazione, l’imbarazzo e la sconfitta mentale sono classificati come “emozioni autocoscienti” e sono significativamente più comuni tra i pazienti con dolore cronico rispetto ai pazienti di controllo.31 Tali emozioni autocoscienti esacerbano i livelli di intensità del dolore, e la sconfitta mentale è significativamente correlata alla disabilità.31 La catastrofizzazione può anche peggiorare le condizioni di dolore cronico.32

Inoltre, i pazienti con dolore cronico a cui viene chiesto di quantificare le loro esperienze interne possono sovrastimare i loro sintomi depressivi.33 Oltre agli elementi relativi a depressione e ansia nelle scale di valutazione del dolore, esistono strumenti di valutazione validati che possono essere utilizzati per misurare specificamente questi sintomi. Tuttavia, questi sistemi di valutazione sono a volte complessi o richiedono un clinico appositamente addestrato per condurre il test.34

Riportare i punteggi di depressione e ansia in un formato VAS permette al paziente di essere valutato frequentemente per un periodo di tempo, il che consente una serie di punteggi che possono fornire una visione della progressione della sintomatologia, del dolore e dei risultati del trattamento.35 Poiché i punteggi VAS sono numerici, evitano le barriere linguistiche, culturali o di alfabetizzazione che possono sorgere quando i clinici cercano di far descrivere ai pazienti il loro stato mentale.36 Nel complesso, i test VAS sono semplici, facili da somministrare, veloci, poco costosi e pratici per le cliniche impegnate nel mondo reale con popolazioni di pazienti diverse.37

Il team del Policlinico dell’Indiana ha cercato di stabilire la metrica per la componente emotiva della scala di valutazione in modo che potesse classificare accuratamente la depressione e l’ansia in modo da permettere al paziente di auto descrivere correttamente e oggettivamente il proprio stato emotivo. Anche se l’ansia e la depressione sono entrambe condizioni di salute mentale che possono avere un impatto sul dolore, richiedono scale separate perché sono stati fondamentalmente diversi.

È importante riconoscere che la diagnosi di disturbo depressivo maggiore (MDD) non richiede che il paziente si senta depresso. L’anedonia insieme ad altri sintomi come la fatica e la diminuzione della concentrazione sono sufficienti per una diagnosi di MDD. Per questo motivo, la “gioia di vivere” è stata aggiunta al questionario per aiutare ad identificare meglio i pazienti che sperimentano un certo grado di anedonia.

L’uso dell’IPCPS nella pratica

L’IPCPS consiste in 4 strumenti di test dal design simile, ognuno dei quali offre sia descrizioni verbali che valutazioni numeriche per i pazienti. Sulla base dell’esperienza al Policlinico dell’Indiana negli ultimi 15 anni, è più utile somministrare tutti e 4 i test ai pazienti con dolore complesso e cronico, anche quelli che non sembrano particolarmente depressi o che non mostrano gradi notevoli di compromissione funzionale. Mentre questi strumenti di test possono sembrare verbosi a prima vista, diventano familiari al paziente dopo i primi utilizzi. I pazienti possono quindi valutare questi quattro aspetti della loro vita (intensità del dolore, funzione, depressione e ansia) in pochi minuti. Le descrizioni testuali delle varie valutazioni possono anche servire come trampolino di lancio per discussioni più approfondite sulle esperienze del paziente.

Sono necessari ulteriori studi per convalidare l’IPCPS e confrontarlo con scale di dolore più consolidate (Tutte le scale sono disponibili per il download)

Addiction Monitoring Tool for Chronic Pain

I rischi e i benefici della terapia a lungo termine con oppioidi per la gestione del dolore cronico possono evolvere nel tempo. La storia personale o familiare di dipendenza è un rischio comune e continuo associato al potenziale abuso e alla dipendenza, mentre le questioni psicosociali e le condizioni di salute medica e mentale in comorbilità possono essere fattori dinamici.38

Lo strumento di screening del rischio di dipendenza (STAR) è stato sviluppato per valutare i potenziali comportamenti aberranti nei pazienti che iniziano una terapia oppioide a lungo termine.39 Lo STAR è destinato ad essere usato prima dell’inizio del trattamento a lungo termine con oppioidi e tiene conto di vari fattori psicosociali e di altri rischi legati alle sostanze.39 Alcune delle domande della versione originale dello STAR limitano la valutazione continua dei fattori psicosociali. Mancano anche altre importanti domande relative a comportamenti aberranti più gravi.40

Quindi, con il permesso degli sviluppatori dello STAR, il Policlinico dell’Indiana, a Indianapolis, ha creato una versione modificata per tenere conto dei potenziali cambiamenti che possono verificarsi nel corso della terapia a lungo termine con oppioidi, nonché dei comportamenti illegali. La revisione di STAR-IPC contiene un totale di 15 domande, è facile da valutare e richiede meno di 5 minuti per essere completata (Tabella 5). Quando viene utilizzato in combinazione con altre strategie di gestione del rischio, può aiutare a evidenziare i rischi potenziali, raccomandare cambiamenti nel livello delle pratiche di monitoraggio, o giustificare i rinvii per il trattamento della dipendenza o la cessazione degli oppioidi del tutto.

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Ci sono diverse limitazioni alla versione STAR-IPC. Non è intesa come una macchina della verità e non dovrebbe essere usata senza ulteriori strategie di monitoraggio, come lo screening dei farmaci, la comunicazione con altri fornitori e i parenti del paziente, l’ispezione delle cartelle cliniche e i PDMP. La versione rivista non è stata convalidata e richiede ulteriori studi. Può essere ulteriormente migliorata aggiungendo una domanda sull’uso delle benzodiazepine.

Riconoscimenti: L’autore desidera ringraziare Jo Ann LeQuang e Scott de Long di LeQ Medical in Angleton, Texas, che hanno aiutato nell’editing e nella revisione di questo manoscritto. L’autore è anche grato a Teresa Hall, OT, per i suoi contributi cruciali nello sviluppo delle scale presentate in questo articolo. Adam Goff, BA, ha analizzato le scale di depressione e ansia disponibili con la bibliografia corrispondente. Le critiche di Bruce Durell, MD, e Linda Prokai, PA-C, hanno aiutato a dare forma alle scale. Ringrazia anche Paul Adams per la sua assistenza editoriale e John Wiedelman per aver reso le scale presentabili.

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